产后压力性尿失禁的非手术治疗研究进展

  压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是女性尿失禁的主要类型 。国际尿控协会对SUI的定义为：在咳嗽、喷嚏等腹压增加时，出现不自主的尿液自尿道外口漏出。产后SUI是指继发于妊娠、分娩之后出现的压力性尿失禁症状。妊娠、分娩所致盆底肌肉及神经损伤是其发病的主要原因，不及时治疗将影响妇女的身心健康和生活质量，甚至引起焦虑、抑郁等症状  。近年来治疗产后SUI的方法逐渐增多，分为手术治疗和非手术治疗。临床上根据症状的严重程度将产后SUl分为轻、中、重度，非手术治疗主要适用于轻、中度患者。本文就产后SUI的非手术治疗研究进展进行综述。
1中医药治疗
    《素问•咳论》云：“膀胱咳状，咳则遗溺  。据此，后世将其称为膀胱咳，即在咳嗽时腹压突然增加导致尿液不自主流出。一般认为，SUI是由于产时损伤肾气，摄纳无权，膀胱失约；或产时失血过多，气随血耗，以致脾肺气虚不能制约水道，引起小便失禁  。《妇人大全良方》云：“乃心肾之气，传送失度之所由也  。治疗当健脾益肺，温肾固摄。常用非手术疗法有针灸、中药，目前临床上多将针灸与中药合用。
1．1  以针灸为主：针灸治疗产后SUI多取中极、关元、足三里、三阴交等穴位，可通过调节肝、脾、肾三经之经气达到止遗尿目的  。李立国等   运用针刺与温灸相结合，同时配合健康指导治疗产后SUI患者40例，总有效率为85％，并认为针灸配合健康指导是治疗SUI的有效方法。唐春林等  研究发现，三伏天针刺、龟板灸联合盆底肌训练可改善尿失禁，提高生活质量。陈嫒林  运用温和灸法交替灸气海、关元、足三里、三阴交和脾俞、肾俞、次髂两组穴位，配合服用补脾益肾方治疗产后SUI。治疗后可减轻尿失禁程度及其伴随症状，减少漏尿量。
1．2中药配合针灸治疗：中医根据病因病机及临床表现将本病分为肾气亏虚型、气血亏虚型。肾气亏虚型：多见小便频数色白、滴沥不净，咳嗽、大笑时自动溢出，乏力疲劳，腰膝酸软，形寒肢冷，白带无味，舌淡苔白，脉虚。治以固肾缩尿、托气升阳，选用桑螵蛸散加减：桑螵蛸30 g、黄芪30 g、金樱子15 g、柴胡6 g、升麻6 g、枳壳6 g，共成固肾缩尿，托气升阳之效。气血亏虚型：临床表现为小便失禁，或咳嗽、或矢气、甚则站立而尿液自出，气短声低，体倦乏力，面色萎黄，头晕，健忘，舌淡红苔薄白，脉虚无力。治以益气养血、收敛固涩，选用八珍汤加减：人参6 g、黄芪15 g、炒白术10 g、茯苓6 g、熟地黄15 g、当归10 g、川芎6 g、白芍6 g、生龙骨15 g、生牡蛎15 g、炙甘草6 g   。倪彦燕和周羽  运用补中益气丸加针灸百会穴治疗产后SUI患者28例。结果，痊愈13例、显效8例、有效4例、无效3例，总有效率为89．3％。
2理化疗法
    一般认为，产后SUI的发病因素是妊娠、分娩致盆底肌肉及神经等组织损伤  ，治疗以恢复盆底肌肉及神经功能为主，常见的非手术治疗方法包括盆底肌锻炼、生物反馈、电刺激、体外磁疗和药物等。
2．1  盆底肌锻炼：盆底肌锻练(pelvic floor muscletraining，PFMT)是指有意识地对以肛提肌为主的盆底肌肉进行自主性收缩以增加控尿能力，即指导患者做收紧肛门及阴道的动作，可在站位、坐位及卧位时进行，每次缩紧肛门及阴道3 s后放松，连续锻炼15~30 min，3次，d，4～6周为1个疗程；同时训练间断排尿，即在每次排尿时停顿或减缓尿流，在任何“尿失禁诱发动作”如咳嗽、弯腰等之前收缩盆底肌，达到抑制不稳定的膀胱收缩，减轻排尿紧迫感的程度、频率和溢尿量  。美国妇产学院(ACOG)委员会认为，在没有禁忌证情况下，应鼓励孕妇参加有规律的盆底肌肉锻炼  。产后PFMT引起的功能改善至少可保持5年以上  。目前，盆底肌锻练作为治疗产后SUI的基础疗法，多与其他疗法合用。杨俊玲等  运用Kegel盆底肌功能训练法防治产后SUI。随访6个月发现，坚持盆底肌功能训练产妇的尿失禁发生率明显低于未训练者，并认为产后Kegel盆底肌功能训练方法简单，产妇的依从性好。
2．2生物反馈与电刺激：生物反馈电刺激治疗的目的是患者在没有生物反馈设备的帮助下进行盆底肌肉训练，一旦获效，就转为盆底肌肉训练  。梁群等n引应用神经肌肉电刺激仪进行盆底肌电刺激联合生物反馈盆底肌训练治疗产后SUI 82例。结果，症状消失34例、症状改善40例、症状改善不明显8例，有效率为90．2％。神经肌肉电刺激仪治疗，可改善尿失禁症状，尤其对于年轻、尿失禁程度较轻的患者效果较好。
2．3体外磁疗：李颖等  运用功能性磁刺激(FMS)治疗产后SUI患者50例，结果，治愈78％、改善16％。随访一年，治愈者中94．87％症状复发。故认为，FMS是治疗SUI安全有效的方法，但疗效维持时间较短。
2．4药物：采用雌激素、a2肾上腺素受体激动剂  ，前者可使尿道黏膜、黏膜下血管及结缔组织增厚，增强尿道闭合的压力，增加尿道长度；后者作用于膀胱颈和尿道近段，使平滑肌收缩，利于控尿。长期大量应用雌激素可增加子宫内膜癌、乳腺癌的发病风险，故仅推荐短期应用。刘素玲和王开赢  运用受体拮抗剂酒石酸托特罗定治疗压力性尿失禁，有效率为90％。
2．5改善生活方式：控制体重、戒烟戒酒、减少咖啡因的摄入量、治疗便秘、控制呼吸道疾病等方法可部分消除产后SUI的诱因  。另外，应指导患者养成按时排尿的习惯，同时通过心理疗法缓解其焦虑情绪。
3结语
    产后SUI的非手术疗法种类多样，效果各异。目前，对于轻中度产后SUI患者多以盆底肌锻练为基础疗法，同时配合其他非手术疗法共同使用。虽然非手术疗法有一定疗效，且存在无创、痛苦轻、副作用小等优点，但部分中重度患者仍需要手术治疗。所以产后SUI应尽早发现，尽早防治，及时运用非手术疗法控制病情。