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皮质下缺血性血管病针刺治疗研究进展

来源:中医药临床杂志
摘要:皮质下缺血性血管病(Subcorticalischemicvasculardis.ease,SIVD)是指由于颅内小血管病变(多发性腔隙性梗死、腔隙状态)和血管狭窄或脑部血液低灌注状态(脑白质疏松、Binswanger病)而导致的,以血管性认知功能损害或痴呆为主要表现的一组疾病。SIVD是造成血管性认知功能损害(Vascularcognitiveimpairment,VCI)的重......

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  皮质下缺血性血管病(Subcortical ischemic vascular dis.ease,SIVD)是指由于颅内小血管病变(多发性腔隙性梗死、腔隙状态)和血管狭窄或脑部血液低灌注状态(脑白质疏松、Binswanger病)而导致的,以血管性认知功能损害或痴呆为主要表现的一组疾病。SIVD是造成血管性认知功能损害(Vascular cognitive impairment,VCI)的重要原因,包括了从轻微的认知功能下降至明显痴呆的各种认知功能障碍,也是其中具有较大均质性的一个亚型,因而成为VCI研究中备受关注的对象 。本病属于中医学“呆痴”范畴。近年来大量的研究显示,针刺治疗脑血管病引起的认知功能障碍疗效确切。现笔者将近年来针刺治疗该病的相关研究及结果进行概括,综述如下。
    临床研究
1头  针
    头针是在传统针灸基础上发展起来的,早在《内经》中就有头针治疗各种疾病的记载。目前头针广泛应用于临床,尤其是对于脑源性疾患,如瘫痪、认知功能损害、眩晕等症状疗效确切。谢冬玲等  研究发现,头皮针对脑卒中患者康复期认知功能的干预有积极作用。赖新生等  针刺百会发现可使患者定向、瞬时记忆、长时记忆、动物名、划销和计算、分类与类同等方面评分有明显提高。周晓平等   用百会、神庭、本神、风府等穴治疗脑梗死认知功能障碍,观察疗效患者修订简易精神状态量表(Revised simple mentalstate scale,MMSE-R),画钟测验(Clock drawing test,CDT)的CLOXl以及安全性指标,结果表明针刺诸穴能明显改善患者脑梗死轻度认知障碍的认知功能。李岩等  通过局部针刺疗法发现,针刺可能通过调整颅内外血管舒缩功能,改善皮层抑缺状态,从而达到治疗疾病的目的。特别在改善倦怠思卧、表情呆板、思维迟钝等临床症状方面疗效显著。刘翼程等  将108例脑梗死后痴呆(Vascular dementia,VD)患者随机分为2组,采取头针治疗和西药治疗进行对比,通过观察分析治疗前后患者简易精神状态检查表(Mini mentalstatus examination,MMSE)、Blesse痴呆量表(Blesse dementiascale,BDS)、长谷川痴呆量表(Hasegawa dementia scale,
HDS)、日常生活能力量表(Activity 0f Daily Living Scale,ADL)评分的变化。结果证明头针能改善脑梗死所致VD患者的智能状况。刘智斌等  研究发现,采用头部发际区排针法治疗也具有确切疗效。王敏等  观察“头三神”一神庭、本神、四神聪为主综合治疗血管性痴呆,结果发现针刺可改善患者的智能水平、康复ADL能力。牛文民等  运用神庭、头临泣(双)、本神(双)、头维(双)、率谷(双)、曲鬓(双)、四神聪、百会、玉枕(双)等穴,采取头针久留针法,治疗有效率高于口服都可喜对照组,2组有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)。楚佳梅等  。研究发现,采用头皮针久留针的治法还能够改善VD患者的事件相关电位P300潜伏期与波幅,从而提高大脑皮质的兴奋性。也有研究表明  ,针刺百会、大椎可降低脑组织内一氧化氮合酶的活性,使一氧化氮含量减少,从而起到清除脑组织中的自由基的作用。而针刺百会、水沟等穴,能提高额叶、颞叶、豆状核区、丘脑等部位葡萄糖的代谢水平,从而提高记忆学习能力 。
2体  针
    体针是针刺治疗中最常见、最多应用的。通过针刺经络腧穴,调整脏腑气血功能,激发人体内在的抗病能力。黄凡等  选用百会、人中、神门为主穴治疗认知功能障碍,结果显示针刺疗效确切。于晓刚等   以百会、神庭、风府、印堂、大椎、曲差、风池等为主治疗缺血性脑卒中后轻度认知功能障碍,结果显示针刺对患者轻度认知功能障碍,生活质量具有良好调节作用。周洪艳等  采用俞原配穴对VD患者进行针刺治疗,发现俞原配穴治疗能明显提高患者的认知功能,且近期疗效显著。陈俊琦等  采用百会、人中及双侧神门“通督调神”针刺疗法治疗VD 25例,发现针刺诸穴能促进患者智力水平较为全面的改善。曹金梅等  采用“醒脑化痰”针法,取主穴:四神聪、印堂、人中、中脘,辨证加减肾俞、膈俞、太溪、丰隆、足三里、关元等穴,60d后观察临床疗效及MMSE-R、日常生活能力修订量表(Revised ac.tivity 0f Daily Living Scale,ADL-R)积分情况。结果显示:患者认知记忆功能及日常生活活动能力较前改善,且有利于偏瘫患者肢体功能的康复。赵惠等  以原络配穴为主,取神门、太溪、丰隆、太冲、百会、风池、大椎、关元等穴,按祛瘀通经,补虚泻实操作,同时对关元、太溪、太白3穴施以雀啄灸法,对大椎或丰隆穴采用三棱针刺络放血,结果提示针刺能够提高和改善患者MMSE、长谷川痴呆修订量表(Revisedhasegawa dementia scale,HDS-R)的评分以及ADL评分。于涛等  选用膻中、中脘、气海、血海、足三里等穴治疗血管性痴呆,每日1次,每周治疗5次,发现患者认知能力、行为能力、中医症候评分均较治疗前明显改善。
3电  针
    电针疗法将毫针针刺作用与电刺激的生理效应有效地结合起来,作用于人体经络腧穴,相对于普通针刺来说,可明显提高一些疾病的临床疗效。江钢辉等  采用电针智三针和四神聪治疗VD,发现患者HDS、ADL、神经功能缺损评分及主要症状评分的改善均优于口服尼莫通对照组。赵宏等  取太阳(双)、百会、风府电针加风池、合谷、太冲、上印堂等穴治疗重度VD 1个月,患者MMSE、ADL、中医证候积分表积分较前明显好转(P<O.01),随访6个月发现,患者MMSE、ADL积分较治疗前仍有明显改善,体现出电针治疗中重度血管性痴呆有较好的近期和远期疗效。彭唯娜等   选取百会、风府、风池、太阳、合谷、太冲、上印堂等穴,运用电针治疗重度VD,发现患者认知功能及日常生活活动自理能力得到了明显改善。王惠明  采用电针治疗VD,与尼达尔、喜得镇药物组对照治疗3个月,发现电针法可明显提高患者日常生活活动能力和总体认知功能。彭晓虹等  选取四神聪、百会、神庭及双侧风池穴,将穴位分为神庭、百会和左、右神聪及前、后神聪和双侧风池2组,每日电针1组,2组交替使用,l周电针5次,共6周。治疗结束后,观察MMSE、ADL-R评分均较治疗前大幅提高。
4其他针法
    除上述的头针、体针、电针外,还有很多其他针法在临床治疗研究的过程中,也起到了独到的作用。李志”副予双侧的上焦区、肾区、脾区眼针治疗慢性脑供血不足患者的认知功能障碍,发现患者认知功能障碍及生活质量均有改善。王恩龙   通过眼针治疗也取得一定疗效。选取双眼肝区、肾区,用0.5寸毫针沿眼眶内侧斜刺,不使用提插、捻转等手法,结果发现眼针治疗组效果优于脑复康药物对照组。江红等  也研究发现,运用眼针治疗VD能改善患者的近期症状、提高智能。徐世芬等  以多中心随机对照来研究靳三针对脑卒中偏瘫患者认知功能和日常生活能力的影响,取穴:颞三针(耳尖直上发际2寸处为第1针,第l针水平向前后各旁开1寸为第2、3针),迟缓瘫取足三针(伏兔、足三里、阳陵泉),手三针(曲池、外关、合谷),痉挛瘫取上肢挛三针(极泉、尺泽、内关),下肢挛三针(鼠蹊、阴陵泉、三阴交),发现靳三针疗法可明显改善患者认知功能和日常生活活动能力。陈琪等  于耳穴神门、脑、肾等处压贴王不留行籽治疗,每日揉按5次,每次5min,两耳交替,结果疗效与口服尼莫地平相当。王玲  研究显示,针刺血管性痴呆患者颈3~7夹脊穴配风池、完骨、天柱穴,中等刺激强度,1次/d,10次为1个疗程,效果优于单纯药物对照组(静滴胞二磷胆碱0.5g,1次/d,14次为1个疗程)。刘智斌等  运用嗅三针治疗VD,取双侧迎香穴进针透刺至上迎香穴,第3针从两侧阳白穴连线中点进针向印堂穴透刺至鼻根,待患者有流泪和鼻腔酸楚等得气感后留针1h,每日上午治疗1次,连续治疗5d,休息2d,共10个疗程,结果显示有效率为80.00%。李滋平”“以舌针为主治疗VD,选用心穴(位于舌尖部)、脾穴(沿舌面前后正中线向后1寸,旁开O.4寸)、肾穴(沿舌面前后正中线向后1.6寸,旁开0.4寸)。常规消毒后用28号1~1.5寸毫针快速进针1~2分,顺时针大弧度捻转12次后出针,刺激强度以出现舌体抽动为佳。结果发现患者MMSE、HDS评分均有明显提高。林树芬  采用生物全息穴之心、肾穴、头穴注射神经生长因子(NGF)治疗早期血管性痴呆,结果发现生物全息穴注射NGF治疗,早期运用能明显改善患者临床症状及病残程度。金肖青等  观察头穴电针加穴位注射对VaD的疗效,结果患者HDS-R与治疗前差异有显著性,并发现治疗后全血高切、低切黏度、血细胞比容比治疗前明显降低。
5针刺综合治疗
    早在唐代,孙思邈就认识到针药结合的重要性,提出:“针灸而不药,药而不针灸,尤非良医也。……知针知药,固是良医。”针灸药物各有所长,针药并用,能取长补短,相互
辅佐,从而发挥更好的临床效果。卢中莲等  采用复智汤结合针刺治疗,结果显示治疗组可显著提高MMSE量表评分,降低BDS评分,效果优于对照组尼莫同注射液。张敏等  设治疗组给予针刺联合口服银杏叶片,与口服银杏叶片对照组进行观察,结果显示治疗组有效率明显优于对照组。王重新  将60例VD患者,在脑蛋白水解物静滴治疗的基础上,加用针刺内关、人中、百会、上星、神庭、神门、足三里、丰隆、太溪、三阴交穴,发现针刺加药物疗效优于单纯用药物治疗。王广  观察养血清脑颗粒配合针刺治疗的临床疗效。针刺取穴:百会、曲池、合谷、足三里、三阴交、太冲,结果发现患者临床症状改善明显,同时治疗后血浆一氧化氮水平显著增高,脑动脉平均血流速度、内皮素水平显著下降,提示养血清脑颗粒配合针刺治疗血管性痴呆有较好疗效。陈少仁等  在对照组低分子右旋糖酐静脉滴注,尼莫地平片、维生素E胶丸、肠溶阿司匹林口服治疗VD的基础上,加用百会、内关(双)作为针刺治组,结果发现针刺组认知功能的改善明显优于对照组,且所有人选有效病例均未出现明显副反应。王谨敏等  对针灸结合康欣胶囊、康欣胶囊、西药双氢麦角碱(喜得镇)3组VD患者进行治疗研究,针刺取四神聪、风池、百会等穴,观察结果表明,针刺在改善智能状态、日常生活能力等方面与其余2组疗效相似,不过对调节缺血性中风患者血小板的活性,改善血液凝、黏、聚的病理状态有重要意义。
    实验研究
    近年来,关于针刺治疗血管性认知功能障碍及痴呆的实验研究进展较快,涉及到针刺对模型动物行为学、自由基、神经递质水平以及细胞凋亡、血管活性物质和细胞形态学的影响等各个方面。卢雨微等  针刺耳穴脑、肾并采用Stanes三等臂y一型迷官箱对大鼠学习记忆能力进行测试,发现大鼠海马区B淀粉样前体蛋白阳性细胞表达减少,平均光密度值增高,测试结果显示针刺在一定程度上改善了大鼠的记忆功能。李刃等   通过电针百会、大椎,观察脑缺血大鼠血清谷胱甘肽(Glutathione,GSH)、谷胱甘肽过氧化物酶(Glutathion peroxidase,GSH-Px)含量的变化,结果电针百会、大椎两穴可使脑缺血后血清低GSH含量及低GSH.Px 活性均增高。表明电针对脑缺血导致的脂质过氧化和自由基对脑功能损伤可能有较好的保护作用。生长抑素系统(Somatostatin,SS)与中枢胆碱能系统密切相关,ss系统阳性神经突触和胆碱乙酰转移酶阳性的大型神经细胞之间形成丰富的神经突触,ss系统接受胆碱能系统的传入,参与中枢胆碱能系统对学习记忆的调节,中枢胆碱能系统破坏后,脑内ss含量明显减少,动物学习、记忆能力减退。黄春元等  运用头针针刺大鼠发现,大鼠己酰胆碱酯酶活性及ss含量均上升。张会珍等  选用百会、大椎、足三里、膈俞穴电针治疗VD模型大鼠,发现电针能拮抗海马神经细胞凋亡的发生,促进受损神经细胞修复。内皮素(Endothelin,ET)收缩血管,使血压升高,维持缺血低氧脑组织的灌注压,而血浆ET含量增高,血管持续性收缩,就会加重脑缺血,同时其作用于神经细胞,神经细胞钙超载,产生自由基,进一步加重脑损害。邵瑛等  观察电针对VD模型大鼠学习记忆能力和ET含量的影响。结果显示大鼠逃避潜伏期显著性缩短,血浆ET含量显著性降低,提示电针提高大鼠学习记忆能力可能与其调节血浆ET含量有关。血管内皮生长因子(Vascular endothelial growth factor,VEGF)是血管内皮细胞特异性促有丝分裂原,体外可促进内皮细胞增生,体内可诱导血管生成,在脑缺血后促血管形成中起主要作用。黄晓琳等   发现,电针结合磁刺激可以上调梗死灶周围VEGF的表达,并以脉冲电针刺激百会、水沟,结合磁刺激干预急性脑缺血模型,结果显示单纯电针或磁刺激均可使VEGF表达增强。
    问题与展望
    综上所述,SIVD以血管性认知功能损害为主要临床表现,也是造成血管性认知功能损害的重要原因,针刺治疗血管性认知功能损害疗效确切  。但目前对于本病的研究也存在诸多问题:①由于辨证分型、穴位选取、针刺方法多样化,缺少客观的现代技术手段以及多中心、大样本随机对照研究,使科研设计和临床研究缺乏规范化和标准化;②SIVD认知功能损害最重要的表现是执行功能障碍  ,目前仍缺乏对SIVD的认知功能障碍评估的标准工具,各种量表都有其优点但同时也具有局限性,针刺对于本病认知功能障碍研究的针对性不强。③对于已经形成SIVD的病例治疗研究较少。
    因此,我们在继承传统治法的同时,还需借助现代科技,以新的视角、新的思路不断探索和研究针刺在该领域所发挥的作用,提高研究结果的可重复性,从而指导临床辨证治疗,使治疗水平和远期疗效进一步提高。
作者: 胡徽星 肖伟 2013-5-6
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