糖尿病酮症酸中毒的中西医结合治疗研究进展

   糖尿病酮症酸中毒(DKA)是糖尿病最常见的急性并发症．是由于体内胰岛素极度缺乏所引起的高血糖、高血酮、酸中毒的一组临床综合征。最常发生于1型糖尿病患者。2型糖尿病患者在感染、胰岛素使用不足等情况下亦可发生。临床表现以发病急、病情重、变化快为其特点。据国外研究统计，糖尿病患者中约有14．6％会发生DKA。现就DKA的中西医结合治疗综述如下。
1 DKA的症状及诊断
    有研究表明肾移植术后，不管患者既往有无糖尿病，均有可能出现DKA，此种发病，早期症状不典型，无特异性，容易被移植术后其他并发症所掩盖。糖尿病酮症大多有口干，皮肤干燥，缺乏弹性，头痛，有些伴有恶心、呕吐、胸闷气促、腹痛、腹泻。根据2010年中国2型糖尿病防治指南，需尿糖和酮体阳性，血糖升高，血pH和(或)二氧化碳结合力降低，无论有无糖尿病病史，均可诊断为DKA。而临床亦可见血糖低于指南的诊断标准，在除外饥饿性或其他性酮体时，亦可诊断为DKA 。而尿酮体试纸仅能与乙酰乙酸起反应，且在患者无尿、少尿、肾衰的情况下，尿酮可减少或消失，则无法仅靠尿酮体判断。此外，维生素D可能与儿童l型DKA有密切关系，DKA可能会改变维生素D的代谢，或降低其水平，增加DKA发病的风险。
2 DKA的治疗
    DKA的治疗方法大体可概括为消除诱因、降糖、补液及纠正水电解质紊乱。
2．1  消除诱因  有学者通过研究260例DKA患者，发现感染是其最主要的诱因，其中呼吸道感染所占的比例最大，可联合C反应蛋白与血常规判断感染存在与否。究其原因，可能是因为呼吸道感染时，肺通气、换气功能障碍，氧分压下降，微循环障碍，糖利用不良后，血糖升高。梁雪玲分析了237例DKA患者，其中186例合并院内获得性肺炎，共培养病原菌165株．革兰阴性杆菌与革兰阳性球菌分别占50．91％和44．24％．合并院内获得性肺炎DKA患者死亡率明显高于无院内获得性肺炎DKA患者。因而，DKA患者预防及控制感染也是一项基本治疗原则。
2．2降糖常规静脉注射胰岛素一般在补液1 h开始应用，特别是对有休克的患者，只有当休克恢复、含钾盐水补液开始后。胰岛素方可应用。这样可以避免钾突然从血浆进入细胞内导致心律紊乱。用正规胰岛素按0．1 U／(kg•h)加人生理盐水中持续静滴，当血糖降至13．9 mmol／L时，改用糖盐水+中性胰岛素静滴。亦有学者比较将血糖降至16．7 mmol／L与13．9 mmol／L时患者发生低血糖及死亡情况，发现将血糖降至16．7 mmol／L即换用糖盐水补充能量后，患者发生低血糖的概率更小，更利于纠正DKA。此后，改用胰岛素皮下注射，使用双相门冬胰岛素或诺和锐治疗DKA，能够使尿酮早日达标。亦有学者提出在静脉滴注短效胰岛素时，同时给予预混胰岛素皮下注射，可预防酮症的反跳。除使用常规量静脉注射胰岛素外，有学者研究使用小剂量胰岛素治疗，及常规胰岛素0．05-0．1 U／(kg•h)加入400-500 mL 0．9％氯化钠注射液中静滴，当血糖下降到14 mmol／L时，改为糖盐水注射．尿酮消失后，改为皮下注射。采用这种方法治疗糖尿病酮症的患者，有效率明显高于常规治疗组，且更加安全平稳。
    此外，有学者主张使用胰岛素泵治疗糖尿病酮症，使用胰岛素泵的患者平均4．1l d即可使血糖、血酮达标，尿酮转阴，缩短尿酮体转阴及血pH值恢复正常的时间。亦有学者观察56例糖尿病酮症患儿，发现使用胰岛素泵持续皮下输注与常规小剂量静脉持续注射胰岛素均能显著降低血糖，但使用胰岛素泵的患者，血糖波动更小，低血糖事件的发生率低，胰岛素用量更少并且可保持全天血糖稳定。能使患者的血糖24 h控制在正常范围并迅速消除酮体，减少并发症的发生。亦有学者比较胰岛素泵与小剂量静脉滴注胰岛素，发现应用微量注射泵输注胰岛素缩短了患者尿糖酮体的消除时间，能够更好地减轻患者的痛苦。当糖尿病酮症伴高渗性昏迷时，尚无临床诊疗指南，因而不同医生根据临床经验提出了不同的治疗方案。当血糖降低至16．7或12．5 mmoi／L时，胰岛素开始减量．并加入葡萄糖氯化钠以补充热量。简荣汉等121]提出若内环境紊乱时血糖仍应控制在13．9-16．7 mmol／L．待控制后再将血糖将至13．9 mmol／L。同时医生应避免血糖的迅速降低(每小时>50 mg／dL，即每小时>2．78 mmol／L)，以免渗透压的快速变化造成脑水肿．儿童尤为常见。
2．3补液补液可以使用静脉补液，亦可使用胃肠补液。补液量根据患者的脱水程度、心功能状况、年龄等因素制定，一般在开始的2 h内补液量1000-2000 mL．在第2-4小时输液速度控制在500 mL／h，然后逐渐减为250 mL／h。胃肠补液可以更快解决细胞内失水．有利于保护或恢复器官功能，但更应关注患者水电解质是否出现紊乱。
2．4纠正电解质及酸碱失衡及对症支持治疗  当患者的血pH<7．1，HC03-<5 mmol／L时，予以碳酸氢钠补碱，当患者的血pH>7．1时则停止。治疗前血钾低于正常值的患者，应在开始治疗2~4 h内为其静脉补钾1．0-1．5 g；治疗前血钾正常，尿量>40 mL／h的患者，可每日为其补钾4-8 g；治疗前血钾正常，尿量<30 mL／h的患者，可暂不为其补钾。罗莉等比较DKA患者与无并发症患者甲状腺激素水平，发现在糖尿病患者出现急性并发症时甲状腺激素(T3 、T4)水平下降。若患者平素血糖控制不佳，则发病时T3、T4下降更加明显。此时不需要补充甲状腺激素，但重疾病合并低T综合征患者是否需要补充有待进一步研究。DKA患者在病情危重是可能出现急性肾功能衰竭，此时因予以高通量透析治疗。此外，糖尿病酮症时易引起组织缺氧，心脏是仅次于脑对于缺氧敏感性的器官。潘颖等观察了33例DKA患者心肌酶谱的变化，发现DKA急性期心肌酶(肌酸磷酸激酶及肌酸磷酸激酶同工酶)均明显高于缓解期组患者，并且DKA患者心电图亦有其特异性，表现为ST-T改变、巨大J波等特点。使用乌司他丁能够稳定细胞膜，使心肌酶恢复更加明显，所需时间更短，亦可使用还原型谷胱甘肽降低氧化应激水平．保护机体。
3 DKA的中医认识
    DKA可归属于中医学“消渴”、“腹痛”、“呕吐”等疾病的范畴。本病的发生与消渴病息息相关。冯天保等根据患者病情轻重缓急分为燥热内盛证、浊毒壅滞证、浊毒闭窍证、阴竭阳脱证，分别使用人参白虎汤和玉女煎、黄连温胆汤合增液承气汤、安宫牛黄丸合紫雪丹、参附汤合生脉散加减。此外辨证为实热者可使用白虎汤，虚热者可使用玉女煎加增液汤加减、生脉散或渴消胶囊(黄连、生地黄、天花粉、玄参、葛根、牛膝、黄芩、苍术、麦冬、地骨皮)。张小玲等在常规治疗的基础上配合中药以清热生津：天花粉10 g，生石膏30 g，葛根20 g，黄连9 g，紫苏叶10 g，石菖蒲12 g，藿香10 g，黄芩10 g。郑秀芹等将辨证为气阴两虚，燥热内盛的糖尿病酮症患者，予以天王补心丹配合耳穴压豆治疗，发现此方法可以有效的降低血糖，减少酮体的生成，改善血液的高黏状态。
    除口服中药以外，对大便干结，数日未行或恶心、呕吐、腹痛严重不能正常饮食及服用中药的患者，尤其是昏迷的患者，可以采用灌肠疗法。陈丽娟等采用大柴胡汤治疗DKA合并急性胰腺炎，每次煎取100 mL．保留灌肠约20 min，每6小时1次。方中柴胡配黄芩和解少阳，清热解毒；轻用大黄配枳实以通泄导致，行气通腹。芍药止痛；半夏配伍大量生姜，以和胃止呕。大枣与生姜相配调和脾胃。本方各药相互配伍。具有明显的抗炎作用，促进腹部胃肠功能的恢复，从而达到减轻胃肠道平滑肌痉挛的作用。临床研究证明：柴胡具有抑制胰酶分泌，降低胰管内的压力的作用。
4问题与展望
    综上所述，DKA的治疗方法大体可概括为消除诱因、降糖、补液及纠正水／电解质紊乱。目前临床上降糖方案多样，均提倡予以胰岛素治疗，不管使用何种给药途径均应达到更平稳控制血糖，更快消除酮体减轻患者痛苦的治疗目的。临床上大多使用胰岛素联合中药降糖，而单独使用中药是否可以达到降低尿酮体的目的，目前尚无研究，且中西医联合应用值得进一步研究。