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中医治疗脑小血管疾病认知功能障碍概况

来源:中医药临床杂志
摘要:随着我国社会人口构成的老龄化,认知障碍对人群健康的影响日显突出,而与年龄和认知密切相关的SVD自然引起研究者的普遍关注。SVD主要包括变性型脑微血管病、视网膜腩血管病、后部脑病、脑淀粉样血管病、线粒体脑肌病等。SVD占所有脑卒中事件的20%一30%,多数SVD起源于颅底软脑膜大动脉小的穿通动脉,其直径O.05~0.4......

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    随着我国社会人口构成的老龄化,认知障碍对人群健康的影响日显突出,而与年龄和认知密切相关的SVD自然引起研究者的普遍关注。SVD主要包括变性型脑微血管病、视网膜腩血管病、后部脑病、脑淀粉样血管病、线粒体脑肌病等。SVD占所有脑卒中事件的20%一30%,多数SVD起源于颅底软脑膜大动脉小的穿通动脉,其直径O.05~0.40mm,代表血管有豆纹动脉、脑桥支和丘脑动脉,它们是终末血管,主要供给脑干、基底节、放射冠及其周围白质。
    SVD的病理变化包括血管壁增厚,血脑屏障功能受损,血管舒缩反应障碍,细胞及细胞外水肿,神经纤维脱髓鞘,轴突丢失和胶质增生等。血管的完全闭塞将导致腔隙性脑梗死,不完全的缺血则会引起白质疏松。很多学者观察到了在SVD患者存在血脑屏障受损征象,Hanyu等  利用对照及增强磁共振评估Binswanger病患者白质损害的血脑屏障渗透性,结果提示Binswanger病患者自质损害区域的血脑屏障渗透性显著增高,而且血脑屏障功能损害程度和认知障碍过程相关。有学者指出,小血管内皮细胞受损可能是血脑屏障破坏的主要原因,因此而发生的脑脊液和大分子的漏出可能参与白质损害机制,血脑屏障破坏和穿支动脉内皮细胞渗漏可能是SVD的共同发生机制  。
    作为VCI的主要类型之一,SVD主要表现为认知功能的改变。在记忆、语言等功能损害同时,执行功能受损是SVD的突出表现。Graham等   的研究则进一步表明,和AD患者比较,SIVD患者在执行和注意功能、语义记忆以及视空间和感性技巧上损害更为严重,而AD患者在短暂记忆上损害更为明显。
  SVD在VCI的发病中具有重要意义,尽管目前在SVD的研究中获得了许多有价值的发现,但在SVD的发病机制、对认知损害的参与环节、防治方法等众多方面,尚存在大量疑难和争议。
    中医学博大精深,《内经》已观察到脑位于人体之首,寄居于头颅骨内,由髓汇聚而成。《灵枢•海论》说:“脑为髓之海,其输上在于盖,下在风府。”指出了脑上抵颅盖,下至
风府穴。这一部位实际上包括大脑、小脑和脑干。风府穴以下脊骨内之髓,称脊髓。脊髓经顶后髓孔上通于脑,合称脑脊髓。明代李梃明确指出:“脑者髓之海,诸髓皆属于脑,故上至脑,下至尾骶,皆精髓升降之道路也。”(《医学入门》)脑为元神,主司精神、意识、思维、记忆、情感、感觉和脏腑、经络、五官七窍、四肢百骸的功能活动。脑髓充足,脑神正常,则精神振奋,精力旺盛,反应灵活,思维敏捷,记忆力强,脏腑、经络及五官七窍、四肢百骸功能正常。汪昂在《本草备要》中说:“人之记性,皆在脑中,小儿善忘者,脑末满也;老人健忘者,脑渐空也。”
    脑髓不足,可出现眩冒、耳鸣、失明、嗜卧、善忘、视歧、腰背痛、胫酸等症。如《灵枢•海论》云:“髓海不足,则脑转耳鸣、胫酸、眩冒、目无所见、懈怠安卧”。(《灵枢•大惑论》)“上(脑)气不足,……虚则营留于下,久之不以上,故善忘。”“腰背痛而胫酸”(《灵枢•五癃津液别》)。“头倾视深,精神将夺”(《素问•脉要精微论》)。“精散则视歧,视歧见两物”(《灵枢•大惑论》)。金正希说:“人之记性皆在脑中”;汪忍庵则提出“今人每记忆往事必闭目上瞪而思索之”。清代王清任在《内经》及先贤所论的基础上,通过长期的观察实践,发现并明确提出了人的智慧及记忆等神志功能不在心而在脑。同时还认为,脑的功能正常与否,不但取决于五脏六腑功能健旺,同时更取决于脑髓的充盈程度。所谓髓海充盈耳能听,目有所动,鼻知香臭,言语成语,思维功能方能正常。诚如王清任之《医林改错》中“灵机记性在脑者,因饮食生气血,长肌肉,精汁之清者,化而为髓,由骨上行人脑,名髓海”。又“两耳通脑,所听之声归于脑”、“两目即脑汁所生,两目系如线生于脑,所见之物归于脑”、“鼻通于脑,所闻香臭归于脑”。王氏从解剖生理学的角度,深入阐述了人之记忆、视、听、嗅、言感官功能均与脑有密切关系,同时也从解剖学的角度佐证了“脑为髓之海”的理论,为后世医家运用“填精补髓”“活血化瘀” “化痰开窍”等方法治疗脑病奠定了理论基础。
    陈祥林  认为诸脏亏损、精气不足、脑髓不充为本,痰浊瘀血阻滞脑络、脑神失用为标,属本虚标实证,与心、肾、肝、脾脏腑密切相关。
    多因久病精气亏损,心神失养;或年迈肝肾不足,脑髓亏虚;或年老脾气不足,水湿失运,蕴滞成痰;或肝气郁结,气机不利,气滞血瘀;或气虚气滞,血行不畅,阻络成瘀;或血不循经,溢于脉外,血滞成瘀。
    若痰瘀交结,阻滞脑络,脑髓失养,脑神失用,遂生痴呆。病初实多虚少,病久虚多实少。
    李钰兰等   认为血管性痴呆病位在脑,病机在脏腑气血,属本虚标实证。本虚为脏腑亏损,气血不足,与心肝脾肾肺亏虚关系密切;标实为痰阻、血瘀、浊毒。血管性痴呆的病位虽然在心脑,与五脏亏虚关系密切。
    宋汉秋等川认为血管性痴呆以肾虚为主,从而提出益肾疏肝,益智开窍的治则。以启智开窍胶囊治疗血管性痴呆42例,疗效确切。戚传运   自拟乌黄益智汤为基本方,再根据病情随证加减治疗,取得较好的治疗效果,各种评价量表评分均有明显提高。
    贾孟辉  以温阳通阳、滋养脑络为主,辅以益气健脑通窍为法,选用肉桂、附子、拘祀子、石营蒲、香附、远志、人参等为基本方,用治本病每获良效。方中肉桂、附子温阳通阳石菖蒲辛香通窍远志健脑豁痰拘祀子益智健脑香附、人参益气抗衰。全方共奏温阳通阳、滋养脑络、益智抗衰、延年强记之功。
    徐新春等   根据清代陈士铎在《石室秘录》中指出“痰势最盛,呆病最深”,“治呆无奇法,治痰既治呆”。立足“心主神明”和“治痰既治呆”观点,自拟清心化痰汤。方中远志合石菖蒲为化痰开窍,恢复神机之要药;黄连、莲子心清心宣窍。诸药合用,化痰开窍,清心安神,心脑并治,使浊去神明,心清脑健,神机自复。
    颜德馨  认为活血化瘀药物能够疏通脏腑血气,使血液畅通,气机升降有度,调节阴阳,平衡气血,维持气血对脑的濡养有重要的意义。
    瘀血为血管性痴呆的重要环节,及时祛除瘀血是治疗血管性痴呆的关键所在。早祛一份瘀血,便多留一份精髓。
    对SVD认知功能障碍的治疗主要是药物干预,总体看来西医现有的药物对改善SVD认知功能障碍的临床症状和提高生活质量依然有限。因此发挥中医药特长,参与SVD认知功能障碍的预防和治疗有着重要的价值。对SVD认知功能障碍的中医证候的分析,有助于指导临床辨证论治,更好地发挥中医药诊治的特色。

 

作者: 李庆利 陈小转 2013-5-6
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