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王业龙:叶天士治疗耳病思想浅析

来源:中国中医药报
摘要:本虚失聪治在肾,邪干窍闭治在胆,是叶天士从临床实践中总结出来的治耳病的重要法则和宝贵经验,《临证指南医案》、《未刻本叶氏医案》、《叶天士医案存真》等著作蕴含着叶天士深邃的学术思想和丰富的医疗经验,我通过学习、揣摩,受益匪浅,谨将叶氏耳病治疗和用药特色作一浅析。基于上述病因病机,叶氏明确提出清少阳郁......

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    “本虚失聪治在肾,邪干窍闭治在胆”,是叶天士从临床实践中总结出来的治耳病的重要法则和宝贵经验,《临证指南医案》、《未刻本叶氏医案》、《叶天士医案存真》等著作蕴含着叶天士深邃的学术思想和丰富的医疗经验,我通过学习、揣摩,受益匪浅,谨将叶氏耳病治疗和用药特色作一浅析。

  邪干窍闭治在胆

  耳为宗脉之所聚,主乎听觉,属人之清窍。足少阳胆经从耳后入耳中出耳前,与耳之关系甚为密切。临床中,耳窍之急病以耳内流脓、耳胀不聪、耳鸣耳聋为多见。而其中之共同特征,即是窍闭失聪(听力下降或鸣或聋)。叶氏认为,窍闭骤作,其病因主要是“恼怒烦动”、“大声喊叫”、使“少阳之火陡起”、“少阳相火上郁”,加之季节更替,时邪随之侵袭,胆经之火或挟风温,或挟暑邪,或挟湿热,内外相合,上干清窍,蒙蔽清阳而致。基于上述病因病机,叶氏明确提出“清少阳郁热”,“治在少阳”,并强调“邪干窍闭治在胆”的治疗原则,多用薄荷、连翘、黄芩、黑栀子、夏枯草、羚羊角、苦丁茶、青蒿等清泄少阳郁火,散邪透热开窍。

  其主药数味多在6味~8味之间,其中苦丁茶一味最为常用。在《临证指南医案·耳病门》14个病例中,有8例处方记载有用苦丁茶。在《叶天士医案存真》中叶氏对于风火挟阳上升、清窍闭塞所致耳闭头眩者,亦嘱“卧时用苦丁茶一钱五分煎汁调服。”苦丁茶入肝胆二经,有散肝风、清头目之功。我在临床上凡遇目睛赤痛、耳鸣耳聋、鼻塞流浊涕辨属胆火上攻者,每用30克,疗效颇佳。

  叶氏治疗“邪干窍闭”,除运用上述药物外,根据兼邪不同或症状之异灵活加减,颇具特色。如属温邪上郁,耳窍流脓者加淡竹叶以清窍利湿而通窍;若暑邪蒙蔽清阳,窍闭耳失聪加鲜荷叶以解暑清热、芳香开窍。若患者素有本虚,又有邪干而窍闭者,叶氏不忘“先议清少阳郁热”、先清降再议育阴”。同时在饮食调护方面亦嘱患者要“忌食腥浊”、“清闭怡悦”,以防痰火复燃。

  本虚失聪治在肾

  肾为阴阳之根,先天之本,肾之精气输注于耳窍则听力聪敏。故《素问·阴阳应象大论》曰:“肾主耳……在窍为耳”。从临床上看慢性耳病多与肾元亏虚有关。如肾精不足,髓海空虚,耳失所荣,则脑转耳鸣,聋聩不闻;若肾气虚弱,邪毒滞留,阻塞耳窍络脉则耳闭不聪;若肝肾阴虚,水不涵木,肝阳化风上旋,扰动清窍则耳鸣耳聋;若肾阴不足,水不制火,心火独亢,上炎清空则亦见耳内哄鸣或胀闷烦热,耳失聪慧。

  叶氏在其医案中对本虚失聪之描述多简而不详,但对其病机及从肾论治之法颇多议论。如在《临证指南医案耳病门》王案中指出:“肾阴久亏,肝阳内风上旋蒙窍……非苦寒直降可效。填阴重镇滋水制木,佐以咸寒入阴,酸以和阳,药理当如是议”,并强调“凡本虚失聪,治在肾”。在《未刻本叶氏医案》亦反复阐明“阳浮不潜,耳鸣齿痛,当摄少阴”、“下焦空虚,阳浮化风,头眩耳鸣,法当收摄”的治疗思想。对于水不涵木,肝阳上亢而耳鸣耳聋、头晕肢软者,叶氏倡乙癸同治,肝肾同求。他在《叶天士医案存真》中曰:“肾水内寓真火,宜温;肝木相火宜凉。凡益肾取乎温养,必佐凉肝以监制,方无偏党。”

  因此,叶氏在用药上多主以填阴重镇,六味地黄汤加磁石以滋水涵木,佐以龟板、牡蛎、鳖甲等咸味入阴潜阳,加茯神、远志、五味子等酸甘之品以济阴和阳,安神聪耳。用药上总不离乎“本虚失聪治在肾”这一宗旨。

作者: 王业龙 2010-1-14
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