急性腹膜炎中西医治疗研究现状

    急性腹膜炎是外科临床常见急腹症，常继发于腹腔器官炎症穿孔、损伤破裂或血运障碍坏死等，病情多危重复杂。中药治疗急腹症有悠久历史，并有其自身优势，因此，探索中药治疗的作用机理，对于提高急腹症的治疗效果十分有益。在古代文献中有类似症候的记载，散见于“肠痈”、“腹痛”、“厥心痛”、“厥逆”、“结胸”、“脾心痛”、“肠结腹痛”、“心腹痛”等的论述中。如《素问•至真要大论》记载：“厥阴之腹，少腹坚满，里急暴痛……厥心痛，汗发呕吐。《伤寒论》记载“心下痛，按之石硬”、“从心下至少腹硬满而痛，不可近。《景岳全书•始经篇》云：“厥逆之为病也，足暴青，胸若将裂，肠若将以刀切之，烦而不能食。这些描述与急性腹膜炎的症状相似，提示在急性腹膜炎的某阶段，可参照其中的理法方药进行辨治。
    急性腹膜炎为六腑之病，辨证多属六腑的实热证。六腑以通为用，以降为顺，任何影响其“通”、“降”功能的因素都可能成为发病之因。根据“六腑以通为用”、“热者寒之”、“塞者通之”的原则，以通里攻下为主，辅以清热解毒。同时由于本病发病急、变化快、危害重，应辨证与辨病相结合，应及早祛除病因，恢复脏腑功能。
1治则治法研究
1．1通里攻下法：大承气汤出自著名医学家张仲景的《伤寒杂病论》，由大黄、芒硝、枳实、厚朴组成，为临床治疗急性腹膜炎的常用方。研究表明，大承气汤除具有泻下、通便、促进和改善胃肠运动障碍外，还具有抗菌、抗内毒素、调节免疫等作用。杨风蕊等采用给小鼠腹腔注射腹膜炎形成液的方法，建立急性细菌性腹膜炎模型，测定血清一氧化氮(NO)、肿瘤坏死因子．a(TNF-a)、白介素-6(IL-6)、白介素．1B(IL-lfl)含量，并观察小肠及肝组织的形态学变化。结果，模型组小鼠血清NO、TNF-~、IL-6及IL-1B含量明显增加，小肠及肝脏组织损伤加重；大承气颗粒给药组血清NO、TNF-Gt、IL-6及IL—lB的含量有不同程度降低，小肠及肝组织的病理损伤减轻。结果认为，大承气颗粒对于急性细菌性腹膜炎可抑制细菌及其内毒素诱导的炎症介质和细胞因子的释放，平衡机体的炎症反应，减轻炎性损伤，遏制严重并发症。这一结果与国内一些学者E5-6~报道的大承气汤是通过降低体内炎症介质的释放从而发挥治疗作用的结论相一致。
1．2清热解毒法：近年来清热解毒方剂治疗急性腹膜炎的研究受到关注。薛小平等[7-8]采用清热解毒方剂治疗急性腹膜炎，结果，清热解毒方可抑制因炎症刺激造成的细胞因子过度分泌。通过炎症细胞因子网络的免疫调节作用，阻断细胞因子网络的恶性循环，减轻组织及脏器损伤。研究发现，狼紫草水提物可抑制炎性细胞因子的产生，发挥抗炎、免疫调节和镇痛作用，具有良好的应用前景。
1．3活血化瘀法：研究表明，活血化瘀最基本的作用是改善血液循环，影响血液流变学，促进腹膜吸收，抗炎，保护脏器不被损害，促进组织修复，而达到治疗的目的。张勇等观察了血府逐瘀制剂提取物对急性腹膜炎大鼠血浆内毒素水平及细菌移位的影响，结果认为，活血化瘀法可通过降低血浆内毒素水平、抑制肝脏细菌移位的发生发挥抗炎作用。
    在腹部外科疾病中，血瘀证是很常见的兼证，不同疾病的发展阶段可表现为原发和主要病因病机，但更多情况是作为兼证继发于其他病因病机之后，因此辨治时可适当配伍活血化瘀药。常用的有当归、桃仁、红花、川芎、延胡索、丹参、赤芍、三棱、莪术、乳香、没药、丹皮、穿山甲、皂角刺等。
1．4益气通下法：临床观察发现，急性腹膜炎患者在术后早期，不仅存在热毒内结、热盛肉腐、气血瘀滞，且存在气血不足表现，单纯给予通里攻下药，虽能起到预防术后并发症作用，但通下药多会伤及正气，进_步使气血亏损。吕文立等提出“补益正气、扶正祛邪、通里攻下”的治则，通过建立急性腹膜炎大鼠模型，观察益气通下药、益气通下中药+铃兰新(西药)、铃兰新对炎症因子的影响，结果，益气通下药对急性腹膜炎大鼠炎症因子的影响后期明显；中西结合组对腹膜炎的治疗效果最好。表明益气通下药可有效调节体内炎症介质的生成、消除，具有控制炎症及改善机体状态的双重作用，起到治疗和保护脏器的作用。
2中西医结合治疗
2．1  治疗时机的选择及方法：①非手术治疗：对病情较轻，或病程较长(超过24 h)且腹部体征已减轻或有减轻趋势者，可采用非手术治疗。非手术治疗也可作为手术前的准备阶段工作，主要治疗措施包括：采取半卧位，利于脓液局限及引流，松弛腹壁肌肉，减轻腹痛；禁食、持续胃肠减压，以减少胃肠道内容物的继续流出，减轻腹胀；合理使用抗生素：及时体液支持；对症治疗包括使用镇静、止痛药品等。在非手术治疗的同时，应密切观察患者的全身情况以及腹部体征变化，如果全身情况恶化、腹痛加重、腹痛范围扩大等应及时考虑手术治疗。②手术治疗：多数急性腹膜炎患者均需采用急诊手术治疗。外科手术可有效阻断病情进展。明确诊断后，原发病灶的处理需根据病变性质而定，包括脏器切除、修补、转流、造口及引流等选择安全有效的手术方式。手术中要彻底清除感染来源以减少腹腔污染。治疗急性腹膜炎应强调准确判断手术时机，正确选择手术方式。目前，急诊腹腔镜已成为诊断、治疗急腹症的常规疗法。王哲回顾分析了528例急性腹膜炎患者接受腹腔镜手术的临床资料，其中8例中转开腹、2例死亡、2例放弃治疗、25例发生炎性肠梗阻，经保守治疗缓解，其余患者腹腔镜手术均成功。腹腔镜手术诊治急性腹膜炎安全可行，尤其对老年人、儿童及妇科急腹症患者具有独特优势1．19-22．1。
2．2术后并发症：①胃肠功能：腹部手术患者，由于麻醉作用、术中胃肠道暴露、牵拉等刺激使肠蠕动受到抑制。术后又因卧床、活动量少，肠功能恢复受到一定影响，胃肠功能抑制时间明显延长。邓晶晶和袁青L23J观察了针刺对腹部术后大鼠胃肠动力及炎症反应的影响，结果认为，针刺足三针对腹部术后胃肠运动功能的调整作用与其能促进胃排空及减轻结肠组织病理损害有关。林鸿国等通过回顾性分析，总结了近年来在围手术期采用针灸及中药灌肠、外敷的患者914例，发现中药外治法在促进术后胃肠功能恢复方具有操作简单、方法多样、效果确切、安全等特点。樊奇等的Meta分析评价了中西医结合治疗术后早期炎性肠梗阻的疗效及安全性，共纳入16个随机对照试验1405例患者。结果显示，治愈率：11个试验的中西医结合治疗组治愈率高于单纯西医治疗组，两组差异有统计学意义(0R=4．54，95％CI-2．91~7．06、P<O．001)；6个试验显示，中西医结合治疗组平均恢复排气时间短于单纯西医治疗组、中西医结合治疗组平均住院时间短于单纯西医治组。提示中西医结合治疗可提高治愈率、缩短平均恢复排气时间及平均住院时间，并在减少胃肠减压量、降低复发率及缩短抗生素使用时间方面具有一定优势。②肠内营养：腹部手术患者术前常需禁食，术后胃肠功能受到不同程度的抑制，可造成机体内环境紊乱而诱发各种并发症。杨海波等研究发现，术后早期肠内营养支持中添加大黄有利于肠缺fin．再灌注损伤大鼠黏膜形态的改善，减轻内毒素血症和细菌易位。刘旭东等。将加味四君子汤(人参10 g、茯苓10 g、白术10 g、大黄6 g、甘草6 g，每剂浓煎至100 n11、1剂／d)联合用于肠内营养支持中。结果，研究组患者腹泻、腹胀发生率明显低于对照组，且术后排气、排便时间提前，表明围手术期应用中西医结合方法可有效促进患者营养状况的改善，提高其生活质量，并为后续治疗提供保证。
3结语
  综上所述，中西医结合治疗急性腹膜炎较常规西医治疗具有一定优越性。大量动物实验和临床观察结果也为中药治疗急性腹膜炎提供了一定依据，丰富和发展了祖国医学治疗急腹症的理论。同时发现，这些研究的质量普遍不高，缺乏循证医学证据，在今后的研究中尚需进一步改进和完善。