活血化瘀法在治疗慢性心力衰竭中的应用近况

    活血化瘀法是治疗慢性心衰的基本大法，本文从益气活血、温阳活血、化痰活血、理气活血4个方面进行探讨活血化瘀法在防治慢性心衰中的应用。
1益气活血法
    此法主要适用于各种原因所致心气不足、鼓动无力，心脉瘀阻者。王清任云“元气既虚，必不能达于血管，血管无气。必停留而瘀”。故益气活血法可针对心衰发病之病机气虚为本，血瘀为标而应用。
1．1  临床研究在西医常规治疗的基础上加服益气活血类中药，能明显改善患者的心功能、缓解临床症状、提高生活质量、治疗效率和降低复发率。王辰等  应用强心通脉颗粒治疗慢性心力衰竭患者96例，在改善中医证候和心功能方面效果显著。向远彩等给予益气活血胶囊治疗慢性心衰患者，观察临床症状及体征变化。结果有效率可达92．5％。康庄等对参芪心衰方联合西药治疗慢性心力衰竭患者进行临床疗效观察，结果其能改善血清sICAM-1、IL-6水平。
1．2实验研究大量研究显示，益气活血类中药能抑制神经内分泌系统的激活、调控细胞因子进而改善心功能．逆转心室重塑。李志会等观察益气活血化瘀汤对慢性心力衰竭大鼠血清BNP、AngⅡ的影响，结果表明此方能降低血清BNP、AngⅡ水平。宫丽鸿等通过观察益气活血复方对慢性心力衰竭大鼠心肌组织MMP-1、I型胶原、BNP的作用，发现其具有降低血清BNP、抑制MMP-1、升高I型胶原的作用。徐厚谦等   观察当归补血汤对慢性心衰模型大鼠心功能、血浆TNF-c~及IL-6的影响。结果提示西药常规治疗的基础上加用当归补血汤能够进一步改善模型大鼠的心功能，降低血浆TNF-cx、IL-6含量。
1．3  名医经验  陈可冀认为此证宜用加味保元汤，保元汤由人参、黄芪、甘草、肉桂4味组成，为临床常用补气方剂之一。在原方基础上加用丹参、川芎、赤芍，名为加味保元汤，再结合引起心衰之原发病的不同及兼症之区别加减应用，疗效确切。周端指出心衰不离乎心，亦不止于心。本病病位与五脏相关，以心为本，他脏为标。病机为本虚标实，心气亏虚为本，血瘀水停为标。并据此病机采用分期论治，以补益心气、活血利水等作为基本治疗法则，临证取得了良好的疗效。
2温阳活血法
    温阳活血法主要用于心阳亏虚、寒凝血脉者，其病机为“阳微阴弦”。血的正常运行有赖于阳气的温照鼓舞，心阳虚衰则温运失司，血凝脉中而成血瘀。故此法为临床治疗阳虚血瘀之心衰的常用之法。
2．1  临床研究  传小文等通过观察参附益心汤加味治疗慢性顽固性心力衰竭患者的疗效，结果表明此方可以改善心衰患者心功能。田俊等将100例慢性心衰患者随机分为两组，对照组给予常规疗，治疗组在常规治疗基础上加用温阳益气活血汤，结果显示温阳益气活血汤能有效改善心脏的SV、CO、CI、LVEF、LVEDD、BNP。王建湘等观察温阳活血类中药对心衰患者心功能及NT-proBNP的影响，结果其能降低BNP，改善心功能。众多研究表明，温阳活血药能增强心肌收缩力及机体免疫力，可达提高患者生活质量和延长寿命，降低死亡率和住院率的效果。
2．2  实验研究有研究指出温阳活血药能调控心衰模型大鼠的神经内分泌和炎症因子水平及改善心肌结构，且治疗阳虚型心衰温阳活血法作用优于行气活血法。杨冬花等研究显示复方益气温阳活血方在心衰早期可降低ET-1及升高NO和NOS，从而防止心室重塑，改善心脏功能。卞震炯等研究表明益气温阳活血方可降低心衰患者血清MMP-2、MMP~9、TNF-c~、IL-6含量和升高TIMP-1、TIMP-2含量，防止心室重塑。由此可见．温阳活血药能通过降低机体血清基质金属蛋白酶的活性、减轻氧化应激及改善血流动力学等方面抑制心肌重塑，而达到治疗心衰的目的。
2．3  名医经验  赵锡武认为本病病机从心气虚到心血瘀滞．再到心肾阳虚、阳虚水泛甚至到心阳虚脱。提出治疗以温阳活血利水之真武汤为主方．适当配合“治水三法”，即“开鬼门、洁净府、去菀陈”。以使胸阳温通，鬼门得开，血水互散，诚为治疗心衰的有效方法。颜德馨指出心衰是本虚标实之证，病机关键是心气阳虚、心血瘀阻，提出“有一分阳气，便有一分生机”、“瘀血乃一身之大敌”的观点。在临床上将心衰分为心气阳虚、心血瘀阻即可基本把握心衰的辨治规律。唐蜀华    将心衰的病机概括为“虚”、“瘀”、“水”，临证可执简驭繁。邓铁涛教授研制出暖心胶囊益气暖心，通阳行瘀，为标本兼顾之剂，临床疗效满意。
3化痰活血法
    痰瘀互阻为心衰常见病因之一。痰与瘀血均为病理产物，但两者相互影响，痰浊阻滞则血脉运行不畅而成血瘀，血瘀日久则津液不能正常化生而成痰。
3．1  临床研究  心衰的发病机制十分复杂．但血瘀是其重要病理环节，痰饮水停则是最终的病理产物。以此为据，临床上采用化痰活血法治疗心衰效果明显。杨建波在常规治疗基础上加用活血化痰类中药治疗慢性心力衰竭患者，其能改善临床症状和提高实际生活能力。张信义运用化痰复脉汤治疗房颤并心力衰竭51例，结果治疗组房颤并发心衰次数明显减少．且优于对照组。赵惠等在西药常规治疗的基础上加用祛痰通阳汤治疗心衰患者，结果治疗组在改善心功能、临床疗效方面优于对照组。
3．2  实验研究  沈雁通过研究温阳活血化痰法对充血性心力衰竭模型大鼠心功能及心肌TNF-ot蛋白表达的影响，结果表其能提高心衰模型大鼠dp／dt~．、dp／dt一和LVSP水平，降低LVEDP、心脏质量指数和抑制TNF-ot蛋白表达。杨小青通过观察自拟参附活血化痰饮对心衰心功能I、Ⅱ级患者NT-proBNP水平的影响，结果治疗组较对照组能显著降低血清NT-proBNP水平。
3．3名医经验李七一指出气阴两虚、痰瘀互结是心衰的根本病机，提出益气滋阴、活血通脉、利水化痰为其常用治法，同时需辨证与辨病相结合，才能取得满意疗效。方显明认为“喘”、“咳”、“悸”、“肿”是心衰的4大证候，也是心衰不同阶段的临床表现。其病机是机体脏气亏损，气、血、津液运行不畅，痰浊、瘀血、水湿停聚，阻滞心脉，抑遏心阳而成。故治应以温通为要，佐以逐瘀通脉、化痰利水。
4理气活血法
    理气活血法主要用于气机阻滞而血脉瘀滞者．因“气行则血行，气滞则血瘀”。临床常因气滞而使瘀渐甚，或因血瘀致气滞，脉络不通，不通则痛，故此法在心衰的治疗过程可达到标本兼治的效果。
4．1  临床研究  病程较长是心衰的特点之一．因此易使患者长期处于紧张焦虑状态，抑郁症状与心衰症状常同时存在，且抑郁易被忽视，往往会加重患者的病情和降低生活质量。有研究证明理气活血类中药还具有改善微循环、降低肺动脉压、畅通气道、减轻心脏负荷等作用，故临床应用疗效确切。薛金贵等将60例心力衰竭伴抑郁、辨证为肝郁血瘀证患者随机分为两组．治疗组在常规治疗的基础上加服理气活血类中药．结果治疗组中医证候改善总有效率高于对照组。余小平等将肺心病心力衰竭患者76例随机分为对照组和治疗组，两者均给予西医常规治疗，治疗组加服理血调气汤，结果治疗组总疗效、心功能改善及血气分析的改善均优于对照组。
4．2名医经验周炳文认为本病应分标本，标有气火痰瘀，本以阴阳气血虚为主。临床分为气不化水型和肝郁气滞型。前者以益气理脾、温阳行气、化水祛湿为主；后者健脾柔肝、宣肺利尿、行气化瘀为主。倡导运脾转枢，心病从脾论治，疗效可靠。邱保国亦强调衷中参西、病证结合，风心病引起心衰者气滞血瘀是其发生心脏瓣膜病的主要病机，治疗当佐以行气活血。
5结  语
    慢性心力衰竭是一种进行性的病变，故对其治疗主要是以缓解临床症状、降低病死率等为主。大量的临床和实验研究表明活血化瘀法治疗慢性心衰理论基础充分，疗效显著，因此受到人们的广泛重视，临床应用前景广阔。但由中医辨证和疗效标准不统一及大规模循证医学证据缺乏，使得其研究结果说服力降低．故在今后仍需努力，为中医药防治慢性心衰提供可靠地科学依据。