心肌缺血是指冠状动脉供血不能满足心肌耗氧量的需要，心肌急剧的、暂时的缺血缺氧所引起的
临床综合征，主要表现为突然发作或时发时止的心前区疼痛、胸闷等症状，临床主要见于
冠心病心绞痛患者。近年来心肌缺血的发病有增多的趋势，对心肌缺血的研究已成为国内外医药界所面临的重大课题，而中医药在防治心肌缺血方面具有独特的优势。
中医学古代文献中虽然没有关于“心肌缺血”、“冠心病心绞痛”等病名，但对本病症状的描述、病因病机论述却早有记载。据其临床特征，归属于“胸痹”、“心．痛”、“真心痛”、“厥心痛”等范畴。“胸痹”之名最早见于《黄帝内经》，“心痛”病名最早见于马王堆汉墓出土的《五十二病方》，此后《黄帝内经》中又有进一步的论述，如《素问。标本病传论》有“心病先心痛”之说，《灵枢．五邪》篇也指出“邪在心，则病心痛”。张仲景在《金匮要略。胸痹心痛短气病脉证治》中首次明确将胸痹作为独立疾病提出，对其辨证论治作了系统阐述，并将胸痹和心痛合为一类疾病加以探讨，提出心痛是胸痹的一种表现。《灵枢．厥论》谓“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”。这种真心痛当为胸痹的重症，其中的“手足青至节”即为寒的征象。中医学理论认为，血得温而行，逢寒则凝，故寒凝血脉是血瘀证形成的主要病因之一。
1 病机探讨
1．1 寒性凝滞、收引 这是中医学对寒邪(包括外感寒邪和内生寒邪)的两个主要致病特点的高度概括。凝滞即凝结、阻滞不通，是指气血、营卫、津液等具有流动、升降出入运动特征的物质，其流动性减弱，流行缓慢，甚至停滞、凝结，产生气滞、瘀血、痰饮、水湿等病理产物。收引即收缩牵引、挛急，是指皮肤、腠理、肌肉、筋、脉等组织产生的收缩、紧张、挛急，产生恶寒、拘急、疼痛等表现。一方面，寒邪侵入机体后，会引起经脉收缩痉挛，心脉绌急而痛。如《素问．举痛论》说：“经脉流行不止，环周不休。寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”又说：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛。”另一方面，寒邪可导致血流缓慢、血液凝滞而形成瘀血。《素问．至真要大论》说：“寒淫所胜，血变脉中……民病厥心痛。”《灵枢．痈疽》亦云：“寒气客于经脉之中则血泣，血泣则脉不通”。历代医家对此认识基本一致，如隋代巢元方在《诸病源候论》中也指出：“寒则血结，温则血消。”清代王清任在《医林改错》中则进一步形象描述：“血受寒，则凝结成块。”寒性凝滞收引，不论外寒或内寒，均能导致气血运行不畅，形成血瘀阻滞心脉。结合《内经》“心痹者，脉不通”之说，可以认为，“寒”是导致心血瘀阻而心肌缺血的重要原因。
1．2 寒为阴邪，易伤阳气 心居胸中属火，主机体阳气。故寒邪内侵，最易损伤胸中心阳。早在《素问．至真要大论》中已有论述：“寒气大来，水之胜也，火热受邪，心病生焉。”《金匮要略．胸痹心痛短气病脉证治》开篇第一条即云：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”。“阳微阴弦”是指上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，阴邪侵犯阳位，故“阳微阴弦”为胸痹的基本病机，论述比《内经》更加明确。隋代巢元方在《诸病源候论．心痛病诸候》中对其病机进行了深入分析：“心，阳气也；冷，阴气也。冷乘于心，阴阳相乘，冷热相击，故令痛也。”心主血脉，寒盛而心阳受损，必然导致心血瘀阻，正如《素问．调经论》所说：“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留而血凝泣，凝则脉不通。”均提示心肌缺血是因感受寒邪伤及胸阳所致。
1．3 人体脏腑气血与自然界息息相关 临床上各类心脏病，特别是冠心病、肺心病，冬季发病率高，且多因寒而复发加重。冠心病心绞痛患者常易于气候突变，特别是每遇寒冷，则易发心痛。这是因为寒邪易伤人于自然界寒气较盛，而人体阳气又较弱时。一年之中，以冬季易于出现寒邪为患；一日之中，以夜晚和凌晨易于出现寒邪为患。因此，冠心病心绞痛、急性心肌梗死多易发于上述时间。《素问．八神明论》说：“天寒日阴，则人血凝泣而卫气沉。”《诸病源候论．心痛病诸候》中指出“心痛者，风冷邪气乘于心也，其痛发有死者，有不死者，有久成疹者。心为诸脏之主而藏神，其正经不可伤，伤之而痛，为真心痛，朝发夕死，夕发朝死。心有支别之络脉，其为风冷所乘，不伤于正经者，亦令心痛，则乍间乍甚，故成疹不死”，明确提出本病的病因是“风冷邪气”侵及于心，如侵犯的是心之别络，则心痛之发“乍间乍甚”，病情较轻；如侵犯的是心之正经，则“朝发夕死，夕发朝死”，病情危重。《诸病源候论．久心痛候》进一步指出：“其久心痛者，是心之支别络脉，为风邪冷热所乘痛也，故成疹不死，发作有时，经久不瘥也。”《千金要方》也认为：“寒气卒然客于五脏六腑，则卒发心痛胸痹。”
另外，寒凝血瘀既有单纯的标实证，也有虚实夹杂证。后者病机趋于复杂化，多见于寒邪伤阳、因实致虚，或机体先有虚损，因正虚感寒而发心痛的本虚标实证。如《诸病源候论》说：“寒气客于五脏六腑，因虚而发，上冲胸间即胸痹。”《圣济总录》也有论述：“卒心痛者，本于脏腑虚弱，寒气卒然客之。”冠心病心肌缺血多为本虚标实之证，临床常见患者先有心气不足或心阳不振，再感寒邪而病情加重。无论何种情况，“寒”始终是病机的关键，正如《素问．痹论》在论述疼痛时说：“痛者，寒气多也，有寒故痛也。”可见，疼痛多与寒有关，寒凝血瘀证是临床常见的胸痹心痛证型。
总之，分析历代经典文献论述，并验之于冠心病冬季多发的临床实际，我们认为冠脉痉挛、血液处于高凝状态是导致心肌缺血的重要病理机制，寒凝血瘀是心肌缺血的主导病机之一。
2 辨证要点
2．1 对寒凝血瘀证的辨析 我们认为，这里的“寒”是广义的，既包括寒邪犯心的外寒(属于致病的原因)，又包括机体阳气亏虚、心阳不振所生的内寒。二者或单独为患，或相互影响、相兼为患。无论外感寒邪或内生寒邪，均引起心脉绌急、血瘀不通而胸痹、心痛或真心痛，只要机体表现出“寒”的证候特征，就可辨证为寒凝血瘀之证。需要注意鉴别的是，一方面，感受寒邪可引起寒证，但也可从阳化热，产生热证。另一方面，其他证型的冠心病心绞痛急性发作时也多有冷汗、手足逆冷等一过性“寒”的症状表现，并非感受外部寒邪，而是由于气郁、血瘀等引起心脉瘀阻，阳气内郁，使阳气不能外达所致，急性期过后“寒”的症状表现就会消失，不属寒凝血瘀之证。
2．2 寒凝血瘀证心肌缺血的辨证要点 可有感受外寒、过食生冷的病史，或素体阳虚，偏寒体质。症见胸痛，胸闷，心悸，乏力，面色淡暗或苍白，手足厥冷，或出冷汗，畏寒喜热，疼痛虽如锥如刺，但得温则减，逢寒则加甚，小便清长，大便稀溏，舌质淡暗、紫暗或见瘀斑，苔白润或滑，脉弦、紧、细、沉迟或涩。
3 治疗法则
《素问．调经论》云：“气血者，喜温而恶寒，寒则泣而不行，温则消而去之。”寒凝血瘀证心肌缺血的治疗，应针对其病机，以温通活血为法则，对于寒瘀阻滞心脉，《内经》提出了“寒者热之”和“伤其心者，调其营卫”的治疗思想。《难经。二十二难》又指出“气主煦之”，即是说各脏腑经络要在气的温煦作用下进行正常的生理活动，血和津液等液态物质也要靠气的温煦作用进行正常的循环运行，即“血得温而行，得寒则凝”。《金匮要略》则强调以温通散寒、宣痹宽胸为治疗大法，至今仍为临床所遵循。因此，温通活血是治疗寒凝血瘀证心肌缺血的总原则。
4 中医药治疗
《素问。举痛论》已针对寒凝血瘀心肌缺血的病机，提出了以外治法使机体“热气至”而治疗寒证心痛的方法：“寒气客于背俞之脉，则脉泣，脉泣则血虚，血虚则痛，其俞注于心，故相引而痛，按之则热气至，热气至则痛止矣”。关于药物治疗，早在《灵枢。五味论》篇中就已指出：“心病者宜食薤”。张仲景在《金匮要略。胸痹心痛短气病脉证治第九》中有“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之”，“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之”，“胸痹心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之”，“胸痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之”等论述。历代医家在寒凝血瘀证胸痹心痛治疗方面积累了丰富的经验。近年来，应用
中药抗心肌缺血的报道不断增加，现代药理学对抗心肌缺血的一些单味、复方以及中药单体进行了研究，认为中药在扩张冠状动脉、增加冠状动脉血流量、调节心肌代谢、降低心肌耗氧量、抑制血小板聚集、改善血液流变学指标、减少氧自由基、提高细胞内抗氧化酶活性、调节脂质代谢、改变冠状动脉粥样硬化、调节机体免疫力等方面均有满意疗效。其中，单味中药特别是中药单体因其成分相对清楚，已成为目前研究的热点。
张仲景治疗胸痹心痛的瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤三方中均有薤白。薤白别名小根蒜、野蒜，味辛、苦，性温，归肺、胃、大肠经，有通阳散结、行气导滞之功。薤白与大蒜均为百合科葱属，性味、归经相似，均含有大蒜辣素，因此二者具有相似的功效，均对心肌缺血疾病具有良效。但以大蒜人药，还具有“药食风源”的优点。历代本草文献对大蒜的温通活血作用多有记载，如唐代陈藏器在《本草拾遗》中记载大蒜“除风湿，破冷气……宣通温补，无以加之”；《本草纲目》将大蒜列入菜部，认为“气味辛、温”，“其气熏烈，能通五脏，达诸窍，去寒湿，辟邪恶，消痈肿，化癥积肉食，此其功也”，“捣汁饮，治吐血心痛”、“心腹冷痛”、“寒湿气痛”、“血逆心痛，生蒜捣汁，服二升即愈”，有“宣通温补”之功。《本草经疏》载其“辛温走窜，无处不到，故主归五脏”。《本草求原》载：“大蒜，能导阳气归于五脏，以宣阴中之滞气，通窍，治寒湿气痛，心腹冷痛。”综观历代本草文献对大蒜的记载，古人早已认识到，大蒜具有很好的活血化瘀、散寒通络作用，能宣通温补五脏心窍，治疗“心痛”，表明大蒜对寒凝血瘀证心肌缺血具有药用价值。
在临床上，我们率先应用具有活血化瘀作用的中药大蒜的提取物和主要单体有效成分大蒜素治疗急性缺血性心血管疾病，通过十余年的连续观察发现，大蒜素对冠心病心绞痛具有良好的疗效。药理研究已经证明，大蒜素虽然是一个单体成分，却具有上述的多方面抗心肌缺血作用，能够作用于冠心病心肌缺血的多个发病环节，具有中药多靶点起效的特性。同时，我们还发现大蒜素对偏寒型心肌缺血的作用优于偏热型，是治疗寒凝血瘀证心肌缺血不可多得的理想中药单体。
作者：
谷万里 史载祥