中风后肩痛的经筋辨证

    偏瘫肩痛是脑卒中常见的合并症，发病率为16％～84％。中风后肩痛的常见病因有肩关节半脱位、肌痉挛和关节囊挛缩、误用综合征、肩手综合征。多种病因常相继或相伴出现，
很难用单一方法治愈。笔者根据经筋理论，将中风后肩痛归纳为太阴经筋证、厥阴经筋证、少阴经筋证、太阳经筋证、阳明经筋证、少阳经筋证，从发病机制、症状表现、常见筋结点、治疗方法等方面阐述各经筋证特点，探讨中风后肩痛的经筋辨证论治规律。
1病因病机
    经筋起于四末，终于头身，有结有聚，结于关节，其功能是束骨利关节。中风后肩痛的病位在经筋。《灵枢•经筋》云：“经筋之病，寒则反折筋急，热则弛纵不收。”说明肌力和肌张力的异常是经筋病的重要病机，这正符合中风后上肢屈肌痉挛、伸肌力弱的特点。
    经筋病的病机在于筋急与筋缓，其病灶点在“筋结”。“结”为经筋汇聚于关节之处，是“束骨而利关节”的作用力点，病理状态下则成为损伤点和痛点。按照经筋理论，确定筋结病灶的方法是“以痛为输”。杨上善《黄帝内经太素》云：“言筋，但以筋之所痛之处，即为孔穴，不必要依诸输也。以筋为阴阳气之所资，中无有空，不得通于阴阳之气上下往来，然邪入腠袭筋为病，不能移输，遂以病居痛处为输，故曰筋者无阴无阳无左无右以候痛也。”笔者根据经筋走行，对中风后痉挛性肩痛患者进行循筋诊察，在患肩主动和被动屈伸时，采用触摸法寻找经筋病灶点，明确其部位、深浅、性状、疼痛性质，初步总结出中风后痉挛性肩痛经筋病灶点的分布规律。
2经筋辨证
2．1手太阴经筋
    《灵枢•经筋》云：“手太阴之筋，起于大指之上，循指上行，结于鱼后，行寸口外侧，上循臂，结肘中，上膈内廉，入腋下，出缺盆，结肩前髑，上结缺盆，下结胸里，散贯贲，合贲下，抵季胁。”其涉及的肩部肌肉包括：肱二头肌、胸大肌、胸小肌、锁骨下肌、肋间肌。形成自拇指到腋下、从肩前髑到胸腹的作用力线。筋结病灶位于腋纹上1 cm处，在胸大肌肌束向外集中形成肌腱的部位，病灶为横行条索状，坚硬，多有压痛，肩外展时疼痛最剧烈，由胸大肌张力增高形成。
2．2手厥阴经筋
    手厥阴筋结点有举肩次(奇穴)、天泉次、曲泽次。《灵枢•经筋》：“手心主(厥阴)之筋，起于中指，与太阴之筋并行，结于肘内廉，上臂阴，结腋下，下散前后挟胁；其支者，入腋，散胸中，结于贲。”涉及肩部肌肉主要包括：肱二头肌、肱肌、喙肱肌、肩胛下肌、胸小肌、胸大肌、肋间肌。形成自中指经曲泽至腋，终于胸腹的作用力线。举肩次位于腋前部，喙肱肌肌腹处，深层有肩胛下肌肌腱、喙肱肌和肩胛下肌交错，肌张力增高时易形成筋结病灶，多为条索状，肩后伸时牵拉疼痛感明显，可向肘部放射。天泉次位于上臂内侧腋前纹头下，肱二头肌短头肌腱处，深层有喙肱肌，病灶为纵行条索状，在上肢伸直肩外展时疼痛最显著，严重者可引肘部曲泽穴处疼痛。曲泽次在肘横纹中，肱二头肌尺侧缘，呈条索状，患者肘伸直困难，肩外展时可以出现疼痛。
2．3手少阴经筋
    手少阴筋结病灶点为极泉次。《灵枢•经筋》：“手少阴之筋，起于小指之内侧，结于锐骨，上结肘内廉，上入腋，交太阴，挟乳里，结于胸中，循贲，下系于脐。”涉及肩部肌肉主要包括：肱二头肌、肱三头肌、喙肱肌。极泉次位于腋窝顶部，肱二头肌肌腱处，多为条索状，外展时牵拉疼痛。
2．4手太阳经筋
    手太阳筋结病灶点为肩贞次。《灵枢•经筋》：“手太阳之筋，起于小指之上，结于腕，上循臂内廉，结于肘内锐骨之后，弹之应小指之上，入结于腋下；其支者，后走腋后廉，上绕肩胛，循颈出足太阳之筋前。”在肩部所过肌群有：肱三头肌、小圆肌、大圆肌、菱形肌，是肩后伸、旋后的主要肌群，连接肱骨、肩胛骨和脊柱，肩外展时，能维持三者的协调联动。中风偏瘫患者，手太阳经筋迟缓不收，被动运动时同在这一力线上的肱骨、肩胛、脊柱的联动运动延迟，经筋在失张力状态下被动拉伸，造成损伤。肩贞次位于腋后部，当大小圆肌与肱三头肌长头交错处，因其处于手太阳经筋的下缘，受牵拉损伤最严重，又在经筋交错处，故更易出现损伤。病灶为团块状有压痛，被动外展时疼痛明显。
2．5手少阳经筋
    手少阳筋结病灶有肩髂次、肩峰次、消烁次。《灵枢•经筋》记载“上肩、走颈，合手太阳”，马莳注“上于肩端之肩髂、天髂……合于本经之太阳”，说明手少阳经筋在肩部经过三角肌、冈上肌、冈下肌。三角肌、冈上肌、冈下肌是维持盂肱关节稳定性的重要肌群。肩关节半脱位患者肱骨与肩峰间可触及间隙，其距离最大处多属手少阳经筋所过。肩髂次位于三角肌后束与肩胛冈抵止处，病灶多为团块状有压痛，常可触及肩关节半脱位。肱骨头受重力作用向下牵拉臂丛神经和关节囊，出现疼痛，反复牵拉刺激则可导致软组织损伤，形成经筋病灶。肩峰次，位于三角肌中束，下有肩峰下滑液囊、冈上肌肌腱，病灶多为团块状，质地较软，有压痛。由于屈肌痉挛，肱骨头紧贴肩峰并处于内旋位，肩外展时，肱骨大结节下移不充分，造成肩峰下囊反复嵌顿，日久形成结筋病灶点。消烁次位于三角肌止点。下有三角肌肌腱、三角肌肌腱下滑液囊，肩关节半脱位后，三角肌长期受到牵拉，则在远端肌腱形成痛性筋结。
2．6手阳明经筋
    手阳明筋结病灶有肩髑次、臂孺次。《灵枢•经筋》述：“手阳明之筋……结于髑，其支者绕肩胛，挟脊，直者从肩髑上颈。”肩部涉及肌肉包括：肱三头肌、三角肌前束、冈上肌、斜方肌、提肩胛肌、菱形肌。其走行为上肢前外侧过肩上颈至头，另一分支自肩髑绕肩胛至脊柱。参与肩前屈、外展、旋后运动。手阳明经筋位于阴阳两经交会处，自肩髑上绕肩胛挟脊。与手少阳经筋共同维系盂肱关节稳定性。肩髑次位于冈上肌腱近肱骨大结节处，病灶为团块状，有压痛，肩外展时疼痛。中风偏瘫后，阳明、少阳经筋迟缓，肱盂关节间隙增大。手太阴经筋拘急。肱骨头常紧贴于肩峰下，肩外展时肱骨不能同时外旋和下移。肱骨大结节被肩峰阻挡，间隙过窄，松弛冈上肌腱处在紧贴的肩峰与肱骨头间，反复磨损或嵌顿形成肩髑次的病灶。肩髑作为阴阳经筋力量失衡的交点，成为偏瘫肩不良运动形成筋结病灶点的常见部位，多见于误用综合征。臂孺次位于三角肌止点，肩关节半脱位后，三角肌长期受到牵拉，在远端肌腱形成痛性筋结。
    中风后痉挛性肩痛筋结病灶点的特性和分布具有相关性。阴经经筋病灶常为隆起而坚硬的肌腱，分布在肌腱近关节附着点处。阳经经筋病灶多为团块状，质地相对较软，分布在两关节连接处。手三阴经连接上肢内侧、肩的前下部与胸肋，是肩内收、内旋的主动肌群。中风痉挛瘫痪时阴经经筋拘急，肩关节处于内收、内旋位，肌腱近关节处作为经筋的应力点，痉挛最显著，被动外展时牵拉更易引起疼痛造成损伤。阳经经筋连接肱骨、肩胛骨和脊柱，是肩外展、前屈、后伸和外旋的主动肌群。由于经筋迟缓无力，不能维系关节间的连接，使关节疏离，被动运动时松弛的经筋易出现磨损或嵌顿，造成损伤。
3经筋疗法
    《灵枢•经筋》提出的经筋病治疗方法是“以痛为输”、“燔针劫刺”，即火针直刺筋结病灶。直接针刺筋结可以起到针至病所，解结调筋的作用。由于火针有疼痛、易留疤痕、引起患者恐惧等弊端，临床可用温针灸的方法。有研究表明，温针经筋刺法可以有效缓解中风后肩痛，降低肌张力，增加关节活动度。现代热传学研究已经证实，温针的热量主要是沿着针体传递，快速传至组织深处，同时向四周扩散，其温煦作用更易达到经筋结节点，直接而持久地发挥柔筋缓急、缓解经筋拘急的功效，同时能够改善筋结点局部气血运行，促进损伤修复，缓解疼痛。针对松弛的经筋，则可应用电针治疗。有研究表明，电针结合康复手法可有效改善肩关节活动度、肩部肌力、上肢运动功能级别和肩痛，对肩关节和肩胛骨周围肌肉的肌张力发挥良性调节作用，在一定程度上抑制肩关节和肩胛骨异常运动模式的形成，促进肩关节锁定机制的恢复。
4结语
    肩痛是中风常见并发症之一。在疾病不同时期，以及不同患者之间，其病机和表现差别较大，难以用单一方法治疗。运用经筋理论，可将其基本病机归纳为阳缓阴急，经筋间力量失平衡导致关节位置异常和运动模式异常，引发疼痛和损伤。本文旨在探索中风后肩痛的经筋辨证规律，诊病时在患肩静止和运动中循经全面诊察，寻找筋结病灶点，分析病机，治疗则不拘一法，宜随证治之。