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最近有调查研究显示，我国20岁以上人群中男性和女性糖尿病的患病率分别达10．6％和8．8％，总体患病率已达9．7％；糖尿病患病率在青中年人群增长更加迅猛，糖尿病患病率与年龄密切相关，将人群分为20～39岁，40～59岁和60岁以上3个组，糖尿病的患病率分别为3．2％，ll．5％和20．4％，根据这次调查结果所做出的推算显示我国总糖尿病患病人数达9 240万人[1]糖尿病肾病(DN)是糖尿病主要的微血管并发症之一，在糖尿病人群中的发生率约为20％～40％[2]。糖尿病肾病又称糖尿病肾小球硬化症，是糖尿病患者致死的主要原因之一，主要特点是肾小球血管受损、肾小球硬化、肾小球形成结节性病变，严重性仅次于心脑血管病[3]。糖尿病肾病已跃升为终末期肾衰竭首位病因，目前在我国糖尿病肾病发病率亦呈上升趋势，由于糖尿病。肾病患者机体存在极其复杂的代谢紊乱，一旦发展到终末期肾衰竭，往往比其他肾脏疾病治疗更加棘手，因此及早进行有效的预防和病情干预就显得非常重要。近年来中医药防治糖尿病。肾病机制有了进一步发展，作一综述，以期指导临床。
1 抑制肾脏晚期糖化终产物形成
糖尿病持续高血糖所致的蛋白非酶促糖基化是糖尿病肾病发生发展的重要因素，尤其是晚期糖化终产物(AGEs)的形成和堆积是糖尿病肾病等慢性并发症形成的关键因素。于冬青等[4]观察了姜黄素对糖尿病大鼠肾脏晚期糖化终产物的形成及肾功能的影响，发现姜黄素能有效抑制糖尿病大鼠肾脏AGEs的形成，减轻肾脏肥大，改善肾功能。李宪花等[5]观察了葡萄子原花青素对糖尿病肾病大鼠非酶糖基化终产物的影响，发现葡萄子原花青素可以减轻糖尿病大鼠蛋白尿、改善肾脏病理，对其肾脏有明显保护作用，其机制与降低血清AGEs有关。
2保护足细胞损伤
最近的研究发现足细胞的损伤在糖尿病肾病的发展过程中起重要作用[6]。足细胞是肾小球滤过屏障的重要组成部分，在维持肾小球滤过膜结构和功能上具有重要作用。在DN的发病过程中，包括高血糖、AGEs增多、血流动力学障碍等各种因素都可造成足细胞损伤而引发蛋白尿或加剧肾小球硬化。足细胞损伤的病理特征主要表现为形态和功能的异常，也就是足细胞裂隙膜关键蛋白表达异常、足细胞跨膜蛋白表达下调以及足细胞脱落或融合等[7]。厄贝沙坦联合降糖保肾方治疗早期糖尿病肾病大鼠的实验研究提示：该方法可较好地保护糖尿病。肾脏足细胞的完整性，从而避免蛋白尿的发生和肾脏损害[8]近来发现位于肾小球足细胞裂孔隔膜上多个足细胞相关蛋白(如Nephrin)表达分布异常是DN蛋白尿发生的重要机制。张培等[9]研究了白芍总苷对糖尿病大鼠肾脏足细胞相关蛋白Nephrin表达的影响，实验显示白芍总苷可以降低糖尿病大鼠尿白蛋白排泄率，其机制可能与抑制NF—KB激活、下调炎症因子TNF-a表达，从而恢复肾小球Nephrin蛋白表达。马瑞霞等[10]动物实验研究表明，雷公藤甲素可能通过抑制肾组织巨噬细胞浸润、炎症反应，从而减轻足细胞损伤，达到肾脏保护作用。
3调节肾素一血管紧张素系统
肾素一血管紧张素系统(RAS)在DN发生发展中的作用是确切的，特别是肾脏局部的RAS。An9Ⅱ是整个RAS系统的主要效应分子，贯穿DN 发生的所有病理途径[11]。有研究表明黄芩苷可降低血Ang Ⅱ，对改善肾脏血流动力学有一定帮助_121。有学者发现绞股蓝颗粒对实验性DN大鼠有良好的治疗作用，调节血糖、血脂代谢，抑制实验性糖尿病肾病大鼠早期肾脏肥大和高滤过，减少尿蛋白的排出，保护。肾功能；基础研究表明绞股蓝颗粒能够抑制糖尿病肾病状态下异常活化的局部肾素一血管紧张素系统，延缓糖尿病。肾病的发展[13]。
4改善肾脏血流动力学障碍
糖尿病状态导致血液流变学异常及微循环障碍，肾小球毛细血管容易微血栓形成，导致微循环淤滞及其静脉压升高，促使肾小球滤过压增高，局部器官有效灌流量下降及尿蛋白排泄增多，从而加重肾脏损害。有研究表明糖微康胶囊可通过改善患者的脂质代谢，增加肾血流量，改善体内微循环及肾小球滤过功能，保护肾功能[14-15]。张浩军等[16]动物实验研究发现糖肾方可降低血浆黏度，减轻肾脏病理损害，这可能是治疗DN的作用机制之一。马葆琛[17]
观察了川芎嗪对早期糖尿病肾病患者血液生化指标的影响，发现川芎嗪可抑制血小板聚集，改善肾血流，从而延缓糖尿病肾病的恶化。
5抑制氧化应激
氧化应激是指机体活性氧的产生过多和(或) 机体抗氧化能力下降，活性氧(ROS)清除不足，导致ROS在体内增多并引起细胞氧化损伤的病理过程。越来越多的体内、外实验证实糖尿病情况下存在明显的氧化应激反应增强。因此，氧化应激可能在糖尿病肾病的发生、发展中起重要作用[18]。丁洪成等[19]。动物试验研究发现，白藜芦醇治疗后肾脏丙二醛含量明显下降，而肾脏抗氧化酶活性则显著上升，肾功能和肾脏形态均明显改善，尿蛋白下降，说明白藜芦醇通过抑制氧化应激达到对糖尿病模型大鼠肾脏的保护作用。Kang等[20]通过动物试验发现人参皂苷20(S)一Rg(3)抑制氧化直激和糖基化终产物生成，阻止2型糖尿病肾脏损伤和功能障碍的进展。6抑制炎症反应
炎症反应参与DN的发生和发展，在DM肾损害的进展中起促进作用。苑天彤等[21]发现参芪消肾汤可降低蛋白尿，改善炎症细胞对肾组织的损伤，延缓DN的进展。近年的研究发现，DN肾组织病变周围常有大量单核细胞浸润，浸润的单核巨噬细胞通过分泌细胞因子、炎症介质及产生氧自由基促使细胞外基质增加和小管问质纤维化，加速肾小球硬化的进展。目前认为，MCP一1是介导单核巨噬细胞浸润的主要因子，而MCP-1的转录合成是由NF—KB 调控[22]。因此，NF—KB的异常活化可能是引起MCP一1表达增加的主要因素。陈应强等[22]研究发现，黄芪能减少尿蛋白、延缓肾衰竭进展、改善肾组织病理学损害，对糖尿病肾病大鼠有治疗作用，其机制之一可能是通过抑制NF—KB的活化和MCP一1表达而实现的。赵宗江[23]观察了糖肾平胶囊对糖尿病肾病大鼠。肾脏保护作用及其对肾组织单核细胞趋化因子(MCP-1)蛋白及mRNA表达的影响，发现糖肾平胶囊组MCP-1蛋白及mRNA的表达较模型组明显减少，提示糖肾平胶囊可能通过对肾组织MCP- 1蛋白及mRNA表达下调而发挥治疗和预防糖尿病肾病的作用。杨爱成等[24]研究表明，肾康丸治疗DN后可降低体内炎症因子水平，从而产生不依赖于降脂及降糖的肾脏保护作用。
7 调节细胞因子及生长因子
7．1 抑制TGF—B，的表达TGF-B，是高血糖、细胞因子等一些生化因素致肾脏损伤最后的和共同的重要中介，与糖尿病肾脏细胞增殖、肾小球肥大及糖尿病肾脏细胞外基质蛋白积聚密切相关，也与肾间质的纤维化、肾小球滤过屏障的损伤密切相关[25]。 有研究表明，苦参碱显著抑制肾脏TGF-B1表达．改善肾小球肥大，减轻蛋白尿，对DM大鼠肾损害具有保护作用[26]。百令胶囊系由蝙蝠蛾多毛孢真菌经深层液体培养而成的发酵虫草菌丝体制剂．可降低高糖致系膜细胞增殖，抑制高糖引起的TGF-B1mRNA 的过度表达，这可能是其防治糖尿病肾病的作用机制[25]。Smad蛋白是目前听知TGF—B受体的胞内激酶底物，介导了TGF—B的咆内信号转导。为探讨保元Ⅱ号对DN肾脏的保护作用机制，李青等[27]。对TGF—B和丝/苏氨酸激酶受体(Smads)蛋白在DN大
鼠肾脏中的表达进行了研究，发现保元Ⅱ号可抑制TGF—B1、Smad2和Smad3在糖尿病大鼠肾组织中的表达，作用与贝那普利相似，推测保元Ⅱ号是通过抑制TGF—p，的表达，由此引起Smad2和Smad3的表达下调，导致ECM的生成减少来发挥治疗作用的。7．2 调节肾组织血管内皮生长因子的表达 血管内皮生长因子(VEGF)在DN的发生发展中，已引起高度重视。丹芪合剂是由丹参、黄芪、生地黄等中药提取组成，具有益气生津、活血化瘀的功效。有研究表明丹芪合剂和依那普利对糖尿病大鼠肾脏具有保护作用，其机制可能与其下调肾组织中VEGF mR—NA有关[28]。王晓东等[29]。观察了自拟宝。肾方(由黄芪、藏红花、大黄组成)对糖尿病大鼠肾组织血管内皮生长因子VEGF表达的影响及其疗效，研究发现：宝肾方治疗后糖尿病大鼠尿白蛋白排泄率明显降低，肾组织VEGF蛋白表达降低，表明宝肾方对糖尿病大鼠肾功能具有保护作用，其机制可能是调节肾组织VEGF的表达，从而减轻肾脏病理损害，发挥其保护作用。有研究表明中药天合保肾合剂能显著降低血浆血管内皮生长因子(VEGF)及肾组织内皮素(ET)水平，改善DN大鼠的血管内皮功能障碍[30]。
8减少肾脏系膜基质的增生和纤维化
DN最早期的明显改变是肾小球基底膜(GBM) 增厚和以肾小球系膜区为主的细胞外基质(ECM) 积聚。有学者研究复方黄芪合剂(主药：黄芪、牛蒡子)治疗DN的作用机制，发现复方黄芪合剂降低肾脏Ⅳ型胶原(Col—IV)、基质金属蛋白酶一2(MMP一2) 及其抑制因子一2(TIMP一2)的表达，从而减少肾脏系膜基质的增生和纤维化的形成，减轻肾脏的损伤[31]。
9小结
糖尿病肾病的发生是多因素共同作用的结果，其中葡萄糖依赖的通路最明确，糖尿病。肾病时细胞因子的作用及细胞内外的信号改变的报道有了巨大进展；对发病机制的深入研究是有效治疗和预防的保证，已经获得的有关糖尿病肾病的细胞和分子机制的研究为糖尿病肾病的治疗提供了新的靶点。多年来，许多中医药学者对糖尿病肾病作了大量的研究，对中药延缓。肾衰竭的进程，提高糖尿病肾病患者生活质量，延长寿命作出了巨大的努力。临床与基础实验研究证实，中药具有一定的优势，能不同程度地改善肾脏功能。目前中医药学者很重视对中药进行现代药理学的研究，揭示了中药治疗DN的机制．为中药治疗DN提供了科学依据。今后应开展以循证医学为前提的多中心协作的临床研究，进一步评价中医治疗DN的疗效，实验研究应更多利用现代技术进行DN的病理机制研究，进一步加强中药作用机制的研究。