原发性小血管炎肾损害中医治疗初探

　　原发性小血管炎是一组多系统脏器受累、血管壁呈炎症及坏死性病变的疾病，其病理特点是主要侵犯小动脉、毛细血管和小静脉，临床表现为多器官受累，主要包括显微型多动脉炎(MPA)、韦格氏肉芽肿(wG)和局灶节段坏死性肾小球肾炎(FSNGN)。由于抗中性粒细胞胞浆抗体(anti-nutrophil cytoplasmic antibodys，ANCA)对于原发性小血管炎具有高敏感性和特异性，故又称为ANCA相关性小血管炎。原发性小血管炎。肾损害发生率极高，MPA、WG的肾损害和FSNGN均以坏死性肾小球炎为特点，近年来又称ANCA相关肾炎。小血管炎肾损害的诊断和治疗是肾脏病领域近十几年来最大的进展。传统中医典籍并无对小血管炎肾损害的专门论述，近年来对血管炎类疾病的中医临床研究主要集中在皮肤血管炎方面，而对表现为多系统、脏器损害的系统性坏死性小血管炎的论述罕见。笔者自1993年诊治第1例原发性小血管炎肾损害患者，迄今已治疗数十例，现将对该病的认识和初步诊治经验介绍如下。
　　1病因病机
　　传统中医典籍虽无“小血管炎”病名，但相关描述与今天对血管炎的症状、病机等相似。《素问·缪刺》日：“恶血留内，腹中胀满，不得前后。”《灵枢·经脉》指出：“脉不通则血不流，血不流则髦色不泽，故其面如漆柴者，血先死。”《灵枢·百病始生》指出：“故虚邪之中人……留着脉中，稽留而不去，息而成积。或著孙脉，或著络脉，或著经脉，或著于伏冲之脉，或著于膂筋，或著于胃肠募原，上连于缓筋，邪气淫浃，不可胜论。”《景岳全书·传忠录》云：“又如外感之邪未除，而伏留于经脉，饮食之滞不消．而积聚于脏腑：或郁结逆气不可散，或顽痰瘀血有所留存，久病致赢，似乎不足，不知病本未除，还当治本。”根据小血管炎的临床表现和发病机制，该病可归属中医“温病”范畴。但根据发病的具体情况，疾病的不同阶段，急性发作期可能与中医的“血证”、“血痹”和“癃闭”等证相似，缓解期可能与中医“血痹”相似。
现代医学对小血管炎的确切病因还有待于进一步探讨，但有一些证据表明与某些特殊感染有关，如慢性鼻腔金黄色葡萄球菌感染与wG有关，金黄色葡萄球菌存在一种蛋白，某些氨基酸序列与模仿了蛋白酶3(PR3)的反义序列(antisense sequence)，从而诱导机体产生抗PR3抗体；此外，还可能与 Ross River病毒和溶组织阿米巴(Entamoeba histolytica)感染有关。这些类似于中医的“伏气温病”。
　　原发性小血管炎肾损害患者既往感受外邪，外邪侵入机体，久蕴成毒，毒瘀互结，而成伏邪；另一方面，原发性小血管炎肾损害患者多由素体禀赋不足，或年老体弱，此为小血管炎发病的条件，所谓“冬不藏精，春必病温”。患者发病每由新感引发，内外合邪，导致脏腑功能失调，毒瘀化火，损伤血络。病机的关键在于正虚和邪实两方面，正虚主要有气虚和阴血不足两方面；而邪实主要有热(热毒)、瘀、痰(痰热、痰湿)和湿(湿热、湿浊和水湿)等。小血管炎。肾损害多由于肺、脾、。肾三脏受抗病情进展十分迅速，证候多较严重，特别是在肾脏病变的活动期，阴阳错乱，险象环生。缓解期主要以气血营卫均不足为病本，兼有各种邪实等标症，如血痹之“阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状……”。
具体而言，小血管炎肾损害可见以下几个方面病机变化：①肺失通调、脾失健运、肾失气化而致水液滞留于体内，可见水肿和尿少；或痰热伤肺，肺络受损，而见咳嗽、咳血等。②湿与热搏而生湿热，湿热或热毒损害血络，而致尿血。③脾不升清，肾失固摄，可见尿浊(蛋白尿)。④湿热蕴浊，严重者浊邪弥漫三现焦导致升降开阖失序，清浊不分，可见神志不清、恶心呕吐、尿闭等。
　　2辨治
　　2．1治疗原则
　　目前，原发性小血管炎肾损害治疗方法基本一致，分为3个阶段：诱导缓解、维持缓解和复发防治。可以肯定的是，代医学对小血管炎肾损害的治疗是有效的，现行小血管炎肾损害的治疗能够明显地降低死亡率，但同时具有很大的治疗风险，患者的死亡主要与治疗有关。为此，进一步探讨中医药治疗小血管炎肾损害有着非常重要的意义。
小血管炎肾损害是一种急重症，目前主要以西医治疗为主，中医药治疗小血管炎肾损害还处在探索阶段，还须积累更多的经验。该病的发生类似于中医的伏气温病，素感外邪，引而不发(类似于疾病的潜伏期，患者已经有自身抗体形成)，每遇新的外感或药毒而诱发。临证应根据“急则治其标，缓则治其本”的原则，如热伤血络，出现大量咯血或其他部位出血时，应先止血为要；热扰清窍或浊邪上蒙时，应开窍醒神；在疾病活动期，清热解毒、凉血化瘀应该是治疗的基本原则，以图缓解临床症状，减轻全身性的炎症反应，预防多系统脏器功能不全的出现；在疾病缓解期，应该重在益气养血和血，积极防治外感，减少复发；对于小血管炎肾损害的患者，挽救肾脏为主要目的，在固缩肾(终末肾)阶段，应该按照“虚劳”等辨治。
　　2．2分型治疗
　　2．2．1  外邪侵袭，热毒壅盛证见发热，头痛，咽喉疼痛，关节肿痛,咳嗽、痰中带血丝，口干口苦，水肿，小便短赤或排泄不畅，大便干结不爽，舌质红，舌苔黄，脉浮数。病机为风热外袭，热毒伤肺，肺失宣降，通调失司。治以清热解毒。方以银翘散合五味消毒饮加减。药用：金银花12 g，连翘12 g，牛蒡子12 g，淡竹叶6 g，荆芥穗6 g，薄荷6 g，紫花地丁12 g，蒲公英20 g，野菊花12 g。
　　2．2．2  热毒侵淫，血热妄行  证见身热重着，咳嗽咳痰，小便短赤或尿少，恶心呕吐，口干，烦躁不安，甚至神昏谵语，咯血、呕血、便血、尿血或紫斑，舌红或绛红，苔黄腻，脉弦数或滑数。病机为风湿热邪，蕴积成毒，热毒伤肺，湿毒中困脾胃，下注伤肾，热入血分，血脉受损。本证为小血管炎肾损害的严重阶段，失治、误治可致患者死亡。治以解毒祛湿、凉血化瘀。方以清瘟败毒饮加减。药用：犀角(水牛角代)30 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，生石膏20 g，知母15 g，黄连9 g，黄芩15 g，黄柏10 g，竹叶6 g，连翘12 g，桔梗15 g，藿香10 g，石菖蒲12 g。
　　2．2．3湿热蕴毒，血脉瘀阻证见全身水肿，身体困重，尿少，腰痛，纳呆泛恶，面色晦黯，舌体胖、质黯、有瘀斑，脉沉涩。病机为湿热与瘀血交阻，健运失司，气化不利。本证为小血管炎。肾损害治疗的关键环节，关系到肾脏是否能存活。治以清热化湿、凉血活血。方以甘露消毒饮合四妙勇安汤加减。药用：白豆蔻6 g，藿香10 g，茵陈20 g，滑石10 g，石菖蒲12 g，连翘15 g，黄芩15 g，贝母10 g，射干9 g，薄荷6 g，金银花12 g，当归12 g，甘草9 g，玄参20 g。热毒壅盛者，去贝母、射干、甘草、薄荷，加牡丹皮15 g、赤芍15 g、紫花地丁15 g、蒲公英30 g、白花蛇舌草30 g；腰痛甚加虎杖20 g、川牛膝15 g；水肿甚加车前子、猪苓、茯苓各15 g；大便干加桔梗15 g、大黄6 g；关节疼痛加穿山龙12 g。如邪热壅滞三焦，三焦气机不畅，清阳不　　升，浊阴不降，发热呕恶不能食，胸胁苦满，大便不畅，改用大柴胡汤合四妙勇安汤加减。
　　2．2．4脾肾衰败，湿浊弥漫证见尿少甚至尿量全无，面色黯或咣白，神疲乏力，短气，大便不通，头晕目眩，舌体胖、质黯，脉　　沉细弦。病机为湿热毒邪，久羁伤正，脾肾衰败，水湿不归正化而成湿浊。见于小血管炎肾损害没有逆转。治以健脾补。肾、和胃降浊。方用香砂六君子汤合旋覆代赭汤加冬虫夏草、淫羊藿。药用：人参10 g，白术10 g，茯苓20 g，木香10 g，砂仁9 g，陈皮10 g，生姜6 g，旋覆花10 g，代赭石20 g，半夏10 g。二便不通加大黄6 g；四肢抽动加白芍30 g、木瓜12 g、煅龙骨30 g、煅牡蛎30 g。
　　2．2．5  气阴两虚，余邪未清  证见水肿渐退，口干咽燥，腰酸腿软，短气汗出，或小便热，五心烦热，或大便干结，或腰部刺痛，关节疼痛，舌质红或少津、或有瘀斑，脉细弦或细数。本证多见于小血管炎肾损害治疗后，病势转轻，。肾功能尚属正常；湿热毒邪耗气伤阴，正气未复，余邪尚存。治以益气养阴、清利湿热。方以参芪地黄汤合二妙丸加减。药用：白人参10 g(或太子参15 g)，黄芪15 g，生地黄15 g，山茱萸12 g，山药15 g，茯苓15 g，泽泻12 g，牡丹皮20 g。若咽喉肿痛、关节疼痛伴蛋白尿加金银花10 g、连翘12 g、穿山龙15 g、白花蛇舌草30 g；血尿加仙鹤草20 g、生地榆20 g；咳嗽咳痰者加川I贝母6 g、淡竹茹9 g。
　　3结语
　　对于小血管炎肾损害的治疗，应该辨别不同的病期，辨明主要脏腑受损，区分疾病的实邪和正虚两端。实邪主要有“热毒”、“瘀血”、“湿邪”，而热毒损害肾络和热毒弥漫有不同，瘀有毒瘀交阻、湿瘀交阻之异，湿有湿热、痰热和湿浊之分；虚证主要表现在疾病的后期或恢复期，有气虚和气阴两虚之分，而以后者常见。