近年来中医外治慢性鼻一鼻窦炎概况

    慢性鼻一鼻窦炎(chronic rhinosinusitis，CRS)是指鼻与鼻窦黏膜的慢性炎症，鼻部症状持续超过12周，症状未完全缓解甚至加重。本病是耳鼻咽喉科临床最常见疾病之一，以鼻塞头痛、鼻流浊涕、嗅觉障碍等为主要临床表现。慢性鼻-鼻窦炎属中医“鼻渊”范畴，又有“脑崩”、“脑泻”、“脑漏”、“脑渗”、“控脑砂”之称。慢性鼻．鼻窦炎常因外受风寒，或风热感冒而反复发作。脏腑失调，外邪侵袭，壅塞肺系，肺气失宣，邪滞鼻窍，或脏腑虚损，鼻窍失养，水湿痰浊上犯，停聚鼻窦乃本病发病的关键。中医治疗本病有其独特优势和特点，中医外治法亦取得较好疗效，现将近10年来中医外治法相关进展综述如下。
    洗鼻法
    此法是将已煎煮冷却至接近体温(37qC左右)的药液通过某种装置输送到鼻腔进行冲洗，通过药液与鼻腔黏膜组织的接触，以清洁鼻腔和治疗鼻病的方法。阙汀贤等以银花50g，黄芩30g，甘草15g制成中药冲洗液治疗慢性鼻窦炎，以生理盐水+庆大霉素+地塞米松为对照组，结果显示治疗组有效率95％，对照组有效率85％。曾旭东等运用自行研制的冲洗液(乳香、没药、黄芩、紫花地丁、白芷、丹参、桔梗、石菖蒲、黄芪、金银花、蒲公英)定期冲洗治疗慢性鼻窦炎鼻内窥镜术后患者术腔，以生理盐水+庆大霉素+地塞米松为对照组，结果治疗组在术腔清洁和上皮化时间及总疗效上均优于对照组。
    鼻腔灌洗是局部治疗中不可或缺的重要环节，可以清除鼻腔内分泌物，改善鼻腔通气和引流、部分特殊成分的鼻腔灌洗液还可以通过药液与鼻腔黏膜靶点接触，有效减轻鼻黏膜炎症反应。中药冲洗液冲洗鼻腔，操作简单、安全低价，药物直达病所起效快且不良反应轻。临床可随症加减，辨证施治，增加洗鼻疗效。
    冲洗过程中必须尽量张口，用嘴呼吸，不可吞咽冲洗液以免呛到。鼻腔冲洗液应符合鼻黏膜生理要求，既达到局部治疗的目的，又减少冲洗液对鼻黏膜生理功能的影响。冲洗液温度应接近体温或视个人感觉而定，以舒适为度。清鼻术后一定要将鼻子弄干且不要太用力，以免鼻孔受伤。患有慢性鼻出血的人不要洗鼻，且为安全起见，小儿禁用。
    滴鼻法
    此法是将中药制成各种液体制剂，滴人鼻腔后通过鼻黏膜的吸收达到治疗疾病目的的一种外治疗法。中医滴鼻法历史悠久，早在唐代孙思邈的《千金要方》中便有滴鼻治疗的记载。滴鼻疗法相对于其他给药方式具有用药量少、作用直接、起效迅速等优势，现为治疗鼻、鼻窦疾病的主要方法之一。刘琳等以院内制剂黄柏滴鼻液治疗急慢性鼻炎、鼻窦炎，对照组用O．5％～1％氯麻液同法滴鼻，结果显示治疗组疗效明显优于对照组。白安福等以苍耳子50g，辛夷lOg，薄荷lOg，白芷12g，细辛5g，茜草15g，金银花15g，野菊花15g，甘草12g，荆芥15g，黄柏9g，知母9g，五味子15g，栀子9g，冰片10g，麝香0．6g，新鲜麻香油1000g制成鼻炎滴剂治疗慢性鼻炎、鼻窦炎，以鼻康水(苍耳子、鹅不食草、白芷、麻黄、薄荷脑)为对照组，结果显示治疗组有效率和治愈率均明显高于对照组。由于鼻黏膜对药物的吸收能力具有差异及对此相关研究较少，故滴鼻剂的疗效差别较大。
    滴鼻前应擤净鼻涕，常采用仰卧垂头位，使咽喉及口腔高于鼻腔顶部，若侧卧位，则患侧向下。滴管应距前鼻孔约2cm，不得插入鼻孔碰及鼻毛和鼻翼，以防污染。滴药后交替按压鼻翼，使药液与鼻黏膜广泛接触，维持体位5～lOmin。小儿滴鼻时避免哭闹。
    熏蒸法
    此法是借药治和热力的共同作用，以煮沸后产生的热药蒸汽以对流和传导的方式，熏入鼻内，以治疗疾病的方法。中药熏蒸历史悠久，西周时期就盛行于宫廷王室。从晋唐起，开始应用到临床各科，至明清，进入鼎盛阶段。《黄帝内经》、《金匮要略》、《理瀹骈文》、《医宗金鉴》、《五十二病方》等中医经典，对此都有详细记载。
    现乌恩其其格报道将蒙药玛努西汤5g煮沸熏鼻降温后服下，再根据病情服用其他蒙药，对照组用鼻炎糖浆口服液配合院内制剂复方麻黄素滴鼻液，结果显示治疗组有效率100％，对照组有效率98．4％。毛秀文以通窍方(蝉蜕、防风、石膏、苍耳子、鹅不食草、辛夷、细辛、黄芩、薄荷、乌梅等)水煎后熏吸治疗慢性鼻炎、鼻窦炎。鼻炎组有效率为82％，鼻窦炎组有效率为80％，2组疗效比较差异无显著性。
    熏蒸煎煮时产生含药蒸汽，可使皮肤毛孔开放且局部血管扩张，中药的有效成分可渗透入皮肤黏膜，起到治疗作用。中药熏蒸疗法使用方便，熏蒸后的药液可洗、可饮，药简价廉，安全无创，为广大患者所接受。但现阶段熏蒸设备不规范，药物蒸汽浓度不能控制且熏蒸时鼻孔应与器皿距离适当，在发挥最大治疗作用的同时避免烫伤。
    吹鼻法
    将单味或复方中药研为极细末，以管状器皿或喷药器把药粉吹人鼻内，经鼻黏膜吸收而治疗头面及五官疾病的方法，吹鼻疗法起源较早，汉代张仲景《伤寒杂病论》即载有吹鼻救猝死。晋代葛洪《肘后备急方》已有吹鼻与吹鼻取嚏之分。《本草纲目》、《理瀹骈文》、《万病验方大全》等均收录了许多颇有疗效的吹鼻验方，至今仍为医家广泛应用，如高国生等取苍耳子5g，辛夷2g，白芷2g，菊花2g晒干研成细粉末吹人鼻孔治疗急、慢性鼻窦炎，临床观察43例，有效率98％。贾维刚报道以煅鱼脑石粉3g，冰片1g研细末制成鱼冰散治疗慢性鼻窦炎24例，有效率91．67％。本法药物所需剂量小，制备简单且药物直接作用鼻腔。每次吹药前应拭净鼻腔，吹药时，令患者口含水或吹时暂时屏气，以防药物误入气道，引起呛咳、喷嚏。若吹鼻后鼻部感到严重不适应，则需停止应用。
    塞鼻法
    本法是将药物研细，加附形物制成栓子，纳入鼻腔，以治疗鼻病的方法。此法是中医治疗鼻病等各科疾病的传统疗法，在历代中医文献中几乎均有记载，仅《理瀹骈文》中就收载了约30首塞鼻方，所治病证涉及多个学科。现代医疗仍用此法治疗鼻病，如高留泉等采用内服阳和汤外合塞鼻法(辛夷10g，白芷5g，苍耳子5g)治疗慢性鼻窦炎，治疗22天后鼻通涕止、嗅觉正常、头痛消失，随访1年未见复发。
    塞鼻时为保证安全必须依据病情和所用药物，严格掌握塞鼻时间及用量，凡刺激性较强的药物，不宜直接接触鼻腔黏膜，可减少药物剂量并加之外裹，以免造成损伤。
    中药超声雾化法
    超声波雾化法是利用超声波声能(振荡、空化作用)使药液变成细微的气雾状微粒(气溶胶)，由呼吸道吸人，直接作用于病灶局部的一种治疗方法。金丕琳采用鼻窦灌注方(黄芪60g，辛夷花、白芷、淫羊藿、桂枝、当归、薄荷、野菊花、桅子各30g)超声雾化鼻吸入治疗慢性鼻窦炎，对照组口服藿胆丸，结果显示治疗组治愈率66．67％，对照组治愈率36．36％。王爱民等治疗儿童慢性鼻窦炎，常规治疗组(A)均采用口服鼻窦炎口服液并根据病情配合鼻腔负压吸引、咽鼓管吹张治疗；辅舒良治疗组(B)：在A组的基础上加用辅舒良喷鼻；复方熊胆通鼻治疗组(c)：在A组的基础上，加用复方熊胆通鼻喷雾剂喷鼻治疗，治疗结果显示复方熊胆通鼻治疗组疗效优于其他2组。
    此法适用于耳鼻喉科等多科疾病的治疗，临床应用广泛。药物可直接作用于病灶使局部药物浓度增高并可随症加减，全身的副作用轻微，具有使用方便、无痛苦、药量精少、作用快速、小儿患者易接受等优点。现代雾化设备，雾量大小可调节，雾滴小而均匀，部分雾化设备能产热，对雾化液有加温作用，使病人吸入温暖、舒适的气雾，适合老幼患者和行动不便者。
    但雾化器在工作中产热也易使药物有效成分挥发，影响临床疗效。雾化后要注意有无呛咳和哮喘发生，雾化水分应适量、吸入雾量不宜过大、时间不宜过长，避免吸人对呼吸道有刺激性的药物，以免引起水中毒或支气管痉挛，部分患者可出现过敏反应，因此使用时应密切观察。
    小  结
    清代名医吴尚先《理瀹骈文》日：“外治之理即内治之理，外治之药亦内治之药，所异者法尔。”中药鼻腔给药是以鼻腔作为用药部位，通过不同方式将中草药或其制剂纳入鼻中，从而平衡阴阳，疏经通络，调和脏腑，传注气血，抗御外邪，发挥局部或全身性作用，达到预防或治疗疾病为    祖国传统医学认为，肿瘤病人多是由于正气内虚、感受邪毒、情志怫郁、饮食损伤、素有旧疾等因素使脏腑功能失调、气血津液运行失畅，产生气滞、血瘀、痰凝、湿浊、热毒等，蕴结于脏腑之中，久而形成癌病。国医大师周仲英根据其六十年的I临床经验，提出“癌毒学说”，其认为癌毒也是肿瘤发病的重要原因。根据2011年血瘀证中西医结合诊疗共识中提出的诊断标准：①舌质紫黯或舌体瘀斑、瘀点，舌下静脉曲张瘀血。②面部、唇、齿龈及眼周紫黑者。③肌肤甲错。④固定性疼痛或刺痛、绞痛。⑤出血后引起的瘀血、黑粪、皮下瘀斑，或空腔脏器的积血和积液。⑥月经紊乱、痛经、色黑有块。⑦肢体麻木或偏瘫。⑧精神、神志异常。⑨脉涩或结代，或无脉。⑩腹部抵抗感或压痛等腹诊阳性者。⑩脏器肿大、新生物、炎性或非炎性包块、组织增生。⑥影像学显示血管狭窄、闭塞或血流阻滞；抑或血小板聚集性或血液流变性等理化指标异常提示循环瘀滞。凡具有上述依据2项以上(包括2项)者，可以诊断为血瘀证。肿瘤合并血小板增多症患者临床表现基本符合血瘀证诊断标准，故可归属于中医的血瘀证范畴。
    治疗策略
1西医治疗
1．1抗血小板聚集及黏附药物有学者认为抑制血小板药物有可能成为一类有发展潜力的抑制肿瘤转移的药物。抗血小板聚集及黏附的药物主要有非甾体抗炎药、低分子肝素等。非甾体抗炎药代表药物阿司匹林主要通过促使血小板环氧化酶乙酰化，抑制血小板血栓素A2的生成，从而抑制血小板聚集。卞杰通过在标准化疗外加用阿司匹林，发现可改善肿瘤患者血液高凝状态，延长生存期，且副作用增加不明显。2005年的MALT研究发现不伴有血栓形成的癌症患者接受低剂量的那曲肝素6周后，其中位生存期能显著延长[16]。
1．2血小板衍生生长因子抑制剂(PDGFRI)  血小板衍生生长因子抑制剂(PDGFRI)抑制PDGFR的酪氨酸蛋白激酶活性，从而阻断血小板分泌的PDGF作用。舒尼替尼多靶点酪氨酸激酶抑制剂，其可抑制PDGFR、VEGFR、C—Ki等靶点，具有抗肿瘤和抗新生血管生成的双重作用。Schimanski CC 等通过临床转移性肾癌患者试验中发现，33％患者可获得部分缓解，37％患者可获得3个月的无进展期。
2中医治疗
2．1  中医治疗原则  中医治疗血瘀证主要原则为活血化瘀，但血瘀证本身为复合型病症，气虚、血虚、气滞、寒凝、痰浊、热毒等都可导致血瘀证的产生。根据2011年血瘀证中西医结合诊疗共识，血瘀证可分为气虚血瘀证、血虚血瘀证、气滞血瘀证、寒凝血瘀证、痰浊血瘀、热毒血瘀证等六型。肿瘤患者因瘤体狂夺精微以自养，致使机体失养，故晚期肿瘤患者瘀多因虚而致，治疗上除活血化瘀之外，还须予以扶正之剂。薛松等以加味四君固本汤(补气活血)治疗恶性肿瘤患者存在明显微循环障碍56例，结果表明，其能改善肿瘤患者微循环障碍，使甲襞管袢晰度变清，血流速度加快，红细胞聚集性减小。杨薇运用补阳还五汤治疗晚期肺癌合并血小板增多的气虚血瘀型患者，达到降低患者血小板计数、血液黏稠度，提高机体抗病能力，改善患者生活质量，延长生存期。宫丽等通过补阳还五汤家兔含药血清对PAF诱导的家兔血小板聚集的影响的实验中发现，补阳还五汤具有显著对抗ADP诱导的血小板聚集、抑制体内外血栓形成，抑制凝血酶活性，且抗凝作用具有量效关系。
2．2中成药
2．2．1  回生口服液  回生口服液组方园子于清代吴鞠通所著《温病条辨》中的化症回生丹，由人参、当归、川芎、红花、益母草、三棱、莪术、香附、大黄、五灵脂、鳖甲、水蛭、丁香等多昧中药组成，其主要功效为消癥化瘀、扶正祛邪。许新华等利用回生口服液配合标准化疗，结果显示在一定程度上减低了血小板数值、改善了患者凝血状态。
2．2．2榄香烯注射液榄香烯脂质体是从姜科植物温郁金中提取的有效成分。温郁金主要功效为行气化瘀，清心解郁。姚喧等利用榄香烯注射液联合化疗结果显示血小板和纤维蛋白原水平降低且不增加出血风险，同时可能提高肿瘤的缓解率。
2．3活血化瘀药的现代药理研究对于单味中药对于抗肿瘤导致的血小板增多症的实验研究也取得一些效果。可燕等通过三七根及花总皂苷抗肿瘤细胞诱导的血小板聚集研究得出：三七根和花总皂苷具有抗肿瘤细胞诱导的血小板聚集能力，具有潜在的抗肿瘤血行转移能力。李家明等通过研究发现某些川芎嗪芳酸衍生物对ADP诱导的血小板聚集具有较好的抑制活性，其中川芎嗪阿魏酸拼合物(La)的对于血小板聚集的抑制活性是奥扎格雷的5．7倍 。通过此类药理实验研究，也为复方制剂在临床上的应用提供了可靠的理论依据。
    总    结
    综上，由肿瘤导致的血小板增多情况可导致血栓形成、动脉血管事件，且能增加肿瘤转移几率，威胁肿瘤患者生命。降低血小板数值可抑制肿瘤转移，改善患者生存质量、延长生存期。在西医治疗的基础上加上中药活血化瘀，中西医优势互补，或可开辟出一条抗肿瘤转移的新途径。