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20世纪80年代，随着动态血压监测技术的广泛开展，出现了血压变异性(blood pressu∞variabilit)r，BPV)的概念Ⅲ。2010年3月在美国心脏病学会年会上，英国的Sever报道，在110万次的血压测量值基础上阐述了血压变异与心血管事件的关系，引起心血管病和神经病学界的广泛关注。同时期，柳叶刀(Lancet)、柳叶刀神经病学(Lancet Neurology)杂志发表了多篇与血压变异相关的文章，成为年度心血管研究领域的热点。在中医领域，应用传统中药治疗高血压已取得显著疗效，其在降低血压的同时能否减少血压波动性，改善BPV的研究也随之展开。
1 BPV的基本概念及分类
BPV表示一定时间内血压波动的程度。按时间分为短时BPV、长时BPV；按原因分为生理性BPV、病理性BPV和药物性BPV 。血压变异通常用特定时间段测量的血压读数的标准差(standard deviation，SD)、变异系数(coefficient ofvariation，CV)(标准差／平均值表示)以及独立于均值的变异(vIM)=SD／平均血压x(x是通过CV变化曲线和平均血压变化曲线的拟合程度计算而来；VIM能排除平均血压变化对BPV的影响，不同研究对象x值不同。在ASCOT-BPLA研究中为计算收缩压VIM的x值为1．78) 。表明血压变异的指标仍在探索中。
2 BPV与靶器官损害
BPV与血压水平一样决定高血压患者靶器官损害及总体预后，高血压的靶器官损害不仅与24 h血压平均值、血压昼夜节律有关，且与BPV关系密切。在原发性高血压患者中，左心室肥厚(LVH)是心血管不良事件的独立危险因素之一。研究表明，原发性高血压患者LVH与动态血压变异密切相关，左心室体积指数(LVMI)的增加与增大的BPV呈正相关，降低血液透析的高血压患者的BPV可减少左心室质量 。在24 h平均血压值相似的高血压者中，BPV较大者有较高的靶器官损综合评分，且在随访中LVMI也显著增加。 大多数高血压者尤其是老年患者，血压多维持在较高水平，血压持续增高使大脑长期处于高负荷工作状态，直接造成脑损害。英国短暂性脑缺血发作阿司匹林研究(UK-TIA)、欧洲脑卒中预防研究(ESPS)、荷兰短暂性脑缺血发作(Dutch TIA)等研究显示，收缩压变异性越大，脑卒中风险越高。这种脑卒中风险的增高，可在血压数值接近的情况下仍相差高达12倍 。 Mancia等 入选1663例高血压患者，发现颈总动脉内中膜厚度(IMT)不仅与24 h、白天及夜间平均收缩压(SBP)呈正相关，还与24 h SBP的变异性相关，这是首次通过大样本临床试验证明高血压患者BPV与血管结构改变具有相关性。研究中也分析得出，与平均动脉压相比，较高的BPV与颈动脉IMT的增加显著相关。Rothwell等研究发现，随诊间收缩压变异在卒中高危险人群中是增加的，并随时间而增大，是独立于平均SBP卒中的有力预测因素。其对4项随机对照试验(UK-TIA、ASCOT-BPLA、ESPS．1及Dutch TIA研究)的再分析显示，较高的随诊间收缩压变异在既往有短暂性脑缺血发作者中，卒中风险是增加的。在UK-TIA队列人群中，对2006例既往有短暂性脑缺血发作者进行分析显示，随诊间的平均收缩压能够预测卒中，但随诊间收缩压变异性是更强的预测因子 ；在纳入接受降压治疗的高血压者19257例、随访5．5年的盎格鲁一斯堪地那维亚心脏终点事件试验的降压治疗部分(ASCOT-BPLA)研究中，分析结果表明，平均收缩压对卒中和冠脉事件的预测能力较弱，而随诊间收缩压的变异性是二者的强预测因子，并与卒中相关性更强。此研究还同时进行了BPV亚组研究，认为随诊间血压变异与卒中风险相关性更强。肾脏为高血压的重要靶器官，研究表明，BPV与高血压肾脏损害密切相关。Su和Miao 利用去窦弓神经大鼠研究BPV与靶器官损害程度的关系，发现BPV增大导致肾小球基底膜增厚，肾小动脉中膜透明样变性，单核细胞渗出等病理改变，从病理组织学角度证明了BPV与肾脏损害的相关性。Mancia和Crrassi 研究表明，BPV升高是微小血管阻力增加的重要预测因素。2006年Davidson等 研究证实，日间BPV的损害与肾小球滤过率下降相关。
3 BPV的药物干预
降低血压的最终目的不是单纯降低血压水平，而是为了降低靶器官损伤。因此，既能降压达标又能改善BPV的药物无疑更能保护靶器官，减少心血管事件。新近一项Meta分析 回顾了389项研究中的平均收缩压标准差数据和变异率(ratio ofthe variances，VR)，即计算用药患者个体间的BPV的情况。结果显示，分别与各类药物相比，长效二氢吡啶类钙拮抗剂比B受体阻滞剂降低VR26％，比ACEI类降低VR 13％，比ARB类降低VR 24％，比利尿剂降低VR 1l％。同时，钙离子拮抗剂(CCB)对SBP变异系数CV的降低也比其他类药物更显著，与其他各类药物相比降低CVl5．5％，而ARB和ACEI反而升高CV；B受体阻滞剂、a受体阻滞剂在降低BPV方面更差。显示西药除长效CCB外在降低BPV方面的局限性。而有时单一的降压药物无法有效控制血压，需要联合两种甚至两种以上药物才能有效降低血压。朱欣荣u¨对90例轻、中度原发高血压病患者分别给予左旋氨氯地平、替米沙坦单药或联合用药，比较治疗8周后动态血压和BPV的变化。结果，左旋氨氯地平和替米沙坦联合用药比单用不仅能有效降低老年高血压患者的血压，更能有效降低BPV。根据我国高血压患者高盐摄入、盐敏感的特点，牟建军 在对慢性盐负荷及补钾干预试验人群研究中观察到，盐敏感者短时BPV指标(标准差、变异系数)大于盐不敏感者。给予高盐饮食干预l周后，盐敏感者的BPV进一步增大，而大剂量补钾干预后BPV减小。提示对高血压患者增加钾摄入、促进钠排泄有助于降低BPV。
4 BPV的中医分型及中药干预
4．1分型：上海市高血压研究所认为，对于高血压病的中医分型应以阴阳为纲，分成2类4型，其主要病机包括“阴虚阳亢”、“阴阳两虚”，阴虚是本、阳亢是标。即阴虚阳亢(分为阴虚偏重、阳亢偏重)；阴阳两虚(分为阴虚偏重、阳虚偏重)。夏亦嗣等 采用24 h动态血压监测仪测定84例偏阳亢型、偏阴虚型高血压病患者的血压。结果，高血压病患者血压波动呈昼高夜低和双峰双谷状，低谷出现在子时、未时，偏阳亢型者高峰值出现在辰时，偏阴虚型者高峰值出现在酉时。《中药新药临床研究指导原则》 将高血压分为肝火亢盛、阴虚阳亢、阴阳两虚、痰湿壅盛四型。孙航成和陆士元 观察83例46~82岁高血压患者的BPV与中医证型的关系，认为肝阳上亢型、阴虚阳亢型、阴阳两虚型的收缩压变异性(SBPV)、舒张压变异性(DBPV)均增大，三个证型分别为实证、虚实夹杂证、虚证，单纯按临床表现辨证较困难，故临床可用SBPV作为高血压病辨证的指标。吴锐等 按照高等医药院校教材《中医诊断学》第6版的八纲辨证标准，分为阴虚、阳虚、阴盛、阳亢、阴阳两虚5型，并对112例原发性高血压患者从血压变异、昼夜节律、血压负荷等方面比较其分型特点。结果，八纲标准分型的临床证型诊断覆盖率最高，且血压变异及昼夜变化规律在各型间的差异最显著，故认为研究调整高血压病血压节律的机理及药物作用时采用八纲标准最佳、研究药物降压作用时可考虑采用新药标准分型的结论。同时指出各分型标准均有不能诊断的病例，故寻找最佳的高血压病分型标准任重道远。
4．2 BPV的中药干预：于泓和徐风芹u副认为，中药防治高血压病，改善异常的BPV，应以阴阳为纲进行辨治。陶丽丽等 将87例女性更年期高血压患者随机分为对照组(43例)和试验组(44例)，对照组给予培哚普利片加中药模拟剂；试验组给予培哚普利片加清眩调压方颗粒剂。疗程均为2个月，观察治疗前后的动态血压(ABMP)。结果，试验组可显著降低BPV和夜间血压下降率，且优于对照组。梁晨光 将70例原发性高血压病患者中的肝肾阴虚、肝阳上亢证随机分为实验组35例、对照组35例，试验组给予钩藤四物汤加苯磺酸左旋氨氯地平片(施慧达)治疗，对照组单纯口服施慧达治疗，治疗4周后比较疗效。结果，试验组各项血压指标均明显改善，平均收缩压、平均舒张压分别下降25．8 mln Hg(1 innl Hg=0．133 kPa)、15．2 mln Hg，脉压差下降约10 mln Hg。收缩压变异率、舒张压变异率、收缩压负荷、舒张压负荷均明显低于服药前。有研究分别对女性更年期阴虚内燥证、痰浊中阻证高血压患者在贝那普利缓释片基础上加用虚燥更平颗粒和半夏白术天麻汤治疗，结果所用患者BPV均降低，临床症
状改善[21-22]。羚羊角胶囊与贝那普利合用可改善BPV，缩小脉压，降低清晨血压，改善症状 。松龄血脉康胶囊联合氨氯地平、银丹心脑通软胶囊不仅可有效、平稳地实现降压，还可降低高血压患者的血压变异[24-25]。鞠会先等 观察改善微循环障碍对高血压病患者BPV的影响，在常规降压药基础上加用丹参酮IIA磺酸钠注射液静脉滴注后发现，联合用药对高血压病BPV增高有较好疗效。刘卫等 应用自发性高血压大鼠观察钩藤总碱、天麻素对血压及BPV的影响。结果，钩藤总碱具有确切的降压作用，但对BPV没有影响。天麻素无降压作用，但与钩藤总碱联用具有协同降压作用。
4．3 中医非药物疗法干预：李会娟和申鹏飞 对22例高血压患者采用自身前后对照的方法进行观察。针刺人迎、合谷、太冲、曲池、足三里，观察治疗30 d后BPV变化情况。结果，针刺后BPV明显低于针刺前，表明针刺治疗可降低BPV，并由此减少高血压对靶器官的损害。刘建永 将60例原发性高血压患者分为治疗组(电针双侧曲池、太冲穴，30 min／次•d_。，共治疗12次；卡托普利12．5mg／次，3次／d，连服14d)，对照组(卡托普利12．5 mg／次，3次／d，连服14 d)各30例，观察24 h、昼、夜三个时段的平均收缩压、舒张压及BPV。结果，电针曲池、太冲穴的长时降压疗效较明显，可改善24 h收缩压、舒张压、白天收缩压和舒张压以及夜间收缩压和舒张压的变异性。马丽等 将112例老年高血压病患者随机分成治疗组55例、对照组57例。2组均服用常规降压药物，治疗组辅以耳穴贴压(王不留行籽贴敷耳后降压沟，嘱患者每日上午8：00、10：00、17：00、19：00规律按压，每次按压3min，隔日换对侧耳贴压，交替施治，疗程为2周。结果，耳穴贴压辅助疗法可减少老年高血压病患者的BPV，尤其对24 h收缩压变异及白天收缩压变异作用显著。
5结语
BPV概念的提出已近30余年，但因缺乏量化参考值范围及评价指标，其临床意义及应用目前尚存争议，有待进一步研究以提高对高血压患者靶器官损害的预测与评估，及时干预，进而降低心血管事件的发生率。但已有研究表明，BPV对高血压靶器官损害与心血管终点事件尤其是脑卒中有重要预测价值。中医药及非药物研究领域对BPV的研究近年逐渐增多，且在降压及控制BPV方面有一定疗效。目前BPV与中医证型、证素相关性研究及中药对BPV影响的研究样本量较小，缺乏多中心、大样本的循证研究。应进一步深入探讨BPV与中医证型、证素的相关性及中药治疗对高血压患者BPV的影响，并逐步探寻其内在的可能机制，为高血压辨证分型的客观化提供参考。