非酒精性脂肪肝中医体质分类及危险因素研究进展

  非酒精性脂肪肝病(NAFLD)是一种无过量饮酒史肝实质细胞脂肪性变和脂肪贮积为特征的临床病理综合征。病程包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎和脂肪性肝纤维化，最后可能演变成肝硬化和肝癌。近年来，我国的NAFLD发病率明显上升，已成为仅次于病毒性肝炎的第2大肝病。目前药物治疗不能从根本上解决问题．所以积极预防NAFLD至关重要。中医的优势在于治未病、防病，若能发挥其优势，通过对NAFLD体质偏颇的调整以减低其发病率，将更符合现代需求，从而达到“治未病”的目的。
l中医体质学说
    在中医体质学范畴中，体质是指表现为结构、功能、代谢以及对外界刺激反应等方面的个体差异性，对某些病因和疾病的易感性，以及疾病传变转归中的某种倾向性   。体质具有明显的个体差异性，又有群体的趋同性．这两者是构成“体质可分论”的理论基础，目前较常用的体质类型分类方法是王琦教授的九分法，能较全面反映不同人群的个体特征。体质可决定疾病发生与否，也可影响证候的类型、性质等。根据“体质可调论”观点。体质并不是一成不变的，环境、精神、营养、锻炼、疾病等因素的影响，以及药物等治疗方法均可使体质发生改变。因此，研究NAFLD患者的中医体质类型特点．对进一步认识其发病与体质证候特点、治疗效果等具有积极意义。
    体质可分、体质与疾病相关、体质可调。王琦教授提出，体质是个体生命过程中，在先天遗传和后天获得的基础上所表现出的形态结构、生理机能以及心理状态等方面综合的、相对稳定的特质；这种特质决定着人体对某种致病因子的易感性及其病变类型的倾向性。中华中医药学会2009年颁布的《中医体质分类与判定》将中医体质分为9个类型：平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质。通过调理体质也可以达到防病治病的目的。
2相关体质类型
2．1 NAFLD体质类型  目前大多数研究者根据王琦教授的体质九分法，采用流行病学调查的方法来研究NAFLD患者的中医体质分布特点，结果发现痰湿质和气虚质是NAFLD发病的主要体质类型。如赵文霞等以l 163例NAFLD患者为研究对象，据统计发现痰湿质和气虚质占全部病例的66．38％，并且痰湿质患者的BMI、血脂(TC、TG、LDL-C)及肝功能酶学(ALT、AST、GGT)水平较其他体质类型患者均明显增高。王慧英等通过对141例脂肪肝患者中医体质进行调查，痰湿质占43．3％，气虚质占17％，湿热质占8．5％。除此之外，少数学者发现NAFLD患者也多见于湿热体质。如项凤梅等[5j发现NAFLD患者以湿热质(20．9％)、气虚质(18．7％)、痰湿质(18．5％)多见。孟萍等  通过对159例NAFLD患者的中医体质流行调查，结果发现以痰湿质(32．07％)、湿热质(15．09％)、气虚质(13．22％)为多。
2．2治疗  痰湿体质和气虚体质皆是NAFLD的易感因素，但相关研究表明痰湿体质较其他体质类型患者更易出现BMI异常、血脂异常及肝功能酶学异常，因此化痰利湿泻浊可作为治疗NAFLD的主要方法之一。赵文霞等 通过动物实验，结果显示化痰泻浊、疏肝健脾对降低肝匀浆游离脂肪酸(FFA)、TG等脂质在肝脏中沉积方面效果显著。然而，NAFLD患者体质类型特点与临床治疗的相关性有待进一步深入研究。
2．3体质与发病相关学者对NAFLD的体质偏颇进行病因病机的归纳。如李景华等_8]研究发现，凡属痰湿质、气虚质、湿热质其患NAFLD的发病机率较高，他们认为痰湿体质因为素体痰盛或多卧少动，湿邪困脾，痰浊内生，久而留滞于肝脏而发为本病；气虚体质因为脾胃素虚，运化无力，水谷不能化为精微反成痰浊，久而留滞肝脏而成本病；湿热体质因为过食膏粱厚味．侈及脾胃，水谷不能化为精微反成痰浊，久而滞于肝脏而成本病。鉴此，如果能够明确NAFLD的中医体质相关性，就可以为NAFLD的早期防治提供方法。
3相关危险因素
3．1  肥胖肥胖是NAFLD最常见和较为肯定的危险因素，在NAFLD患者中，40％-100％为肥胖患者.  Boza等[10]对127例肥胖症进行活检研究发现．63％有NAFLD、37％伴有肝脂肪变、26％有肝纤维化、14％伴有2型糖尿病、2％伴有肝硬化。
3．2胰岛素抵抗(IR)最近的一些研究表明．NAFLE常继发于IR以及IR相关的肥胖、2型糖尿病和高脂 血症等代谢紊乱。Mar-chesini等发现，IR可以独立成为脂肪肝形成的危险因素。IR导致脂肪在肝细胞内储积主要通过以下两条途径：脂质过多症和高胰岛素血症   。尤文君等   通过对42例2型糖尿病合并NAFLl3和46例2型糖尿病不合并NAFLD患者的各项指标进行比较发现，后者存在明显的IR、高胰岛素血症、脂代谢紊乱和超重，也验证了IR在NAFLD形成过程中起到了重要的作用。
3．3  脂代谢紊乱  部分学者通过研究证实，IR及其造成的高胰岛素血症影响了脂代谢而导致高脂血症．总胆固醇、三酰甘油升高，高密度脂蛋白降低．使脂肪在内脏过量沉积。其中，脂肪肝也是脂肪沉积的一种方式，其产生的同时也预示着IR的存在。
3．4高脂饮食饮食和脂肪肝的关系早已得到确认．以腹型肥胖、脂肪酸代谢紊乱、IR、脂质过氧化等表现为特征的代谢综合征患病率明显最高。      
3．5年龄、性别  随着年龄的增加，NAFLD的患病率增高。我国50岁以前男性高于女性，50岁后女性高于男性，并且男性NAFLD的高发年龄为30~50岁．而女性为50~70岁。
3．6运动  近年来NAFLD的患病率呈上升趋势．不但跟人们的现代生活中较高能量食物的摄人有关．还跟人们的运动量减少有关。陈孟君等 研究发现体力活动可以防止IR、增加胰岛素的敏感性，每周运动2-3次，每次运动30 min或更多时，NAFLD的发生较对照组少。Rankovi C．G等    指出非中心性型肥胖者适量的有氧运动能通过降低CRP和VCAM一1的水平，显著地降低炎症状态，从而达到冠心病等的初级、二级预防，与NAFLD和冠心病有着很密切的关系。
    总之，能引起NAFLD的危险因素很多．其可以由一种因素引起，也可以由多种病因同时作用或先后参与。但是在NAFLD的发生发展过程中，其致病因素也可能发生新变化，因此，只有通过具体分析才能真正做到有效预防和治疗。
4展  望
    近年来，中医体质的研究一直呈持续稳定进展的良好势态。中医学在预防医学方面有独特的和不可被取代的特殊性，其辨证论治系统可以在相当范围内弥补目前现代医学在诊断和治疗中的盲点和难点。但是辨证只是辨已病之人，如何把它推广到整体人群以达到提前预防的效果是有困难的，中医体质理论的研究为解决这一困难带来了希望的曙光。目前需要做的是．如何完善体质辨识系统使它的覆盖范围更完整．以及探讨各类型体质在正常和病理状态下的生理、病理特征，使其能真正与临床结合发挥预防疾病发生发展的作用。
    痰湿体质和气虚体质是NAFLD患病人群的主要体质类型，临床中结合辨体质、辨病、辨证，对治疗具指导意义。及早发现、干预体质的偏颇状态，进行病因预防、调理体质以“治未病”；即病，则针对病变阶段和致病中心环节以及阴阳寒热虚实的转化辨证施治。参考NAFLD相关基因多态性的研究和对痰湿体质、气虚体质基因遗传特异性的研究将为证的研究提供思路。
    迄今，NAFLD的治疗尚未取得重大进展，治疗首要目标之一为防治代谢综合征及其相关终末期器官损害。最新的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2010年修订版)》认为：NAFLD为代谢综合征的重要组分，且大多数患者肝组织学改变处于NAFLD阶段，治疗首要目标为改善IR，防治代谢综合征及其相关终末期器官病变，从而改善患者生活质量和演唱存活时间。推荐的治疗措施包括：健康宣传教育、改变生活方式：控制体质量、减少腰围。胰岛素增敏剂、保肝抗炎等药物对NAFLD的治疗作用尚有待进一步研究证实。这些突出了预防和非药物治疗的重要性，以及明确其相关危险因素的必要性。
    随着人口老龄化、生活水平的提高、饮食结构和生活方式的改变，我国NAFLD的发病率近期内仍将有增无减，对大众健康的危害也会日渐明显。NAFLD的病因多种多样，最重要的是针对病因，采取一级预防。为了预防NAFLD的形成，我们应培养良好的生活、饮食习惯；其次，有关部门应该加强NAFLD的监测、防治、宣教工作，控制高危因素，从而切实降低NAFLD的患病率。