缺血性脑卒中病因研究进展

  缺血性脑卒中属于祖国医学的“中风”范畴，起病急骤，证见多端，变化迅速与风善行数变的特征相似，又称脑梗死。临床表现以猝然昏仆、不省人事或突然发生口眼歪斜、半身不遂、舌强语蹇、智力障碍为主要特征。缺血性脑卒中是严重危害人类健康及生命的常见病、多发病。因此深入的探讨缺血性脑卒中的发病机理，寻求其病因，提前预防，减少该病的发生，对于防治缺血性脑卒中有着重要的临床意义。本文主要阐述中西医对缺血性脑卒中病因学的现代研究进展。
    西医对脑梗死危险因素的现代研究
    目前认为脑梗死的发生与血管壁和管腔内理化因素的改变有关，能影响这二者改变而对脑梗死的发生产生不利影响的因素称为脑梗死的易发因素。主要分为可干预因素和不可干预因素。通过早期干预这些可干预因素因素对于脑梗死的早期诊断和干预将起到重要的作用。
1不可干预因素
    包括年龄、性别、种族、环境因素、职业和生活条件、遗传等，本文对不可干预因素不做过多论述。
2可干预因素
    其中包括高血压、糖尿病、血脂异常、心脏病，还包括颈动脉狭窄，代谢综合征、高同型半胱氨酸血症、性激素水平、高尿酸血症、低胆红素血症、血浆溶血磷脂酸水平、炎症反应、基因多态性等，本文就近年引起医疗界关注的危险因素论述如下。
2．1颈动脉狭窄大量资料均表明颈动脉狭窄与脑梗死的发生存在一定的关系，且颈动脉狭窄与动脉粥样硬化有关，即动脉粥样硬化可导致颈动脉狭窄，且颈动脉粥样硬化是脑梗死的主要病理基础，颈动脉供应脑循环的血流量占全脑血流量的70％～85％，颈动脉狭窄及硬化程度、脑血流供应与脑梗死直接密切相关。包静等…通过彩色多普勒超声检测颈动脉硬化斑块结果显示：脑梗死组颈动脉硬化斑块检出率显著高于正常对照组(P<0．01)。王淑云等  通过彩色多普勒超声检测发现脑梗死组的颈动脉粥样硬化斑块阳性率为96％，而对照组(非脑血管病患者)阳性率为20％(P<0．05)，提示颈动脉粥样硬化斑块与脑梗死密切相关。
2．2代谢综合征代谢综合征(MS)是一组由遗传因素与环境因素共同决定的临床症候群，糖尿病、血脂紊乱、高血压、肥胖常合并出现，其发生机制与胰岛素抵抗有关。国外  研究显示MS患者发生卒中的危险几乎是无MS患者的2倍。刘春燕等结果显示急性脑梗死组MS患病率是对照组的2．75倍，提示MS是急性脑梗死的危险因素。
2．3  同型半胱氨酸血症  同型半胱氨酸(Hcy)可产生超氧化合物，这些物质会损伤血管的内皮细胞，使细胞的功能和形态发生变化，导致内皮细胞的坏死、凋亡，结果促进血栓和动脉粥样硬化的形成。且Hcy可抑制内皮细胞ADP酶活性，引起血小板聚集率和黏附率增加，对凝血、纤溶等物质产生一定的影响，从而引起和促进血栓的形成，造成脑梗死的发生  。吕晓莉  通过检测血清同型半胱氨酸水平结果显示急性脑梗死患者血清Hcy水平显著高于对照组(P<0．05)。说明血清同型半胱氨酸是脑血管病发生的重要危险因素。
2．4  性激素水平  流行病学研究发现，女性绝经前脑梗死的发病率显著低于男性，绝经后女性发病率急剧增高，并在短期内达到与男性相近的水平。雌激素水平下降，对血脂及脂质蛋白代谢的促进作用减弱，促进动脉粥样硬化的发生和发展，最终导致脑梗死。
    还有研究表明雌二醇(E2)水平的下降，造成血管痉挛、脑血流量下降，加快脑动脉粥样硬化，对脑供血形成不利影响，有利于脑血栓形成   。金玉玲  等观察男性脑梗死患者与男性健康对照组显示：脑梗死患者血清孕酮(P)较对照组显著降低(P<O．01)；血清雌二醇(E2)较对照组显著升高(P<0．05)，故P水平过低，E：水平过高影响了男性缺血性中风的发病机理。刘辉  等观察脑梗死患者与对照组显示：与对照组比较脑梗塞组的雌二醇水平改变无显著性，睾酮水平显著降低，雌二醇／睾酮水平显著升高，表明老年男性性激素水平的改变及性激素内环境紊乱可能与脑梗塞密切相关。
2．5血浆溶血磷脂酸溶血磷脂酸(LPA)是动脉粥样硬化所导致血栓产生的关键分子，LPA存在于动脉硬化斑块中，在早期可诱导屏障功能障碍，促进内皮细胞和单核纽胞的黏附，刺激成纤维细胞增生、促进炎症细胞存活。樊艳辉等通过检查血浆LPA结果显示急性脑梗死患者血浆LPA含量明显高于健康对照组(P<0．01)。吴晓燕  结果显示急性脑梗死患者血浆LPA含量明显高于健康对照组(P<0．01)。
2．6低胆红素水平  研究显示血清胆红素水平降低，机体抗炎及抗氧化能力下降，对血管内皮细胞保护功能减退，促进动脉粥样硬化形成，这可能是低胆红素血症增加脑梗塞发病风险的主要机制。李成哲   结果显示：脑梗塞患者急性期(24h内)血清胆红素水平与对照组比较明显增加，而大面积脑梗塞组血清胆红素较对照组、非大面积脑梗塞组明显增高(P<0．01)；恢复期(2周时)脑梗塞组患者的血清胆红素较对照组明显降低(P<0．01)，提示低胆红素血症可能是脑梗塞的一个独立危险因素。
   
    中医对中风病因的现代研究
    缺血性脑卒中属于祖国医学“中风”范畴，中风一病源自《内经》，其病名有大厥、薄厥、扑击、偏枯、痱风等。历代医家对其病因学说上各言其一，各持己见，中风的病因唐宋以前均以“外风”学说为主，多以“内虚邪中”立论。到了金元时代，突出以“内风”立论，其中刘河间力主“心火暴甚”；李东垣认为"iE气自虚”；朱丹溪主张“湿痰生热”。明代张景岳则又提出“非风”之说，“内伤积损”的观点  。祖国医学认为中风的病理性质多属本虚标实，肝肾阴虚，气血衰少而致病，就近年来中风病因论述如下。
l痰瘀致病
    张久亮等 认为中风基础病因是痰瘀，即“故邪”致病。藏于心包、肝、肺血脉中的“痰瘀故邪”扰乱脏腑气血运行，导致气血损伤，进而损伤肝魂、肺魄、心包使道，而出现相关的临床症状；或者“痰瘀”循血脉进入脏腑的经隧，亦可致病。何玲等  认为缺血性中风急性期的病机主要是气血不畅，血液凝滞，瘀阻脑脉。血瘀是根本病因，水疾则是病理产物。水瘀互结，搏于脑窍，则神明失司，昏仆失语，半身不遂诸症迭起。韩萍等  认为血浊是缺血性中风的初始病理产物，易上袭脑神，伤及五脏；其形成之后又能作为继发性致病因素，与风火痰虚气血六端互为转化，相兼致病，加重中风的病理变化。白海侠等 认为痰瘀交结是缺血性中风的主要病因病机，痰浊和瘀血作为缺血性中风的主要病理产物和致病因素，均可单独见于缺血性中风患者，亦可相兼为病。秦润笋  认为瘀血痰浊是缺血性中风的重要病理因素。
2气虚致病
    胡建鹏  等认为“气虚血瘀”是中风病主要病因病机，上气不足，不能推动血行，瘀血凝滞于脑脉，气血渗灌失常，致脑神失养，神机失守，形成神昏、半身不遂的病理状态。金葆铭等  认为中风病因病机是年老正气不足，气血虚弱，运行不畅，脑失所养，四肢筋脉失养，脉络瘀阻，血虚阴亏，肝阳暴张，血随气逆横窜经脉，蒙蔽清窍。孙西庆  认为脑痿即脑髓空虚、真气不足是中风病发病之本。
3毒邪致病
    中风毒邪学说是中科院的王永炎院士分析古典医籍，并结合现代中医中风病研究，吸收、借鉴现代医学成果的基础上提出的对中风病机理论的观点。他认为中风后产生的瘀毒、热毒、痰毒等毒邪是破坏形体，损伤脑络，破坏脑髓  。何刚  认为中风急性期责于气逆，恢复期责于气滞，后遗症期杂以气虚；从毒邪致病角度看则是毒滞脉络。毒滞血脉，每与瘀血相结；毒滞经络，每与痰浊相夹。任丽等  认为缺血性中风是由诸多病邪使脑络长期、反复受损，自我调节功能发生紊乱，日久病邪积而成毒，更伤脑络，脑络自我调节功能丧失，最终毒邪闭阻脑络而发病。宋建民等  认为痰瘀毒邪是中风急性期的主要致病因素，痰饮致毒、瘀血致毒、痰瘀互结致毒致使毒邪痹阻脑内，痰瘀毒邪引起中风。
4脏腑亏虚
    潘相安  认为中风是源于肾的精气血衰竭，急性者源于肾真阴衰竭，而慢性者则源于肾的真阳衰竭。胡怀强等  认为中风的主要病机是机体在各种致病因素(情志、环境、等)作用下，机体阴阳失调，肝肾阴精受损，风火痰气血等病理产物旋而变生，在各种诱因作用下引发而致。王金桥  认为脾胃功能的盛衰，直接关系到中风后遗症的预后善恶，脾虚血亏、脑络失荣是中风后遗症病机关键。
    问题与展望
    缺血性脑卒中发病率、病死率及致残率均较高，而且发病原因复杂，危险因素较多，仍有新的危险因素尚未发现，危险因素的影响机理缺乏大样本研究，且大多处于孤立的状态，临床研究偏多，基础研究较少，有些因素如性激素水平对其影响机制尚未完全清楚。
    我们应加强其临床流行病学研究，加强对危险因素的控制，加强特殊人群危险因素的调查与研究，进一步寻找未发现危险因素，寻找出规律，制定防范措施，对缺血性脑卒中病因深入研究，找出新的突破口，针对病因提高缺血性脑卒中的在临床中的预防，亦提高其在临床中的诊疗效果。故进一步加强中西医结合对缺血性脑卒中的病因的研究，相信随着病因如性激素等水平研究的不断深入，中西医结合防治缺血性脑卒中在临床中将具有更好的应用前景。