足三里穴位注射防治化疗呕吐的研究进展

    恶性肿瘤近年来已成为我国居民死亡的首要原因。化疗是恶性肿瘤治疗的主要手段之一，恶心呕吐是其最常见的不良反应之一。严重呕吐常使患者对化疗产生恐惧心理，甚至停止或放弃化疗。因此，如何有效地减轻化疗后恶心呕吐是摆在临床工作者面前的一个重要课题。目前临床主要以5一HT3拮抗剂联合地塞米松等防治该症，但是它可产生头晕、头痛、乏力、便秘、腹泻等不良反应，且价格昂贵，增加癌症患者的经济负担，因此近年来足三里穴位注射防治CINV被广泛应用于临床，对近5年相关临床研究进行总结，以期为临床防治该症提供参考。
    理论基础
1  化疗引起恶心呕吐的机理
  化疗引起的恶心呕吐(chemotherapy—induced nauseaand vomiting，CINV)是指在化疗过程中，由化疗药物所导致的恶心、呕吐。目前认为化疗药物导致呕吐的主要机理为化疗药物刺激胃肠道黏膜上的嗜铬细胞，致其释放出5一HT3，5一HT3与中枢及外周的5一HT3受体结合产生神经冲动传人呕吐中枢引起恶心、呕吐反射，另外化疗药物及其代谢产物刺激延髓催吐化学感受区，这些刺激通过5一HT受体、多巴胺受体、组胺受体及毒蕈碱等一系列受体兴奋呕吐中枢产生呕吐。P物质(SP)作为一种重要的内源性致吐配体，其在呕吐反应中的作用近年来受到重视，还有一些其他原因如：药物对消化道黏膜的直接刺激作用，对黏膜上皮细胞的生长抑制作用，对植物神经的作用等。
2 CINV目前主要治疗方法
    CINV根据呕吐的时间可以分为三类，分别为：急性恶心、呕吐，迟发性呕吐和预期性呕吐。20世纪末第1代5．HT3受体拮抗药，如格拉司琼、恩丹西酮等取代了具有明显的锥体外系不良反应的甲氧氯普胺等止吐药用于临床治疗化疗诱发的恶心呕吐反应，提高了治疗的安全性和有效性。但其有效率，特别是对迟发性呕吐的治疗效果仍有待提高。帕洛诺司琼为第2代5-HT3受体拮抗剂，在药理学及药代动力学研究中发现它的半衰期较第1代5一HT3受体拮抗剂显著延长，大约可达到40h，与5．HT3受体亲和力也增加了30倍以上。近年来有关阿瑞匹坦对CINV的预防和治疗作用备受研究者瞩目。阿瑞匹坦是针对人类P物质／NK一1受体的一种选择性、高亲和力阻断剂，针对NKl受体的选择性是其他受体选择性的3000倍以上，对5一羟色胺、多巴胺和皮质激素受体亲和力低或无亲和力，可穿过血脑屏障。阿瑞匹坦可阻断NK—l的作用，通过中枢机制抑制化疗引起的恶心和呕吐。有研究表明神经激肽一1(NKl)受体阻断剂(阿瑞匹坦)与5一羟色胺受体阻断剂、糖皮质激素类药物如地塞米松三药联合应用可使CINV的风险下降20％，而且减少男性、女性CINV发生率之间的差别。
3足三里穴位注射防治恶心呕吐的机理
    中医书籍当中无关于化疗所致恶心呕吐的记载，根据临床表现可以归为“呕吐”范畴，基本病机为胃失和降、胃气上逆。从临床实际来看，化疗药物毒性较强，损伤人体正气，导致脾胃虚弱，脾失健运，胃失受纳，饮食积滞，水湿不化，水谷精微不能生化气血，变为邪气停滞体内，并进一步导致脾胃升降失常，形成恶性循环，故发生食欲减退，恶心呕吐，长期如此可导致营养不良，严重影患者的整体情况和治疗的依从性，故CINV为虚实夹杂证，临床治疗多以益气健脾为主，辅以降逆和胃。足三里属足阳明胃经合穴，具有健脾和胃、扶正培元、通经活络、升降气机的功用。足三里穴位注射为中西医结合疗法，使西药通过中医的经络穴位发挥作用，局部吸收而作用于全身，并且增强药物对穴位的刺激时间及强度，相当于留针的作用，现在选用的药物多为止吐药、营养神经药、糖皮质激素等药物，副反应小，价格低廉，操作简便，且对迟发性呕吐有一定作用，效果可观。
    临床研究
1穴位注射胃复安
    胃复安为多巴胺受体拮抗剂，对多巴胺D2受体有阻断作用，阻断摧吐化学感受区的D2受体而发挥中枢止吐作用，阻断胃肠道的D2受体，促进胃的正常排空，促进肠内容物从十二指肠向回盲部输送而发挥胃肠动力作用，化疗引起的恶心、呕吐均有防治作用．而胃复安作为多巴胺受体拮抗剂，当大剂量静脉用药，可能因阻断多巴胺受体而使胆碱能受体相对亢进，导致锥体外系反应。足三里穴位注射甲氧氯普胺对镇吐有协同作用，药物通过经络发挥作用，小剂量即可起到需大剂量静脉注射或肌内注射所起的作用，加上穴位独到的作用，其疗效佳且避免了锥体外系反应。刘振昌，董金伟等将98例肿瘤化疗患者随机分成2组，治疗组49例采用足三里注射甲氧氯普胺联合静脉滴注格拉斯琼，对照组49例仅用格拉斯琼静脉滴注；观察2组预防恶心呕吐的临床效果。结果：治疗组预防恶心呕吐的有效率91．84％，明显高于对照组的65．31％(P<0．01)，加用足三里穴位注射胃复安预防CINV明显优于单独静脉滴注格拉斯琼。杨彩平等将96例确诊为恶性肿瘤患者随机分为2组：治疗组采用常规静脉滴注止吐药物罗亭各5mg加化疗前双侧足三里穴位注射胃复安，每穴位各10mg；对照组只采用常规静脉滴注止吐药物罗亭5mg。观察患者化疗后出现恶心呕吐胃肠道反应情况。治疗组50例，有效率为94％。对照组46例，有效率为76．1％。治疗组消化道的症状发生率低于对照组，且治疗组的消化道症状较对照组缓解明显，二者比较疗效有显著性差异(P<O．05)。
2穴位注射地塞米松
    地塞米松属糖皮质激素类药物，具有抗炎、抗内毒素、抑制免疫、抗休克及增强应激反应等药理作用，但其抗呕吐的机制尚不十分清楚，一方面可能与其中枢性抑制前列腺素合成，通过消除色氨酸前体，降低5一HT3的含量，并且通过抗炎效应，稳定CTZ的细胞膜，抑制肠道5．HT3的释放以及促进机体释放内啡肽，改善情绪，增强食欲等有关。另一方面，地塞米松与其他抗呕吐药物联合应用时能增强相应受体对该抗呕吐药的敏感性，增强它们控制恶心呕吐的作用。陈泉芳等将80例肺癌接受化疗的患者，随机分成2组，每组40例，按地塞米松不同给药途径分为静脉注射组与穴位注射组。静脉注射组于化疗前30min静脉推注地塞米松针5mg，而穴位注射组化疗前30min于双侧足三里穴位注射地塞米松针各2．5mg；2组均于化疗前15min及化疗后4h分别静脉推注恩丹西酮注射液各8mg以及行护胃、补液等综合治疗。记录2组化疗后第l、2、3d的恶心、呕吐情况。结果：第ld2组完全控制率差异无统计学意义(P>0．05)，第2、3d2组的完全控制率差异均有统计学意义(P<0．05)，穴位注射组完全控制率更高。地塞米松穴位注射比静脉注射对控制肺癌患者化疗后的胃肠道反应疗效较好，值得临床推广。
3穴位注射维生素
    维生素B6包括吡哆醛、吡哆醇和吡哆胺三者之间能够互相转化。该药可以通过与ATP酶的作用产生具有生物活性的磷酸吡哆醛和磷酸吡哆胺。维生素B6亦是多种氨基酸的脱羧酶、消旋酶和氨基转移酶的辅酶，参与多种生理代谢，其可以催化氨基酸脱羧生成r-氨基丁酸，使中枢神经系统的兴奋性受到抑制，从而减轻化疗药物引起的恶心、呕吐。闫文针将88例肿瘤化疗患者随机分成2组，观察组46例使用胃复安针10mg选穴得气后注人一侧足三里穴，维生素B6针0．2选穴得气后注入另一侧足三里每穴，均为l~2／d，直至一周期化疗结束。对照组42例使用胃复安针10mg+维生素B6针0．2分别肌肉注射，1次／d，直至本周期化疗结束。结果观察组有效率91．3％，对照组42．8％，P<0．05，证明了穴位注射胃复安维生素B6明显优于肌肉注射。程艳将90例进行顺铂化疗的肿瘤患者随机分为2组，对照组只用昂丹司琼，治疗组采用维生素B6、胃复安足三里穴位注射+昂丹司琼。结果维生素B6、胃复安足三里穴位注射防止发生呕吐的有效率治疗组显著高于对照组。范秋丽、魏秋霞将80例肺癌化疗患者随机分为2组，对照组40例，采用常规方法防治消化道不良反应，治疗组40例，在治疗基础上加用维生素B6针200mg，于化疗前后双侧足三里穴位封闭注射，每日2次。结果：治疗组有效率85．0％，对照组有效率62．5％，2组比较P<0．05，2组间差异有统计学意义。结论：治疗组在防治肺癌患者化疗后消化道反应方面具有良好疗效，可提高患者的生活质量。
4其他
    足三里穴位注射异丙嗪在血液系统肿瘤化疗后出现的顽固性呕吐也有很好的疗效。刘增慧、肖扬等将血液系统肿瘤化疗期间常规甲氧氯普胺静脉注射预防呕吐的基础上仍发生顽固性呃逆和(或)呕吐的患者51例，按入组顺序随机分为2组，其中足三里注射组26例，出现顽固性呃逆和(或)呕吐后加用异丙嗪足三里穴位注射；对照组25例，出现顽固性恶心和(或)呕吐后继续甲氧氯普胺强化止吐治疗。结果足三里注射组治愈率为80．77％，对照组治愈率为24％；足三里注射组有效率96．15％，对照组有效率为68％，采用Radit分析，2组疗效比较差异有统计学意义(P<0．05)。且足三里注射组患者穴位注射期间未出现明显不良反应。
    展    望
    综上所述，对于恶性肿瘤化疗的患者化疗前后选择足三里穴穴位注射预防、治疗CINV临床疗效确切、操作方便、患者依从性好，无明显毒副作用，并具有显著的效价比和一定的科学性、实用性，值得推广使用。