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糖尿病周围神经病变的中西医治疗进展

来源:中医药临床杂志
摘要:糖尿病周围神经病变(diabeticpefipher~neuropathy,DPN)是糖尿病常见的慢性并发症之一。其以远端原发性感觉神经病变和自主神经病变最常见,病变可发生于双侧或单侧,或对称或不对称,但以双侧对称多见,临床表现为手套、袜筒式感觉障碍,并伴疼痛、麻木、发凉、无力及肌萎缩等。DPN给患者带来极大的肉体和精神痛苦,严重......

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  糖尿病周围神经病变(diabetic pefipher~neuropathy,DPN)是糖尿病常见的慢性并发症之一。其以远端原发性感觉神经病变和自主神经病变最常见,病变可发生于双侧或单侧,或对称或不对称,但以双侧对称多见,临床表现为手套、袜筒式感觉障碍,并伴疼痛、麻木、发凉、无力及肌萎缩等。DPN给患者带来极大的肉体和精神痛苦,严重影响糖尿病患者的生存质量和生存寿命。DPN病因及发病机制尚未阐明,临床上尚无疗效确切的治疗方法,也没有理想的药物治疗。因此,综合发挥中医药优势,中西医结合防治该病是十分紧迫和必要的。现对近年来DPN的中西医治疗进展予以综述。
    中医对DPN病因及病机的认识  DPN,是在糖尿病久治不愈、病程迁延的基础上发展而来。糖尿病属中医消渴病范畴,糖尿病周围神经病变与消渴病引起的“痹证”、“痿证”相吻合。《黄帝内经》载:“营气虚则不仁,卫气虚则不用,营卫俱虚则不仁且不用。”而《血证论》记载:“瘀血发渴,脉中有瘀血则气为血阻,不得上升,水津涸不能随气上升,但去下焦之瘀,则水津上布而渴自止。”由此而知,气虚和瘀血构成了DPN发病基础。现代医学认为DPN病理特点可概括为气阴两虚为本,痰瘀阻络贯穿病程的始末。糖尿病初期脾气虚弱,气虚则无力推动血液运行而致血瘀;阴虚燥热,煎熬津液,津亏液少,不能载血运行导致瘀血内停;津液不能正常输布,聚而为痰,痰阻脉道,痰瘀阻络。柴科夫认为,糖尿病久治不愈,气阴两虚,运血无力,气滞血瘀,不通则痛,最终变生而成DPN。
    中医药对DPN的治疗
    中医重视整体调节、辨证论治,在临床观察中,中药西药降糖有着相仿的作用,中药在改善患者的自觉症状,增加运动和感觉神经传导速度方面更有着良好作用。
1辨证论治
    朱晓丹总结大量文献,将DPN分为四型论治:①气阴两虚型:用益气养阴、活血通络之法,方药如下:西洋参或太子参,路路通,生地黄,赤芍,当归,川牛膝,木瓜,地龙,鸡血藤,丹参等。②阳虚寒凝型:治医温阳散寒、活血通络之法,方药如下:山药,熟地,山萸肉,当归,桂枝,芍药,细辛,通草,大枣,炙甘草等。③脾肾亏虚型:用温补脾肾,助阳通痹之法,方药如下:基本组成为黄芪,熟地,附子,桃仁,茯苓,淫羊霍,当归,姜黄,水蛭,骨碎补等。④痰瘀阻络型:选化痰逐瘀、通络止痛之法,方药如下:生地,山药,丹皮,泽泻,茯苓,当归,桃仁,红花,赤芍,丹参,地龙,白芍,陈皮,半夏,炙甘草等。
2专方论治
    杨明才用补阳还五汤加减方(气阴两虚者加太子参、麦冬;阴阳两虚者加熟附子、山茱萸;瘀血阻络者加丹参、鸡血藤,每日1剂,分2次口服,10d为1个疗程,连服4个疗程。)对糖尿病周围神经病变128例患者进行临床观察,治疗组有效率84.4%,对照组有效率59.4%,治疗组在扩张血管、改微循环、提高组织耐氧的能力方面都有明显改善,治疗组疗效优于对照组。
3以法论治
    严倩华对门诊DPN患者29例分组经观察,临床疗效治疗组有效率为64.3%,对照组有效率为20%,说明滋阴活血法治疗对糖尿病神经病变疗效显著。治疗后神经传导速度和感觉神经传导速度与治疗前相比均明显提高,差异有显著性(P<0.05),并且治疗组神经传导速度提高的幅度明显高于对照组(P<0.05)。
4中药注射液治疗
    詹氏将DPN患者96例随机分为2组,治疗组用丹参川芎嗪和凯时治疗,对照组单纯用凯时治疗,治疗后2组神经症状均有显著改善,且治疗组疗效优于对照组,故得出结论,丹参川芎嗪联合凯时注射液治疗糖尿病神经病变比单独应用凯时疗效好,两者联用因其具有抗凝、扩张血管、改善微循环、增加缺血区血流量和供氧等作用叠加而使其疗效得以提高,能明显改善临床症状,值得临床推广应用。
5中药足浴法治疗
    韦氏将DPN52例患者作为观察组,观察组在对照组治疗基础上予中药足浴,每天1次,14d为1个疗程,观察2个疗程。对照组50例采用常规治疗,观察组显效23例有效率94.2%,提示在常规治疗上加用中药足浴治疗糖尿病周围神经病变疗效肯定。
6中药复方制剂治疗
    刘氏将30例患者在糖尿病教育、常规降血糖、血压的基础上口服大活络丹。观察30例患者中显效3例,有效16例,无效11例,有效率为63.33%。说明大活络丹对糖尿病周围神经病变有疗效。
7针刺疗法
    郑氏等将58例2型糖尿病并发周围神经病变患者随机分为2组,其中治疗组联合给予中药注射制剂血栓通注射液穴位注射,每日1次,注射穴位选择双侧足三里、阳陵泉、三阴交及承山穴等,对照组采用甲钴胺注射液500t~g静脉推注,每日1次,VitB。10mg每日3次口服,10d为1个疗程,共治疗2个疗程。对照组治疗有效率35.17%,治疗组为93.13%,效果显著。故血栓通注射液穴位注射疗法对糖尿病并发围神经病变疗效显著,无任何不良反应,是一种安全、有效,并且操作简便,可重复性强的治疗方法。
    西医对DPN发病机制的认识
    糖尿病周围神经病变的发病机制迄今尚未完全阐明,但经近年来国内外研究表明,代谢异常、血管因素、神经因子及自身免疫损伤因素等为其发病的重要因素。
1代谢异常
    代谢异常主要有,①山梨醇增多:糖尿病患者血糖升高,葡萄糖经醛糖还原酶(AR)催化生成山梨醇,山梨醇再经山梨醇脱氢酶催化生成果糖。神经组织内不含果糖激酶,不能利用果糖,造成山梨醇和果糖在细胞内积聚,在胞内形成很高的渗透压,导致神经细胞肿胀、变性甚至坏死;②肌醇减少:在高血糖情况下,葡萄糖能竞争性地抑制神经组织摄取肌醇,肌醇减少致Na’一K’一ATP酶活力减低,使一些复合神经发生可逆性的传导速度减慢;③非酶蛋白糖基化作用:体内葡萄糖可与蛋白质分子8.氨基发生非酶促聚合反应,形成不可逆的糖基化终产物,这些产物使低密度脂蛋白糖化,糖化的蛋白可使自身氧化产生自由基,引起神经细胞的结构和功能损伤。  
2血管因素
    长期高血糖导致血脂代谢紊乱,使血管内膜增生,毛细血管基底膜增厚,血管与内皮细胞肿胀增生、透明变性,管壁内脂肪及糖蛋白沉积,导致管壁狭窄,微循环障碍,从而导致神经组织缺血、缺氧,最终发展成为神经病变;另外,血管活性因子减少也可能导致糖尿病患者神经内膜的平滑肌舒张功能受损,其中NO可能是重要因素之一。
3神经营养因子缺乏
    胰岛素样生长因子(IGF)有维持交感神经和感觉神经的生理功能,对成年神经的功能维持、结构的完整及损伤后的再生修复都有重要意义。DPN患者血清IGF21明显低于无DPN者和正常人,外源性IGF21对DPN受累神经具有保护作用,提示IGF21水平下降与DNP的发病有关。DPN时,恢复IGF21血清水平可减弱雪旺细胞空泡形成和外周感觉神经纤维脱髓鞘改变,血清IGF21水平进一步升高可改善运动功能,预防肌肉萎缩和外周运动神经脱髓鞘。另外,研究发现,糖尿病的神经生长因子(NGF)高亲和力的受体表达减少,提示NGF与DPN的发病有关。
4自身免疫损伤因素
    近年来发现,自身免疫损伤也参与DPN的发生发展,糖尿病神经病变患者腓肠神经束膜和神经内膜处有免疫球蛋白IgG、IgM和补体3(c3)的沉积,说明神经组织自身免疫性损伤可能与高糖引起神经血管屏障破坏,使机体对某些神经组织产生免疫反应有关。
5维生素缺乏学说
    VitB~2能够维护神经髓鞘的代谢与功能。缺乏VitBn时,可引起神经障碍、脊髓变性,导致周围神经炎,研究发现,DPN患者坐骨神经甲基B。:明显减少,可能与组织内的VitB,,辅酶在DPN发生发展中有重要作用有关。_j副
    西药对DPN的治疗
    DPN至今尚无特异性治疗方法,主要以严格饮食控制,合理应用降糖药物,并辅以改善微循环、营养修复神经等药物对症治疗。
l基础治疗
    治疗DPN的基础和关键就是控制血糖,这是唯一得到公认的能有效改善病情的疗法,严格控制高血糖可以改善其症状,延缓DPN的进程。  
2调节神经细胞代谢,营养修复神经的药物
    醛糖还原酶抑制剂,可以抑制醛糖还原酶活性,抗氧化应激,改善神经血流,保护神经,乌仁塔娜在观察依帕司他治疗糖尿病周围神经病变的疗效后得出结论:依帕司他可以改善DPN的症状,提高周围神经传导速度,是治疗糖尿病周围神经病变的有效方法。另外,马威在对甲钴胺治疗糖尿病周围神经病变的观察中发现治疗:甲钴胺对前后正中神经、腓总神经的传导速度改善明显。
3直接扩张血管及改善微循环药物
    山莨菪碱为直接扩血管药物,山莨菪碱属人工合成的生物碱,可使平滑肌松弛,解除微血管痉挛,增加微血管流量。李进等将112例DPN患者随机分为2组,治疗组应用山莨菪碱50mg/d静脉滴注,对照组20mg/d,均持续2~3周。结果治疗组有效率为88%,对照组为69.5%,说明山莨菪碱治疗末梢神经炎疗效满意。
4抗凝、纤降药物
    前列腺素E1具有很强的抗血小板黏附聚集作用,能抑制血栓烷素A2、动脉粥样硬化脂质斑块及免疫复合物的形成,可提高血流量。薛磊在观察前列腺素联合甲钴胺治疗糖尿病周围神经病变后发现,前列腺素在改善麻木、疼痛、感觉异常等症状方面效果明显。
5小牛血去蛋白注射
    小牛血去蛋白注射可以直接作用于细胞代谢,改善细胞能量代谢,改善神经髓鞘细胞代谢,促进其再生,改善微血管病变,使神经组织病变恢复,因此减轻了糖尿病性周围神经病变的症状增加了末梢神经传导的功能。
6其  他
    周围神经止痛药如三环类抗抑郁药、卡马西平、曲马多和麻醉类镇痛剂等药物在治疗糖尿病周围神经病变中也有疗效;另外,周围神经松解术为DPN治疗提供一条新的途径,可以改变DPN为“逐渐加重且不可逆转”这一自然病程。   
    结  语
    综上所述,DPN是一种慢性并发症,探讨其发病机制及临床治疗具有十分重要的意义。但单纯中医或西医治疗DPN临床较难取得理想的效果。因此,DPN采取中医辨证与西医辨病相结合治疗能够改善糖尿病患者周围神经病变的症状,提高糖尿病患者的生活质量。但是,临床上对其疗效判定无统一指标,很难评价各自疗效,并且现阶段对DPN的研究仍在动物模型方面,真正用于临床的研究很少,我们应在中医辨证论治理论为指导的前提下,结合现代医学对DPN作用机理进行探讨,研究出更好、副作用更小的药物,改善患者临床症状,延长患者寿命。
作者: 范丽红 舒仪琼 2013-9-23
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