点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨骨肉瘤术前的初步诊断标准，从而为新辅助化疗前活检作病例筛选。方法 回顾性分析70例骨肉瘤病例，将诊断指标作统计分析，筛选有意义的指标。按照相关强弱制定骨肉瘤诊断评分表。结果 将评分标准应用于临床实践，22例评分判断为骨肉瘤患者病理结果全部吻合，正确率为100%。结论 骨肉瘤诊断评分标准可作为活检手术的参考依据，但尚须不断完善。
关键词 骨肉瘤 诊断评分 新辅助化疗
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106（2004）13-1263-03
Preliminary study on diagnostic score of osteosarcoma
Wu Xing，Yao Zhenjun，Chen Zhengrong
Department of Orthopaedics，Zhongshan Hospital，Fudan University，Shanghai200032
【Abstract】 Objective To explore the preliminary diagnostic criteria of osteosarcoma in order to screen cases for biopsy prior to neo-adjuvant chemotherapy
.Methods 70cases of osteosarcoma were retrospectively analysed.The significant diagnostic indexes were screened through statistical analysis.Diagnostic score of osteosarcoma was esˉtablished according to correlation of various diagnostic indexes.Results Diagnostic score was applied to clinical diagˉnosis for osteosar coma before biopsy，and22cases diagnosed as osteosarcoma were confirmed by patho logical section.The precision rate of diagnostic score was100%.Conclusion The di
agnostic score of osteosarcoma can serve as a reference to biopsy，however it should be consummated in practice.
Key words osteosarcoma diagnostic score neo-adjuvant chemotherapy
自20世纪70年代以后，国际上对骨肉瘤患者推行新辅助化疗，即对可疑骨肉瘤患者行活检确诊后予全身大剂量多药联合化疗，然后手术，术后依据肿瘤对化疗的敏感性调整化疗方案［1］。虽然该方法对骨肉瘤治疗有很大贡献，但也存在不少不足之处，例如目前国际上对哪些是高度怀疑骨肉瘤而需要作活检尚无明确统一的认识，临床上经常会有一些患者活检后病理诊断非骨肉瘤而再次手术;或骨肉瘤患者术前误诊为其他恶性肿瘤而未行新辅助化疗。我院骨关节肿瘤中心自1999年制定骨肉瘤患者术前诊断评分标准，对入院拟诊骨肉瘤患者作综合评估，报告结果如下。
1 资料与方法
我们对1986～1999年确诊的70例原发性骨肉瘤病例作回顾性分析，把与骨肉瘤诊断有关的因素与同期38例四肢软骨肉瘤患者作对照分析，统计学处理后，筛选出与骨肉瘤诊断密切相关的临床与实验室指标（表1）。统计软件为SPSS10.0。计数资料作χ 2 检验。
统计学处理后我们发现以下指标与骨肉瘤的诊断密切相关:（1）年龄（10～30岁）;（2）症状（疼痛，红肿）;部位（干骺端）;X线或CT（瘤骨，骨膜反应）;MRI的诊断;生化指标（ALP增高）。虽然骨肉瘤术前肺转移检出率不高（17.1%），与软骨肉瘤比较发生率差异无显著性，但目前国外学者认为骨肉瘤是一种全身性的癌症，患者就诊时80%已经存在肺部微小转移灶 ［2］ 。因此我们认为如发现肺部转移灶，对诊断也有很大价值。同位素骨扫描（ECT）对鉴别多发性肿瘤或肿瘤骨转移较有帮助。依据以上相关因素，我们制定骨肉瘤诊断评分标准。将P值<0.01者定为3分，P<0.05者定为2分，P>0.05者定为1分，并略作调整（表2）。对病例分析显示典型骨肉瘤综合评分25～30分;不典型骨肉瘤18～24分。我们将18分定为临界点，≥18分者拟诊为骨肉瘤，均应行肿瘤活检，确诊后开始新辅助化疗。<18分者可定制肿瘤型假体，一期行肿瘤切除肢体重建术。
2 结果
1999年以后我们对入院拟诊骨肉瘤患者进行诊断性评分，评分≥18分的22例术后石蜡切片病理诊断均为原发性骨肉瘤，诊断正确率为100%。男14例，女8例，年龄11～55岁。股骨下端8例，胫骨上端7例，股骨上端5例，肱骨上端2例。典型的中央型骨肉瘤16例，血管扩张型骨肉瘤、小细胞型骨肉瘤、巨细胞型骨肉瘤、高度恶性骨表面骨肉瘤各1例;骨旁骨肉瘤2例。中央型骨肉瘤评分均在25～30分;非典型性骨肉瘤评分均在18～24分。因此我们认为该诊断评分标准有可行性。表1 骨肉瘤诊断指标的统计学分析 略
3 讨论
近20年来以Rosen为主提倡术前大剂量全身化疗，即新辅助化疗是骨肉瘤治疗史上的一个里程碑，其优点在于 ［3］ :（1）全身大剂量化疗可杀灭血液及肺部微转移灶，控制远处转移;（2）化疗可缩小原发癌灶，使其形成假包膜，增加切除机会;（3）通过肿瘤坏死率可判断化疗药的敏感性，指导术后化疗。通过新辅助化疗骨肉瘤5年生存率由原来20%～30%增至70%～80%。但在实际操作时临床医生会遇到以下问题:究竟哪些患者需要进行活检手术?如选择不当会有以下两种尴尬处境:（1）将非骨肉瘤的恶性骨肿瘤作活检，术中冰冻一般只能提示良、恶性程度，不能确诊是否骨肉瘤。正式病理报告否定骨肉瘤后将再次手术，如此多余的活检手术无疑会增加肿瘤播散的机会;（2）骨肉瘤患者漏诊，未予新辅助化疗，直接手术，如此对提高远期生存率无益。因此，规范骨肉瘤的诊断标准，制定详细的评分表亟待解决。
按以往经验骨肉瘤的影像学表现有其特征性，即瘤骨形成，但根据1993年WHO骨肿瘤分类［4］ ，骨肉瘤多了很多新的亚型，如血管扩张型骨肉瘤，小圆细胞型骨肉瘤，髓内高分化骨肉瘤，富巨细胞型骨肉瘤，高恶浅表性骨肉瘤，骨膜骨肉瘤，骨皮质内骨肉瘤等。其中很多亚型骨肉瘤影像学都以溶骨破坏为主，不表现典型的瘤骨，只在病理切片下可发现。因此我们对骨肉瘤需要有更新、更广的认识，而不能单纯依靠X线片、CT或MRI作出草率的判断。另一方面，一些特别是好发于长骨干骺端的恶性骨肿瘤容易误诊为骨肉瘤，如骨的纤维肉瘤、血管肉瘤、淋巴瘤、骨髓瘤、癌的骨转移等，影像学表现多为骨破坏，形式多样，并无特征性，术中冰冻结果也往往难以确诊，经常造成二次手术。但如对照评分表综合评价，可将其筛除，如纤维肉瘤无骨膜反应，有些多发病于成年，有些为多发性，而且ALP都不高，经评分大多<18分，被排除在骨肉瘤之列，如此可大大减少误诊率。
我们的骨肉瘤评分标准综合了多种有意义的骨肉瘤诊断指标，增加了年龄、部位、瘤骨形成、肺转移、ALP增高等有意义指标的权重。而MRI由于骨组织显示不如CT，对骨肉瘤的诊断并无特异性。ALP是反映体内成骨活性的指标，有研究表明骨肉瘤组织ALP（mRNA）表达水平与血液中ALP水平成正比 ［5］ ，而且ALP、LDH与骨肉瘤的预后密切相关 ［6］ 。我们研究发现血液ALP增高一倍以上对诊断价值更大。 图1 病例的X线片图2 病例的CT片 略