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滋阴解毒祛瘀法治疗干燥综合征探析

来源:中华中医药杂志
摘要:干燥综合征(sjogrensyndrome,SS)是一种主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫性疾病,可分为原发性和继发性两类。燥邪上受,则先客于颜面,灼伤五窍,先耗五液,泪、汗、涎、涕、唾减少,故见口咽鼻眼干燥。ss临床上除了口眼干燥等肺卫损伤的症状外,还可见多个脏腑的病变表现。同时瘀血内阻,脉络阻遏,津液不能上......

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  干燥综合征(sjogren syndrome,SS)是一种主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫性疾病,可分为原发性和继发性两类。流行病学调查表明,ss在我国人群中的患病率为0.4%一0.7%,在老年人群中患病率为3%一4%,在40—60岁高发,且以绝经后女性多见,男女患病比例为1:9—20,继发性SS则更多见,是最为常见的结缔组织病之一。ss的病因尚不明确,目前大多认为与遗传、环境、免疫及性激素有关。SS的主要表现为口干、眼干,并或伴有其它器官受累的症状,属中医学“燥证”、“燥毒”、“燥痹”等范畴。
  病因病机
  1.阴液亏虚,津枯血燥清代林佩琴在《类证治裁》云:“燥有外因、内因……因乎内者,精血夺而燥生”,指出津血亏虚是内燥产生的根本。素体禀赋不足,或后天失养而致阴虚或阳疏,或过食辛辣之品,感受外邪,多从燥化,津液枯涸而致病;外感燥邪,失治误治,化热人里,转为内燥,进一步灼伤津液;内生燥热可壅阻三焦,气机升降失常,导致津液上承、中布和下注失司,五脏六腑失养,加重内燥。叶天士日:“温自上受,燥自上伤,理也相等”。燥邪上受,则先客于颜面,灼伤五窍,先耗五液,泪、汗、涎、涕、唾减少,故见口咽鼻眼干燥。泪、汗、涎、涕、唾为五脏所化生,若燥伤脏气,气不化津,则五液生成减少。
  清代俞根初《通俗伤寒论》云燥:“先伤肺经,次
伤胃液,终伤肝血肾阴”。燥邪先伤肺卫,迁延Et久,则多脏受损,脏腑气血阴津亏虚,以肺、脾胃、肝、肾最为常见。ss临床上除了口眼干燥等肺卫损伤的症状外,还可见多个脏腑的病变表现。故清代喻昌在《医门法律》中指出:“燥盛则干。夫干之为害,非遽赤地千里也,有干于外而皮肤皱揭者,有干于内而精血枯涸者,有干于津液而荣卫气衰、肉烁而皮肉著于骨者,随其大经小络所属上下中外前后,各为病所”。其中肺脾肾三脏是调节人体水液代谢的重要器官,三脏功能失调,燥证由此而生或加重。
  2.津液枯涸,化燥成毒  中医学认为,毒是指各种内外邪气蓄积体内,酝酿顽恶所形成的对机体具有特殊、强烈损伤作用的致病因素。燥毒具有燥和毒的双重特性,邪热亢盛,破坏形体则为毒。ss患者素体阴虚,内有蕴热,复感温燥之邪或外感风寒湿邪,从阳化热,导致燥盛成毒。正如《素问•五常政大论》所云:“燥盛不已,酝酿成毒,煎灼津液,阴损益燥”。初期燥毒的症状不明显,随着病情的发展,燥毒进一步耗竭津液,败坏形体,表现为咽干口燥,严重者讲话及进食固体食物须频频饮水,裂纹舌或舌面光滑,口腔黏膜剥脱,眼干涩无泪,发热,关节肿痛,鲜红或暗红色的下肢紫癜样皮疹等。燥毒深伏痼结,难以驱除,后期还可出现全身器官衰竭的症状。
    3.久病多瘀,血阻津滞瘀血贯穿于sS发生发展的始终。《金匮要略》日:“病人胸满,唇萎舌青,口燥,但欲漱水不欲咽,无寒热,脉微大来迟,腹不满,病人言我满,为有瘀血也”,最早提出了瘀血致燥的发生机理。瘀血形成的原因有三:①阴虚血热:明代李梃在《医学入门》中日:“燥者润之,养血之谓也。盖燥则血涩,而气液为之凝滞,润则益旺,而气液为之流通,由内茂而后外色泽矣”。燥邪耗伤津液,津血同源,血液浓缩变稠,t血行涩滞不畅,瘀血形成。②气虚血滞:气是构成人体和维持人体生命活动的基本物质,生命活动的维持依赖于气,气能生血、气能行血。ss患者病程缠绵,久病耗气伤阴,气虚则无力推动血行,血行停滞成瘀。③气滞血瘀:ss多发于中老年女性,女子以肝为先天,肝主藏血、主疏泄,肝气郁结,则血行障碍,血运不畅,血液瘀滞停积而为瘀血。    ‘
    同时瘀血内阻,脉络阻遏,津液不能上承濡润,可进一步加重干燥症状。瘀血内停、气机受阻、水津不布是瘀血致燥的病机所在。所以ss患者病情错综复杂,因燥致瘀,因瘀加重燥的症状,病情也因而缠绵难愈。
    SS患者有很多血瘀的表现,关节疼痛、变形,雷诺现象,肌肤甲错或有红斑紫癜,腮腺、泪腺等外分泌腺的肿胀,淋巴结肿大,皮肤瘀斑,舌质紫暗等。魏强华对51例ss患者检测血液流变学,在血浆黏度、全血低切黏度、全血高切黏度、全血低切还原黏度、全血高切还原黏度等指标中有l项异常者占33%.有2项及以上异常者占47%,有85%患者血清免疫球蛋白增高。实验室检查中的高球蛋白血症,高黏滞血症,肺间质纤维化,肺动脉高压,外分泌腺体破坏、纤维化,腮腺同位素动态显像显示的腺体功能下降等都与血瘀证有关。
  治疗
  禀赋不足,阴津亏虚是根本,燥毒瘀互结是该病的发病关键,因而滋阴解毒祛瘀是治疗ss的核心大法。
    1.从阴虚辨治  《素问•至真要大论篇》论述了“燥者濡之”的治疗总则。金代刘完素《素问病机气宜保命集》云:“其为治也,宜开通道路,养阴退阳,凉药调之,荣血通流,麻木不仁,涩涸干劲皱揭,皆得其所,慎勿服乌、附之药”。临床治疗需区分肺脾(胃)、肝肾阴伤的区别。肺脾(胃)阴伤多以甘凉养阴生津为主,方用益胃汤、沙参麦冬汤、清燥救肺汤、玉女煎等,药用沙参、麦冬、玉竹、石斛、生地黄、天门冬、芦根、葛根、乌梅、天花粉等;肝肾阴虚多以补。肾填精为主,方用一贯煎、六昧地黄丸、大补阴丸,左归丸、二至丸等,药用熟地黄、酒萸肉、山药、黄精、女贞子、墨旱莲、知母、龟板、天门冬、菟丝子、五味子等。
    2.从燥毒辨治燥毒炽盛时,根据叶天士《临证指南医案•秋燥》“愈苦助燥,必增他变,当以辛凉甘润之方,气燥白平而愈,慎勿用枯燥,劫灼胃津”之说,治疗的时候多用甘寒凉润之清热解毒药物,如七叶一枝花、金银花、白花蛇舌草、半枝莲、半边莲、蒲公英、谷精草,少用枯燥伤阴的药物,如苦参、龙胆草、黄芩、黄连、黄柏等。
    3.从血瘀辨治燥病日久必入血分,因燥致瘀,瘀可加重燥证。疾病的早期可酌情配伍活血化瘀药物,以预防瘀血的形成,加重燥证的症状;在出现瘀血症状的后期更应重视活血化瘀药物的运用。常用药物有桃仁、红花、赤芍、穿山甲、丹参、鸡血藤、川芎、当归等。
    燥证有所缓解后,应注意补肾养阴,正如清代陈士铎《石室秘录》中所言:“燥病既除,善后之计,唯大补肾水”。因为肾主一身之阴,主一身之津,五脏化五液全赖肾阴充足,肾阴虚衰则一身津液皆衰。病久则阴损及阳,除了内燥,同时多伴神疲乏力,畏寒肢冷,四肢不温,小便清长,纳差便溏,舌质淡胖边有齿痕,苔薄腻等脾阳虚衰症候。阳气虚衰,津液无阳气蒸发敷布亦可形成内燥。因而滋阴的同时可配伍太子参:白术、茯苓、山药、黄芪等药味甘平者,健脾益气,中焦枢机转正,脾运则津行,阴充则燥解。
  综上所述,SS的病因病机虽然错综复杂,但阴津亏虚是根本,燥毒瘀互结是发病关键。正确认识ss的病因病机有助于指导临床工作。
作者: 陈秀芳 范永升 2012-3-15
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