论外感热病辨体质与辨证的关系

    外感热病是感受六淫之邪或温热疫毒之气，导致营卫失和，脏腑阴阳失调，出现发热，伴有恶寒、面赤、烦躁、脉数等为主要临床表现的外感病证，其范畴包括现代医学的多种急性感染性和传染性疾病。辨体质与辨证在治疗和预防疾病中具有重要意义。深刻认识辨体质与辨证的概念、特点及相互关系有助于提高外感热病的治疗效果，对预防其发生也有着重要的意义。
1  外感热病的病因病机
    外感热病的病因主要包括六淫、疠气、虫毒等。其病机为六淫、疠气乘虚由皮毛肌腠或口鼻侵入人体，正气奋起抗邪，正邪激烈交争出现的阳气偏亢，邪热过盛而致发热。外感热病的发生、发展与转归取决于内外两个因素，外因即外感邪气，内因即体质因素。
    体质是正气盛衰的体现，因而决定发病的倾向。当人体体质强盛，正气充足时，外感之邪入侵，抗邪有力，则不发病：或虽邪气已经进入，但正气盛，能及时消除邪气，故亦不发病：或虽发病，但邪气难以深入，病较轻浅，预后良好。若正气虚，即处于病理体质状态，抗邪无力，邪气乘虚而入，则易引起外感热病的发生，并会因病理体质的差异而致外邪的从化，或表里证同时出现。
2外感热病的辨体质
    有学者认为，体质是人群及人群中个体在遗传的基础上，在环境的影响下，在其生长发育和衰老的过程中形成的，在机能、结构、代谢上相对稳定的特殊状态。这种特殊状态往往决定着其对某些致病因子的易感性及其所产生病变类型的倾向。
    王氏按照体质类型概念框架的确立和亚量表的设定、条目的收集和条目库的形成、条目的精选、问题的形成、预调查和评价等过程，编制了由平和质、阴虚质、阳虚质、痰湿质、湿热质、气虚质、瘀血质、气郁质、特禀质共9个亚量表构成的以自填为主的标准化量表。结果显示，该量表的再现性、尺度内一致性良好，可作为进行中医体质类型辨识和评估的标准化测量工具。通过填写《中医9种基本体质分类量表》，可对个体体质做出初步预测，再对《中医体质分类判定标准》9个量表中相对应的量表进行量化评分，即可判定出受试个体的体质类型。
    在同一季节、地域环境中，六淫及疫疠之气对人群的侵犯，即感邪机会是均等的，却可因个体体质的不同，或发病或不发病，发病后的临床表现也可不同。如同为春感风热之邪，素有肝阳上亢者，热势往往较高，面色潮红，头胀头痛显著，舌质迅即转红，脉象由弦转弦数。   
3外感热病的辨证
    “证”是机体在致病原因和条件的作用下，整体体质反应特征和整体与周围环境之间、脏腑经络之间相互关系紊乱的综合表现，是人体在疾病过程中具有时相性的本质性的反映。
    外感热病的辨证重点在于：分清表里、辨明寒热、确定虚实。分清表里，以确定病变部位。一般而言，表证发热与恶寒并见，半表半里证发热与恶寒交替出现，而里证与虚证则发热与恶寒只见其一或均不出现。辨明寒热，可以确定病变寒热属性，又可分辨感邪性质。确定虚实，可以判断病变虚实属性，了解邪正消长变化趋势。一般而言，外感热病的前、中期为正盛邪实，后期则为正衰邪微。
4辨体质与辨证的关系
4．1相似点
    辨证与辨体质都是采用中医诊断学的四诊方法，两者都是“以临床机能变化为主的定型反应形式”。从古至今，中医理论对于证型和体质类型逐渐达成共识，形成了许多约定俗成的名称和内涵。
4．2  不同点
4．2．1体质与证候形成因素不同  体质禀承于先天，得养于后天。先天禀赋决定着群体或个体体质的相对稳定性和个体体质的特异性。后天各种因素对体质的形成、发展和变化具有重要影响。一般来说，体质与感邪没有直接关系。但若感受外邪后久病不愈，正气虚耗过度，会造成体质的改变。
    外感热病的证候表现是病因作用于机体之后产生的一种反应形式，没有外感病邪的各自特点，即没有证候的不同表现，这就可以解释为什么不同的外感热病会有各自证候的特点和
规律。同时，没有个体体质的差异，也就没有外感热病的证候变化，这可用来解释为什么同一种外感热病在不同的个体会出现不同的证候表现。病因和体质是构成证候的两个基本要素，外感热病辨证综合反映了病因、体质和证候的辩证关系，可为治疗提供客观可靠的依据。
4．2．2辨体质与辨证的时相性不同  从时间的时序来看，体质包括过去和现在，是相对稳定的；证是当下的，是变化的。体质是一种按时相展开的个体生命过程的特质，体质的发展经历“生、长、壮、老、已”不同的体质阶段，从而反映出个体体质发展的时相性或阶段性。其中，每个阶段的体质有相应的特点和差异，这些不同的体质阶段随机体的增龄过程而相互连续，共同构成体质发展的全过程。由于体质的形成和先天禀赋有密切关系，其演变又具有生命周期的时相性，故表现为长期存在，相对稳定，并具有一定的演变规律。一般外感热病的病程不长，不易造成体质的改变。对于感邪久病患者，正虚邪恋，有后遗症者，体质则可能发生一定改变。
  外感热病的证候变化是疾病发展不同阶段的综合表现，证候的时相性体现在疾病的变化过程中。在外感热病中，其证候都有一定的变化规律，并且是普遍存在的。外感热病如诊断明确，治疗得当，预后较好；但若出现失治、误治等情况，外感热病的证候往往变化较快，其变化过程是自表入里、由浅而深的传变。
4．2．3辨体质与辨证目的和对象的不同  对外感热病来说，辨证是为了治疗，辨体质则更多地为了预防和调护。辨体质所指向的目标主要是“人”，将人作为研究的主体。改善体质的偏颇状态主要用于“治未病”，是为了预防外感热病的发生。根据体质类型建立辨体质防治方案，积极改善特殊体质，纠正体质偏颇，增强自身的适应能力和抵抗力，从而实现对特殊人群的病因预防，防止外感热病发生。在外感热病的调护中，可以针对个体体质特征，通过合理的精神调摄、饮食调养、起居调护、形体锻炼等措施，改善体质，提高人体的康复能力。
    辨证的指向目标是“病”，是指外感热病某一阶段的特殊表现。证候主要阐述某一疾病的发展变化过程中，病因、病位、病性、邪正关系等方面一系列变化，以更客观、全面、动态地反映疾病的特点。通过对四诊所收集的信息进行分析，加以概括为某种性质的证，再确定相应的治疗方法。辨证施治的目的主要是“治已病”。
    外感热病的证型治疗相对容易，而体质类型的调整往往较为困难。当病因去除后，病证可以消失而体质仍存在。所以，若结合病证与体质同治，往往能获得良好的效果。
5结语
    在外感热病临床实践中，体质和证候从不同的角度、不同的层面反映了其本质与特征。因此，弄清楚“辨体质”、“辨证”的特点及相互之间的关系，有利于对疾病本质的全面认识。同时，“辨体质”、“辨证”诊察方法综合运用，二者有机结合，不仅有助于对外感热病患者的病情分析，也有助于提高中医防治外感热病的效果。