周宜轩学术思想探析

    周宜轩教授从事中医内科临床、教学、科研工作40多年，积累了丰富的学术经验，具有显著的诊疗特色和独特的学术思想。临证中强调“五结合及五注重”，施治时“重视气血，强调痰瘀，调和脾胃，补肾益精，调畅气机”。为了更好地传承周宜轩教授的学术思想，学生对老师学术思想特点总结如下。
临证强调五结合及五注重
1  五结合
1．1  辨证与辨病相结合  只有准确的把握疾病的证才能把握疾病的当前本质，才能在临床中取得较好的疗效。但往往患者病情变化多端，证只能反映一时的疾病本质，不能反映这一疾病的全过程；而且有些疾病的证不明显，甚至无证可辨。所以提出辨证论治必须与辨病论治相结合，而且强调辨的病必须是中医的病。只有这样才能把握疾病每个阶段的特点，才能对疾病的治疗、预后有全面的了解。二者的区别在于辨病为确诊疾病，把握全局；辨证为确立证候，对证处理。只有二者有机结合，才能使对疾病的诊治既有原则性，又有灵活性。
1．2辨色与辨脉相结合色、脉相参早在《黄帝内经》中就有论述，如《素问•移精变气论》：“色脉者，以观其妙，以知其要，欲知其要，则色脉是矣。……治之要极，无失色脉，用之不惑，治之大则。”《素问•刺热篇》则用色来确定患病部位：“肝热病者，左颊先赤；心热病者，颜先赤；脾热病者，鼻先赤：肺热病者，右颊先赤；肾热病者，颐先赤。”《素问•脉要精微论》则用色脉相参来判断病情的轻重顺逆：“切脉动静而视精明，察五色，观五藏有余不足。六府强弱，形之盛衰，以此参伍，决死生之分。”导师在临证时非常重视色、脉相参，以此来确定患病的部位、判断病情的轻重顺逆、指导制定疾病的治疗原则，每每在疑难病上取得奇效。
1．3治本与治标相结合  标与本在一定条件下可以变化，在矛盾中的地位不是固定不变的。对标本的区分和标本治法的运用，有利于从复杂的疾病矛盾中找出和处理其主要矛盾的主要方面。从治病言，总以治本为要务，但是，在疾病过程中的不同阶段，病证有先后，矛盾有主次，病情有缓急，因而，有时当先治其标，有的宜先治其本，有的又以标本兼治为宜，这是处理疾病过程中不同矛盾的灵活方法。如《素问•标本病传论》：“有其在标而求之于标，有其在本而求之于本，有其在本而求之于标．有其在标而求之于本，故治有取标而得者，有取本而得者，有逆取而得者，有从取而得者。故知逆与从，正行无问，知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行。”
1．4传统中药理论与现代中药药理相结合  中医认识中药是以四气、五味、归经及药物的升降沉浮为理论基础，而规定着药物的临床功效。现代中药药理研究是以有效成分为基础。然临床应用时，不主张单纯以中药现代药理研究来应用中药，这样将失去中医的本质，但主张在辨证论治时适当参照中药药理研究成果。例如现代药理研究金钱草有明显降尿酸的作用，临床在治疗痛风时按辨证论治的与辨病论治相结合处方用药的同时，如果此病人辨证为湿浊内盛型痛风则适量加入金钱草，临床中取得了较好的疗效。
1．5治疗与预防、养生相结合《素问•四时调神大论》：“是故圣人不治已病，治未病，不治已乱，治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎。”为此，处方用药在治疗原发病的同时，应十分重视预防并发症的发生，并揉养生于一体，使养、防、治三者兼顾。并指导患者进行饮食、运动疗法及生活中应该注意的事项，临床远期疗效较好。
2五注重
2．1  注重药对的应用配对用药可减少用药剂量，而且药物之间可起到协同作用，提高临床疗效。如在临床中以当归与丹参配对治疗血瘀、血虚证，既可以活血又可补血，使活血而不伤血，补血而不瘀血；又如治疗脑梗塞之葛根、黄芪、地龙相配伍应用，既可以益气活血，又可以引药直达病所，临床疗效颇好。
2．2注重引经药的应用  药物归经是指药物对人体经络脏腑具有选择性作用，而每一药物也都有一定的归经作用，如党参、黄芪归脾、肺二经而补气；熟地、枸杞子入肝、肾经补阴血。但其多限本身的归经和作用，而引经药则不但能归某经，而且还能引导和带动其他药物进入某一经络脏腑而共同发挥药效。如升麻、葛根归经脾胃，又为足阳明经引经药，凡病在胃经即可用此药：引导其他药物进入该经以治之。因此，每一药物虽都有归经作用，但并非每一药物都是引经药，而只是既能归人某经，又能引导其他药物进入某经的才作为引经药。
2．3  注重移精变气的应用  移精变气即现代所诉的心理疗法，又称情志疗法，中医素来重视情志疗法。如《素问•移精变气论》：“治之极于一，……闭户塞牖，系之病者，数问其情，以从其意，得神者昌，失神者亡。”《灵柩•师传》也有类似的论述：“人之情莫不恶死而乐生。告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦，虽有无道之人，恶有不听者乎?”临床应注重心理疗法，来帮助病人纠正行为和改变认知，提高了药物的临床疗效。
2•4注重三因制宜的应用  三因制宜，包括因时制宜、因地制宜和因人制宜。由于天时气候，地域环境，患者个体的性别、年龄、生活习惯等因素，对于疾病的发生、发展变化与转归，都有着不同程度的影响，因而在治疗、预防疾病时就必须根据这些具体因素，区别对待，从而制定出适宜的治法与方药等，这也是治疗疾病所必须遵循的一个基本原则。
2．5  注重验方的应用对经方研究己受到重视，而对于偏方土法，也不可轻视。各地偏方、验方、单方、土法用于临床，常常收到满意的效果。很多贫穷百姓来求医，无力长期服用中药，往往赐以验方、土方，例如：玉米须及马齿苋煎水常服，可助于治疗消渴；白茅根和坤草煎水治疗慢性肾炎；米饭锅巴糊泡水代茶饮治疗小儿消化不良等等。
临床辨证学术思想特点
1重视气血
    导师认为冠心病的发病机制乃心气不足，痰瘀互结，毒损心络。自拟以益气养心、化痰通络为法的补心通络汤治疗冠心病心绞痛(心气不足、痰瘀阻络证)，疗效显著。对补心通络汤经化裁，研发出治疗冠心病心绞痛新药“欣怡胶囊”，并荣获国家食品药品监督管理局《欣怡胶囊》临床研究批件及国家知识产权局颁发的《欣怡胶囊》制备工艺发明专利证书。
    导师认为：引起血压升高的原始动因是气血供求关系的不平衡，尤以心、脑、肾最为重要。血压升高本身是体内为着克服“气血失和”此种不平衡的代偿反应的努力还不尽完善或尚未成功，血压升高是在新状态下建立起的、相对的“阴平阳秘”。由此看来，对高血压病治疗应从帮助改善机体气血供需关系，帮助血压升高所要去实现的调节反应，因势利导，促其成功，积极扶持机体的自稳调节能力上。
2强调痰瘀
    导师认为痰和瘀既是病理产物又是致病因素，在某种特定条件下，有分有合，相互转化。病之即成，必由气及津、由气及血，气不行则津不畅，而气滞则津聚而痰生，气不行则血也不畅，气滞则血停而瘀。故导师提出见痰休治痰，辨证求根源；治痰必治气，气顺则痰去；治痰要健脾，脾健则痰消；治痰要活血，血活则痰化；治血要通络，络活则瘀散；怪病责于痰瘀，施治法宜多端。运用“顺气化痰法”、“健脾化痰法”、“疏肝健脾法”、“化痰活血法”等。常选用丹参、郁金、炒僵蚕、丝瓜络、石菖蒲等化痰、活血化瘀之剂；或选用如当归、川芎、红花、水蛭、莪术等辛温活血、破血之剂，但应防耗伤阴精。
    案l  52岁男性患者，患冠心病4年，近期心悸气短、心前区闷痛、口干、咳嗽、痰黄稠、频发早搏、睡眠不买、心电图T波低平、频发室早。舌黄腻、脉细数而滑。此为痰热扰心，脉络阻滞，洽以清化痰热、活血通络。拟黄连温胆汤、血府逐瘀汤合三参饮加减：药用：太子参10g，白术12g，枳壳l0g，半夏10g，陈皮10g，黄连3g，竹茹l2g，栝蒌12g，当归10g，丹参15g，水蛭l0g，山楂15g，苦参l0g，降香12g。每日1剂，煎服。上药服7剂，复诊患者自诉，心悸胸闷明显减轻，咳痰减少。睡眠改善，舌苔变薄色黄。心电图未检出早搏，T波低平。拟前方去半夏再服l0剂。而后患者诸症渐消，补心通络汤化裁巩固治疗。
    按痰瘀靠气的推动而化，加重一味人参，补气而不恋痰、行血而不滞；加用丹参，功同“四物”，化痰祛瘀，痰瘀同治；苦参清化祛痰，可助竹茹、黄连(清化人心)之清化之力，又有心血管效应；水蛭活血通络而不伤正；栝蒌、降香作为理气化痰、又为引经药。均可随症化裁。
3调和脾胃
导师认为脾胃病的治疗当以“补其虚、摄其血、温其阳、除其湿、导其滞、调其气”的法则，即脾气虚弱证，当以补气健脾为法，补其虚；脾不统血证，宜以引血归脾为法，摄其血；脾虚不运证，拟以除湿运脾为法，除其湿；脾虚不化证可以消中启脾为法，导其滞；脾阳虚衰证，常以温中补脾为法，温其阳；肝郁脾虚证，多以疏肝实脾为法，调其气。据此灵活运用，补脾之法备矣。归纳为“益气以健脾，养阴以补脾，温阳以暖脾，化湿以运脾，祛痰以醒脾，活血以益脾”的治疗原则。在临证时特别注意调和脾胃，斟情选用人参、白术、茯苓、扁豆、山药、豆寇、乌药以健脾益气；砂仁、焦山楂、谷芽、麦芽以消导运化，陈皮、枳壳、苍术、川楝子、佛手、木香、川厚朴、玫瑰花、绿萼梅以芳香醒脾，理气开胃，加强脾胃功能的消化吸收，从而使药物补而不腻，不败伤脾胃。
    案2 56岁，女性患者，初诊：眩晕头痛、头重如蒙3年余，近日加剧，并常伴胸闷腹胀，纳少乏力，便溏不爽，舌淡红而暗，苔白腻，脉弦涩。血脂：总胆固醇5．73mmol／L，甘油三酯2．39mmol／L，高密度脂蛋白胆固醇0．86mmol／L，低密度脂蛋白胆固醇3．57mmol／L。脾失健运，气机不畅，痰瘀互结所致。治以健脾调气，祛痰降浊，活血化瘀。自拟山参通脉汤化裁：潞党参l5g，炙黄芪15g，炒白术l0g，清半夏l0g，泽泻10g，炒山楂15g，橘络6g，黄郁金l2g，丹参15g，姜黄l0g，虎杖15g，日1剂，水煎服，共14剂。嘱患者少食肥甘厚味及辛辣之物，忌酒。
    复诊：眩晕头痛已减，仍胸闷腹胀，便溏不爽，舌淡红而暗，白腻苔渐退，脉弦略涩。上方加薤白l0g，栝楼l0g，炒苍术,l0g，茯苓15g，砂仁6g，继服14剂。
    三诊：眩晕头痛，头重如蒙已基本消失，胸闷腹胀诸症明显减轻，舌淡红稍暗，苔白略腻，脉弦。前方减栝楼、薤白、砂仁，继服14剂。四诊：诸症悉平。舌淡红，苔薄白，脉略弦。复查各项指标：总胆固醇4．76mmol／L，甘油三酯1．65mmol／L，高密度脂蛋白胆固醇1．32mmoL／L，低密度脂蛋白胆固醇2．56mmol／L。随访未复发，达到临床控制标准。
    按脾失健运，气机不畅，痰浊蒙蔽清阳，故眩晕，头重如蒙；痰浊阻滞，血行不畅，故头痛；痰浊中阻，浊阴不降，气机不畅，则见胸闷；痰浊困脾，脾失健运，因而腹胀，纳少乏力，便溏不爽；舌淡红而暗，苔白腻，脉弦涩，为痰瘀互结，气机不畅之征。半夏功擅燥湿消痰，泽泻渗湿降浊，以乏生痰之源；丹参活血化瘀，姜黄活血行气，虎杖活血散瘀兼能清热利湿，三药以助橘络，郁金顺气活血之功；党参，炙黄芪、炒白术，炒山楂健脾益气化湿，以助化痰降浊行气祛瘀之力。诸药相合，共奏化痰降浊、活血化瘀、健脾益气之功效，标本兼冶，直切病机。
4补肾益精
    导师认为，人的一生中阴阳之间多处于阳有余而阴不足的矛盾状态，因此主张调和阴阳，当侧重补肾益精，乃防治疾病的关键所在。临证中常以六味地黄丸为底方，主张甘寒滋阴之剂补益肝肾阴精，常选用生地黄、熟地黄、山茱萸、枸杞子、山药、杭白芍、石斛、麦冬、北沙参、龟板胶、炙鳖甲等，配合泽泻、明天麻、钩藤等抑阳之品。据“无阳则阴无以化，善补阴者当阳中求阴”之意，常在滋阴填精基础上酌情配以少量温补肾阳之药，如杜仲、狗脊等温而不燥者，慎用补骨脂、鹿角胶、仙灵脾、仙茅、肉苁蓉等温燥之药，力避桂、附等大辛大热之品，恐有耗损真精之虞。
5调畅气机
    气机的升降有序，机体的脏腑、经络、器官等的活动才能发挥正常，情志致病最主要的发病机制是气机升降出入失调，导致气血紊乱，为此调畅气机在多种疾病治疗中具有非常重要的意义。
    案3  某女性患者，43岁因晚夜间反复发作性胸闷、气短、气短、烦躁l年余就诊，原l个月间发作1～2次，而后逐渐频繁，近l个月来每周要发作2～3次，每次发作半小时到1小时，发作时服用复方丹参滴丸、速效救心丸均可缓解。经心电图、动态心电图、心脏彩
超、冠状动脉造影等检查均未发现异常。患者就诊时未发作似常人，然脉来弦紧有力，苔薄腻色白，质淡偏暗。拟诊肝郁气滞，痰瘀互结证。给以“柴胡疏肝汤”合导师自拟“山参通脉汤”化裁。处方：春柴胡12g，黄郁金l2g，佛手片l2g，橘络6g，潞党参l5g，炒白术l0g，
炒苍术10g，清半夏l0g，括萎皮l2g，嫩桂技6g，炒山楂15g，丹参15g，水蛭l0g，石菖蒲l5g。日l剂，水煎服，共7剂。嘱患者晚间用热水泡足半小时并按摩涌泉穴。
    二诊：药后仅发作l次，而且程度明显减轻，患者甚为高兴。效不更方，原方l4剂继调。
    三诊：此2周未再发作，诊舌苔薄白，质淡红。原方去炒苍术、清半夏，加炙黄芪15g，山萸肉l0g以益气养心，再进14剂，巩固疗效。
    按从患者发作时胸闷、气短、气短、烦躁等症状分析，其病位在心，其病性当属心气虚，运血无力，或属气滞，血运受阻，导致心脉失养而出现上述症状。结合舌诊脉诊，烦躁症状，与肝脏功能失调有关。二诊时患者道出其原由，因压力较大，情绪不稳定，思虑过度，肝郁气滞，气机紊乱，木克脾土，脾虚失运，痰湿内生，气滞血瘀，痰瘀互结所致。以春柴胡、黄郁金、佛手片、橘络等疏肝理气，气顺则痰消，气行则血行；合潞党参、炒白术、炒苍术、清半夏健脾化湿祛痰，加强化痰作用；又配丹参、水蛭、炒山楂等活血通络，以增强祛瘀功效；患者发作均在夜间，夜属阴分，心阳不足，故佐以括萎皮、嫩桂技、石菖蒲等宣痹通阳开窍，以助心阳。全方合用，共奏疏肝理气，健脾化湿，活血通络，温通心阳。辅以晚间足疗，有利于消除疲劳，减轻心理负担，疏通全身脉络。直中病机，临床取效神速。
小    结
    总之，导师重视气(血)、痰、瘀的关联，脾胃的顾护、阴精的填固、气机的协调。辨证抓住气血，气血的病理变化结果是痰与瘀，在疑难杂病中，重视痰瘀同治。重视邪之所凑，其气必虚，对慢性疾病强调人体的内在因素，重视补肾益精、顾护脾胃及气机的调畅，采用灵活巧妙的手法。滋养调和人体阴阳气血，提高人体抗病能力，故临证每可奏效。