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傣中西医结合治疗类风湿关节炎的临床研究

来源:www.th55.cn
摘要:摘要:采用傣中西医结合的方法,提出治疗类风湿关节炎的诊疗规范、优化治疗方案、临床途径和护理规范。类风湿关节炎。诊疗方案中国分类号:R295.3文献标识码:B文章编号:1006—6810(2008}02—0009—05类风湿关节炎(Rheumatoidarthritis,RA)是一种病因不明的自身免疫性疾病。主要表现为对称性、慢性、进行性多关节......

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摘要:采用傣中西医结合的方法,提出治疗类风湿关节炎的诊疗规范、优化治疗方案、临床途径和护理规范。

关键词:傣中西医;类风湿关节炎;诊疗方案

中国分类号:R2953  文献标识码:B  文章编号:10066810(2008}02000905

    类风湿关节炎(Rheumatoid arthritisRA)是一种病因

不明的自身免疫性疾病。多见于中年女性。我国的患病率

约为032-036%。主要表现为对称性、慢性、进行性多

关节炎。关节滑膜囊的慢性炎症、增生形成血管翳,侵犯

关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等,造成关节软骨、骨和

关节囊破坏。最终导致关节畸形和功能丧失。广义属于傣

医“扰蒙沙喉”的范畴,属于中医学“痹证”范畴。1994628日国家中医药管理局发布<中医病症诊断疗效判定)

单列了“尪痹”的病症名称。并注明“本病指类风湿关节

砭,规定了该病的诊断依据、证候分类与疗效判定标准。

从而明确了类风湿关节炎在“痹证”中的证候范围与中医

病名的定性定位概念。

1临床表现

11症状和体征:病情和病程有个体差异。从短暂、轻微

的少关节到急剧进行性多关节均可出现。受累关节以近

端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多

见;颈椎、颞颌关节胸锁关节和肩锁关节也可受累。并伴有

活动受限;髋关节受累少见。关节炎常表现为对称性、持

续性肿胀和压痛。常常伴有晨僵。最常见的关节畸形是腕

和肘强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅

颈”样及钮扣花样表现。重症患者关节呈纤维性或骨性僵

直.并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能,致使生活

不能自理。除关节症状外,还可出现类风湿结节和心、肺、

肾、周围神经及眼等内脏改变。

12实验室检查:多数活动期患者有轻度至中度正细胞性贫血。白细胞数大多正常。有时可急见嗜酸性粒细胞和血小板增多。血清免疫球蛋白IgGIgMIcA可升高。血清

补体水平多数正常或轻度升高。50--80%患者有高水平类风湿因子(RF),但RF阳性也见于慢性感染(肝炎、结核)、其它结缔组织病和正常老年人。其它如抗角质蛋白抗体(AKA)、抗核周因子(APF)和抗环瓜氨酸多肽(CCP)等自身抗体对类风湿关节炎有较高的诊断特异性,敏感性在30--40%左右。

13 x线检查:为明确本病的诊断、病期和发展情况。在

病初应摄包括双腕及手()双足x线片。以及其它受累关

节的X线片。RAx线片早期表现为关节周围软组织肿胀,关节附近轻度骨质疏松,继之出现关节间隙狭窄,关节破坏,关节脱位或融合。

关键词:傣中西医;类风湿关节炎;诊疗方案

摘要:采用傣中西医结合的方法,提出治疗类风湿关节炎的诊疗规范、优化治疗方案、临床途径和护理规范。

关键词:傣中西医;类风湿关节炎;诊疗方案

    中圉分类号:R2953  文献标识码:B  文章编号:1006—6810(2008}02—0009—05

    类风湿关节炎(Rheumatoid arthritisRA)是一种病因

不明的自身免疫性疾病。多见于中年女性。我国的患病率

约为032-036%。主要表现为对称性、慢性、进行性多

关节炎。关节滑膜囊的慢性炎症、增生形成血管翳,侵犯

关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等,造成关节软骨、骨和

关节囊破坏。最终导致关节畸形和功能丧失。广义属于傣

酽拢蒙沙喉”的范畴,属于中医学“痹证”范畴。19946

28日国家中医药管理局发布<中医病症诊断疗效判定)

单列了“赶痹”的病症名称。并注明“本病指类风湿关节

!砭,,,规定了该病的诊断依据、证候分类与疗效判定标准。

从而明确了类风湿关节炎在“痹证”中的证候范围与中医

病名的定性定位概念。

1临床表现

11症状和体征:病情和病程有个体差异。从短暂、轻微的少关节到急剧进行性多关节均可出现。受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见;颈椎、颞颌关节胸锁关节和肩锁关节也可受累。并伴有活动受限;髋关节受累少见。关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛。常常伴有晨僵。最常见的关节畸形是腕和肘强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及钮扣花样表现。重症患者关节呈纤维性或骨性僵直.并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能,致使生活不能自理。除关节症状外,还可出现类风湿结节和心、肺、肾、周围神经及眼等内脏改变。

12实验室检查:多数活动期患者有轻度至中度正细胞

性贫血。白细胞数大多正常。有时可急见嗜酸性粒细胞和

血小板增多。血清免疫球蛋白IgGIgMIcA可升高。血清

补体水平多数正常或轻度升高。50--80%患者有高水平类

风湿因子(RF),但RF阳性也见于慢性感染(肝炎、结核

)、其它结缔组织病和正常老年人。其它如抗角质蛋白

抗体(AKA)、抗核周因子(APF)和抗环瓜氨酸多肽(CCP)

等自身抗体对类风湿关节炎有较高的诊断特异性,敏感性

30--40%左右。

13 x线检查:为明确本病的诊断、病期和发展情况。在

病初应摄包括双腕及手()双足x线片。以及其它受累关

节的X线片。RAx线片早期表现为关节周围软组织

肿胀,关节附近轻度骨质疏松,继之出现关节间隙狭窄,关

节破坏,关节脱位或融合。

13 X线检查:为明确本病的诊断、病期和发展情况,在

病初应摄包括双腕及手()双足x线片,以及其它受累关

节的X线片。RAX线片早期表现为关节周围软组织

肿胀,关节附近轻度骨质疏松,继之出现关节间隙狭窄,关

节破坏,关节脱位或融合。

2诊断要点

21诊断要点

211傣医诊断要点:类风湿关节炎属于傣医“拢阿麻

巴”的范畴,凡由于人体“四塔”功能失调,感受“帕雅拢皇”

(热风证)、“帕雅拢嘎”(冷风证)等侵袭肌肤、筋骨、血脉。

导致风滞不行、水血淤阻,出现肢体关节、肌肉、筋骨酸痛、

麻木、肿胀、变形、活动受限等症状。

212中医诊断要点:类风湿关节炎属于中医痹证范畴,

凡由于人体气血营卫失和,感受风、寒、湿、热等邪气,侵袭

肌肤经络,筋骨血脉,邪正相搏,气血痹阻,出现以肢体小

关节对称性的疼痛、肿胀、晨僵、麻木、甚则变形、僵直及活动受限等症状为特征,严重时累及脏腑,引起脏腑功能调。

213西医诊断要点:类风湿关节炎的诊断主要依靠临

床、自身抗体及x线改变。典型的病例按1987年美国风

湿病学学会分类标准诊断并不困难,但以单关节为首发症

状的某些不典型、早期类风湿关节炎.常被误诊或漏诊。

对这些患者,除了血、尿常规、血沉、C反应蛋白、类风湿因

子等检查之外,还可做核磁共振(MRI),以求早期诊断。

对可疑类风湿关节炎患者要定期复查、密切随访。

22活动性判断:判断类风湿关节炎活动性的项目包括

疲劳的严重性、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的程度、

关节压痛和肿胀的数目、关节功能受限程度以及急性炎症

指标(如血沉、C反应蛋白和血小板)等。

23病情分期

    早期:绝大多数受累关节有肿痛和活动受限。但x线

仅显示软组织肿胀及骨质疏松。

    中期:部分受累关节功能活动明显受限。X线显示关节节间隙变窄或不同骨质侵蚀。

    晚期:多数受累关节出现各种畸形或强直、活动困难。

x线片显示关节严重破坏、脱位或融合。

24缓解标准:类风湿关节炎临床缓解标准有:1.晨僵时

间低于15分钟;2.无疲劳感;3.无关节痛;4.活动时无关

节痛或关节无压痛;5.关节或腱鞘肿胀;6.血沉(魏氏法)

女性小于30mm/分小时,男性小于20mm/小时。

    符合五条或五条以上并至少持续2个月者考虑为临

床缓解;有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期无

原因的体重下降或发热,则不能认为缓解。

25鉴别诊断:在类风湿关节炎的诊断过程中,应注意与

骨关节炎、痛风性关节炎、反应性关节炎、银屑病关节炎和

其它结缔组织病(系统性红斑狼疮、干燥综合症、硬皮病

)所致的关节炎相鉴别。

251骨关节炎该病为退行性骨关节病,发病年龄多在

40岁以上,主要累及膝、脊柱等负重关节。活动时关节痛

加重,可有关节肿胀、积液。手指骨关节炎常被误诊为类

风湿关节炎,尤其在远端之间关节出现赫伯登(Heberden)

结节和近端指间关节出现布夏尔(Bouchard)结节时易被视

为滑膜炎。骨关节炎通常无游走性疼痛,大多数患者血沉

正常,类风湿因子阴性或低滴度阳性。X线示关节间隙狭

窄、关节边缘呈唇杨增生活骨疣形成。

252痛风:慢性痛风性关节炎有时与类风湿关节炎相

似,痛风性关节炎多见于中老年男性,常呈反复发作,好发

部位为单侧第一跖关节或跗关节,也可侵犯膝、踝、肘及手

关节.急性发作时通常血尿酸水平增高,慢性痛风性关节

炎可在关节和耳廓等部位出现痛风石。

253银屑病关节炎:银屑病关节炎以手指或足趾远端

关节受累为主,也可出现关节畸形,但类风湿因子阴性。且

伴有银屑病的皮肤或指甲病变。

254强直性脊柱炎:本病主要侵犯脊柱,但周围关节也

可受累。特别是以膝、踝、髋关节为首发症状者。需与类风

湿关节炎相鉴别。该病有有以下特点:(1)青年男性多见:

(2)主要侵犯骶髂关节及脊柱,外周关节受累多以下肢关

节不对称关节受累为主,常有肌腱端炎;(3)9095%患者

HLA--B27阳性;(4)类风湿因子阳性;(5)骶髂关节及脊

柱的X线改变对诊断极有帮助。

255干燥综合症:干燥综合症、系统性红斑狼疮均可有

关节症状,且部分患者类风湿因子阳性,但它们都有相应

的特征性临床表现和自身抗体。

256其它:对不典型的以单个或少关节起病的类风湿

关节炎与感染性关节炎(包括结核感染)、反应性关节炎。

3治疗方案及原则

    目前类风湿关节炎的治疗包括药物治疗、傣医外治、

  中医理疗、外科治疗和心理康复治疗等。

  31傣医辨病论治

  311拢蒙沙喉菲想(火盛型类风湿关节炎):症状:关节

  红肿热痛,晨僵,活动不利。伴有发热,无汗,心烦口渴,

  便干结,小便黄,舌质红,苔黄燥,脉快。治法:清火凉血

  除风通络,止痛。方药:嘿货罗(青牛胆)20 g.货哈喃(长月

  岩豆树根)20g,嘿罕盖(通血香)20g,哈管底(三叶蔓荆根

  30g,更习列(黑心树心)20g,更拢良(腊肠树心)20g。解龙

  勐腊(奶子藤)20g,代盾(大麻疙瘩)20g,文尚海(竹叶兰

  10g

  312拢蒙沙喉菲喃想(水盛型类风湿关节炎)

    症状:关节肿胀疼痛,痛有定处,晨僵屈伸不利,遇寒

则疼痛加剧,局部畏寒怕冷。舌质淡红,苔薄白,脉紧。治

法:补火散寒,利水消肿,止痛。方药:嘿罕盖(通血香)

20g,罗罕(红花)6g,哈管底(三叶蔓荆根)30g,更习列(

心树心)20g,更拢良(腊肠树心)20g,哈宾亮(红花臭牡丹

)20g,代盾(大麻疙瘩),文尚海(竹叶兰)10g

32中医辨证治疗:本病临床上大致分为活动期和缓解

期。活动期多以急性发作或慢性活动、复发等形式出现。

缓解期既是稳定状态,相对静止阶段。急性发作经过治疗

后,可转入缓解期,病情相对稳定。

321风寒湿阻:证候:关节肿胀疼痛,痛有定处。晨僵屈

伸不利,遇寒则疼痛加剧,局部畏寒怕冷。舌质淡,苔薄

白,脉浮紧或沉紧。治法:祛风散寒,除湿止痛。方药:吴

氏蠲痹饮。黄芪12g,防己9g,桂枝9g,白术10g,茯苓

15g,细辛3g,川芎10g,羌活9g,独活9g,秦艽9g,牛膝9g

海桐皮9g,海风藤9g,生姜6g,大枣12g,甘草6g。加减:

风邪偏胜者加荆芥10g,防风10g;寒气偏胜者加草乌9g

(先煎)。附子9g(先煎);湿气偏胜者加淫羊霍12g.苍术

10g,薏苡仁12g;痛在上肢用羌活9g,秦艽9g;痛在下肢用

独活9g,牛膝12g

322风湿热郁:证候:关节红肿疼痛如燎。晨僵,活动受

限,兼有恶风发热,有汗不解,心烦口渴,便干尿赤,舌红。

苔黄而燥,脉滑数。治法:清热凉血,宣痹通络。方药:偏

于气分者用竹叶石膏汤加味。淡竹叶12g,法半夏12g,麦

12g,沙参10g,知母10g,威灵仙10g,梗米30g。偏于血

分者用丹栀逍遥散加味。丹皮12g,栀子9g,柴胡12g,当

10g。白芍9g,白术10g,茯苓15g,薄荷9g,知母10g。生

地黄15g,生姜6g,甘草6g。加减:痛在上肢者加羌活9g

秦艽9g;痛在下肢者加独活9g,牛膝9g;湿胜者加苍术9g

革薢9g;热胜者加黄柏12g,苦参12g,水牛角15g

323痰瘀互结

    证候:关节漫肿日久,僵硬变形,屈伸受限,疼痛固定.

痛如锥刺,昼轻夜重,口干不欲饮,舌质紫暗,苔白腻或黄腻,脉细涩或细滑。治法:化瘀除痰,通痹止痛。方药:身

痛逐瘀汤合二陈汤。秦艽lOg,川芎10g。桃仁6g,红花9g

甘草6g,羌活9g,没药9g,当归lOg,五灵脂lOg,香附10g

牛膝12g,地龙12g,陈皮12g,法半夏9g,茯苓15g。加减:

兼湿热者加苍术lOg,黄柏lOg;兼血虚加阿胶10g,鸡血藤

lOg。兼气虚者加黄芪12g;关节冷痛加附子lOg,桂枝

10g;关节灼痛加玄参12g,丹皮10g;血瘀郁热者加忍冬藤

12g,蒲公英15g

324肾虚寒凝

    证候:关节疼痛肿胀,晨僵.活动不利,畏寒怕冷,身倦

懒动,腰背酸痛,俯仰不利,天气寒冷加重。舌淡胖,苔白

滑,脉沉细。治法:温肾补阳,散寒通络。方药:桂枝附子

汤加味。附子10g(先煎),桂枝9g,白芍9g,细辛3g,羌活

9g,独活9g,海桐皮10g,海风藤10g,伸筋草12g,加减:痛

在上肢加秦艽9g;痛在下肢加牛膝12g;腰膝酸痛加杜仲

10g,狗脊10g,巴戟天lOg,下肢酸软加千年健lOg。木瓜

lOg;关节僵硬变形加鹿角胶12g,炮穿山甲12g

325肝肾阴虚

    证候:病久关节肿胀畸形,局部关节灼热疼痛,屈伸不

利。形瘦骨立,腰膝酸软。伴有头晕耳鸣,盗汗失眠。舌

红。少苔,脉细数。治法:滋补肝肾,强筋健骨。方药:左归

丸加味。熟地黄30g,山药15g,枸杞子12g,山茱萸12g,牛

12g,菟丝子12g,鹿角胶12g(另烊),龟角胶12g(另烊)

知母12g,黄柏10g。加减:兼阳亢者加石决明10g,牡蛎

15g。菊花12g,龙胆草12g;头晕目眩加刺蒺藜12g,天麻

lOg,旋覆花12g;关节痛甚加鸡血藤12g,乳香9g,没药9g

络石藤12g

326气血亏虚

    证候:关节疼痛,肿胀僵硬,麻木不仁,行动艰难,面色

苍白,心悸自汗,神疲乏力。舌淡,苔薄白,脉细弱。治法:

补益气血,通络祛邪。方药:补中益气汤合桂枝汤加味。

黄芪15g,人参10g,当归10g,陈皮12g,升麻10g,柴胡

10g,白术12g,桂枝9g。白芍10g,羌活9g,独活9g,海桐皮

10g,海风藤10g,淫羊霍12g,薏苡仁15g,生姜6g,大枣

12g,甘草6g。加减:偏气虚者重用黄芪、人参;偏血虚者重

用当归,加熟地黄15g,阿胶lOg;上肢关节疼痛,加秦艽

9g;下肢关节疼痛加牛膝12g

33西医治疗

331药物治疗:当前国内外应用的药物,包括植物药均

不能完全控制关节破坏。而只能缓解疼痛、减轻或延缓炎

症的发展。治疗类风湿关节炎的常用药物分为四大类,即

非甾体抗炎药(NSAIDs)、改善病情的抗风湿药

(DMARDs)、糖皮质激素和植物药。

3311非甾体抗炎药(NSAIDs):通过抑制环氧化酶活

性,减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热、消肿的作

用。

3312抗风湿药(DMARDs):该类药物较非甾体抗炎

(NSAIDs)发挥作用慢,临床症状的明显改善大约需要l

6个月,故又称为慢作用药。它虽不具备即刻止痛和抗

炎作用。但有改善和延缓病情进展的作用。目前尚不清楚

类风湿关节炎的治疗首选何种DMARDs。从疗效和费用

等考虑,一般首选甲氨喋呤。并将它作为联合治疗的基本

药物。常用于类风湿关节炎的抗风湿药(DMARDs)

    A、甲氨喋呤(methotrexateMTX):口服、肌注或静注

均有效。口服60%吸收,每日给药可导致明显的骨髓抑

制和毒性作用,故采用每周一次给药。常用剂量:75

25mg/周。B、柳氮磺吡啶(sulfasalazineSSZ):一般服用4

8周起效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应

每日250500mg,之后每周增加55mg,直至每日20g

C、来氟米特(1eflunomideLEF):剂量为1020mg/日治

疗。D、抗疟药(antimalarials):有氯喹和羟氯喹两种。

    其他药物还有青霉氨(DpeniciUamine)、金诺芬(au

ranofin)、硫唑嘌呤(azathioprinAZA)、环孢素(cyclosporin

Cs)、环磷酰胺(cyclophosphamideCYC)等。

3313糖皮质激素

3314植物药制剂:雷公藤多甙、青藤碱、白芍总甙等。

3315其他治疗

332外科治疗

3321滑膜切除术:对早期(工期及Ⅱ期)患者经积极

正规的内科治疗仍有关节肿胀、疼痛,且滑膜肥厚。X线显

示关节软骨已受侵犯,病情相对稳定,受累关节比较局限,

为防止关节软骨进一步破坏应考虑滑膜切除术。

3322人工关节置换术:是一种挽救关节畸形和缓解

症状的手术,其中髋、膝关节是目前临床置换最多的关节。

3323其他软组织手术:关节囊剥离术、关节囊切开

术、肌腱松解或延长术等。

3324关节融合术

333心理和康复治疗:关节疼痛、害怕残废或已经面对

残废、生活不能自理、经济损失、家庭、朋友等关系改变、社

交娱乐活动的停止等诸多因素不可避免的给类风湿关节

患者带来精神压力,他们渴望治疗,却又担心药物不良反

应或对药物实际作用效果信心不足,这又加重了患者的心

理负担。抑郁是类风湿关节炎患者中最常见的精神症状,

严重的抑郁有碍疾病的恢复。因此,在积极合理的药物治

同时,还应注意类风湿关节炎的心理治疗。另外,在治疗

方案的选择和疗效评定上亦结合患者精神症状的改变。

对于急性期关节剧烈疼痛和伴有全身症状者应卧床休息。

并注意休息时的体位,尽量避免关节受压,为保持关节功  能位,必要时短期甲板固定(23),以防畸形。在病情

  允许的情况下,进行被动和主动的关节活动度训练。防止

  肌萎缩。对缓解期患者,在不使患者感到疲劳的前提下。

  多进行运动锻炼,恢复体力,并在物理康复科医师指导下进行治疗。

4人院评估

41病史采集要点

411现病史:起病方式:可急可缓。但多数患者为慢发病。起病诱因:可有受凉、劳累、妊娠、分娩、外感精神因素等诱因。

    关节表现:最初受累的关节多为近端指间关节、掌指关节或腕关节,但是膝、踝和趾关节首先发病者也比较常见,其他为肘关节、颞颌关节及胸锁关节等。表现为对称性关节肿痛、晨僵、关节功能障碍、畸形。晨僵时间大于半小时,有时可达数小时之久。

关节外表现(全身表现):询问在病程中是否伴有发热、贫血、皮下结节、眼炎(巩膜炎、角膜炎)、心包炎及淋巴结肿大等关节外表现。

412既往史:是否曾在阴冷潮湿的环境中生活。

413个人史:月经是否正常,有无流产史。

414家族史:可有类风湿关节炎或其他自身免疫性疾

病的家族史。

42体格检查要点

421一般情况:有无贫血貌、皮疹。

422专科情况:受累关节的范围、压痛及肿胀程度,有无积液,以及有无关节畸形、脱位,颞颁关节功能如何,关节活动度、握力、肌肉萎缩程度。

423关节外病变:注意观察有无皮下结节、外周淋巴结肿大、肺部  音、胸膜摩擦音、心包摩擦音、周围神经系统异常等。

5病程观察

51病情观察

511症状及体征变化

5111  受累关节的范围、疼痛肿胀的程度、持续时间、晨僵时间;

5112受累关节的活动范围及功能:

5113关节外表现。

52辅助检查

521血象、血沉、CRP、肝肾功能、免疫球蛋白;

522自身抗体滴度变化。

523关节x线观察病情进展。

53疗效分析和处理

531疗效不佳的可能原因:

5311治疗时机:早期治疗效果好;

5312非正规治疗:药物选用不合理(如单甩NSAIDs

或激素治疗、未加用DMARDs或未联合治疗)、剂量、疗不足等,或因同患的其他疾病影响用药。

532疗效不佳时的处理:

5321  明确诊断。并了解有无发症存在;

5322根据患者脏器受累情况,选用合理的一线及二

线用药。必要时二线药可予联合应用(两种或三种)

5323合理应用激素;

5324配合免疫净化治疗;

5325强调患者教育及功能锻炼。

  6预后及评估

    近十年来,随着慢作用抗风湿药的早期应用,对关节外病变的治疗以及新疗法的不断出现,使RA患者的病情可得到很好的控制,甚至完全缓解。提示RA的严重程度及预后较差的因素包括:关节持续性肿胀、高滴度抗体 HLA--DR4DRl阳性、伴发贫血、类风湿结节、血管神经病变或其他关节外表现者。RA一般并不直接引起死亡,但是,在晚期、重症或长期卧床患者,可因合并感消化道出血、心、肺或肾的病变等弓l起死亡。

    在当今,类风湿关节炎不能被根治的情况下,防止关节破坏,保护关节功能,最大限度的提高患者的生活质量。是我们的目标。因此,治疗时机非常重要。尽管NSAIDs和糖皮质激素可以减轻症状,但关节炎症和破坏仍可发生和进展。而DMARDs可改善和延缓病情,应及早使用。早期积极、合理使用DMARDs治疗是减少致残的关键。必须指出,药物选择要符合安全、有效、经济和简便的原则。

    类风湿关节炎一经诊断即开始DMARDs治疗。推荐首选MTX,也可选用柳氮磺吡啶或羟氯喹。视病情可单用也可采用两种或两种以上的DMARDs联合治疗。一般对单用一种DMARDs疗效不好,或进展性、预后不良和难治性类风湿关节炎患者可采用机理不同的DMARDs联合治疗。如MTX可选用75--25mg/周和柳氮磺吡啶10-I 3og/日。 

    目前常用的联合方案有:1MTX+柳氮磺吡啶;2MTX+羟氯喹(或氯喹)3MTX+青霉胺;4MTX+金诺芬;5MTX+硫唑嘌呤;6、柳氮磺吡啶+羟氯喹。国内还可采用MTX+植物药(雷公藤多甙、青藤碱、白芍总甙)联合治疗。如患者对MTX不能耐受,可改用来氟米特或其他DMARDs,难治性类风湿关节炎可用MTX+来氟米特或多种DMARDs联合治疗。联合用药时,可适当减少其中每种药物的剂量。

    必须再次强调指出:无论选用哪一种治疗方案,在治羹

疗前必须照双手(包括腕关节)x线相或受累关节的对称性线相,并于治疗后逐复查x线相用以比较。为避免药物不良反应·用药过程中应严密观察血尿常规、肝肾功能并随时调整剂量。评价治疗反应除比较治疗前后的关节压痛、肿胀程度和关节数、受累关节放射学改变外,还应包括姑功能状态的评价医生和患者对疾病活动性的总体评估。

    对所有患者都应监测病情的活动性。对早期、急性期或病情持续活动的患者应当密切随访,直至病情控制。处于缓解期的患者可以每半年随访一次,同时。根据治疗药的要求定期化验相应指标。应该明确,经治疗后的症状缓解不等于疾病的根治,近期有效不等于远期有效。DMARDs可以延缓病情进展。但亦不能治愈类风湿关节炎,基于这一点,为防止病情复发原则上不停药,但也可据病情逐渐减量维持治疗,直至最终停用。

7疗效判断

7·1治愈:关节疼痛肿胀消失,活动功能正常,实验室检

查正常。

7·2好转:关节疼痛肿胀减轻,活动功能好转,实验室检

查有改善。

7·3未愈:关节疼痛肿胀及实验室检查无变化。

作者: 2010-1-14
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