日趋复杂的起搏心电图 gutan98
心脏起搏的治疗效果已经肯定，随着起搏技术的飞速发展，多种功能不同类型起搏器和电极导线的问世以及植人技术的改进，使起搏治疗的适应证不断拓宽，应用范围越来越广，目前我国几乎遍及地、市级医院，因此如何识别起搏系统正常或异常就显得极为重要。而识别起搏系统工作状态的最可靠而又简单的诊断工具就是心电图（包括常规心电图和动态心电图），从事心脏起搏技术的医技人员，必须掌握和熟悉正常与异常的起搏心电图。
一、正常起搏心电图
鉴于心脏起搏的电极导线可放在心室和／或心房，因此便有心室和／或心房起搏心电图。有效地心室或／和心房起搏应为刺激信号（又称钉样标记）后紧跟着心室或心房除极波。
(一）心室起搏图形
刺激信号后紧随着宽大畸形的QRS波（除极）和方向相反的T波（复极）。应提醒注意的是，有效心室起搏必须见到复极的T波，因为在单极起搏时刺激信号大，常伴有信号过冲现象，貌似QRS波，实际心室并未除极。
（二）心房起搏图形
刺激信号后紧随着与正常窦性P波形态不同的起搏P波（除极）和PR段（复极），经正常房室传导（ PR间期）产生室上性QRS波（窄QRS波），如伴室内阻滞，亦可为宽QRS波。
（三）单极和双极起搏
阳极和阴极组成一对电偶，单极起搏时其阳极为起搏器外壳，阴极为接触心肌或心内膜电极，两者相距较远，电偶大，刺激信号亦大。双极起搏时阳极和阴极同在心腔内，相距约IOmm，距离短，电偶小，刺激信号亦小，有时在某些导联甚至不易分辨。
（四）不同部位起搏心电图
描记一份12导联的常规心电图，对了解心脏起搏部位很有帮助，右室起搏呈LBBB型，与不同心室起源的室性早搏道理一样，室间隔部起搏则图形不典型，且QRS波可不宽。电轴对了解起搏部位很有帮助，心室起搏时，电轴左偏说明起搏在心尖部，电轴右偏在流出道，电轴正常在室中部。
心房起搏时，P波直立说明在心房上部起搏，P波倒置在心房下部或冠状窦口附近起搏，P波双向在心房中部起搏。 常用的右室心尖部起搏图形是电轴左偏伴LBBB，左室心尖部起搏则是电轴左偏十RBBB。
如起搏心电图的图形在短时间内有RBBB，病人伴有胸痛不适或起搏不良，最大可能是电极导线穿出右室抵达左室外膜起搏，极少数病例可能是导线滑入冠状静脉窦的后分支致左室外膜起搏。 如原为电轴左偏的心电图短时间内变为电轴右偏，则可能导线从。0尖部移位于流出道。
（五）起搏器编码
欲了解起搏器的工作方式和作用，以及不同的工作方式表现的心电图特点，应首先知道起搏器编码以及它代表的含义。1974年国际心脏病的联合专门委员会（ICH）制定了一个三位数字的起搏器代码，并于1981年在北美起搏和电生理协按（NASPE）的主持下，扩充为五位数字的代码（表1）.1987年2月作了一次修改，即目前通用的NBG代码（表2）。
各字母代表的涵义是：
A=心房，
V= 心室，
D＝ A＋ V，
O= 没有，
R= 频率调节。
NBG代码表中前五位字母分别代表：
l——起搏（刺激）的心脏，只反映起搏功能。
2——感知的心腔，反映了起搏器的同步功能。。
3——感知后的反应方式。起搏器感知病人自身心搏后，采取什么方式达到同步作用避免节律竞争。
I= 抑制（inhibited），起搏器感知到病人自身心搏后即抑制起搏器发放电脉冲，避免发生节律竞争，达到同步目的。
T= 触发（triggered）：当起搏器感知到病人的自身心搏后，随即触发起搏器发放电脉冲，因该刺激是落在自身心搏形成的有效不应期内，故不会再激动心脏，从而避免节律竞争，达到同步目的。
4——程控（P一单项，M一多项）或频率调节（R）功能。
5——抗心动过速功能，此数字很少应用，因为一般的起搏器均用于治疗心动过缓，快速性心律失常很少应用，ICD将会使用此数字。
表1ICHD／NASPE起搏器代码（1981）
数字 1 2 3 4 5
类型 起搏心脏 感知心腔 感知后反应方式 程控功能 抗心动过
代用 V一心室 V一心室 T一触发 P一单项 B一短阵快速
字母 A一心房 A一心房 I-抑制 M 一多项 刺激
D-(A+V) D-(A+V) D-(I+ T) C一遥测 N一正常频率
O一无 O一无 S一扫描
表2 NBG起搏器代码（198）
数字 1 2 3 4 5
类型 起搏心脏 感知心腔 感知后反应方式 程控／频率反应 抗心动过速
0一无 0一无 O一无 O一无 0一无
代用 V一心室 V一心室 I-抑制 P一单项 B一短阵快速
字母 A一心房 A一心房 T一触发 M一多项 S一电击
D一双腔 D一双腔 D一双重 C一遥测 D一双腔
R-频率调节
（六）单脏起搏心电图
1．VVI：接起搏器编码来解释这三个字母的意思是，起搏心室，感知心室的R波（感知病人自身心搏，可以是室性早搏或室主性下传的QRS波），采取的反应方式是抑制起搏器的电脉冲发放，避免节律竞争，达到同步目的。VVI工作时，有两个节奏点控制着心室搏动，其一为起搏器发出的心室激动，其二为自身的心室搏动（可以是窦性下传的搏动或室性早搏），因此，可以产生心室融合波（融合搏动），其组成视两个激动所占比例大小而呈不同融合波形态，自身搏动与下一个起搏搏动间距离为逸搏间期，通常起搏间期一逸搏间期，逸搏间期的长短可反映感知功能是否正常。
2．AAI：代表的意思是起搏心房，并可感知自身的心房搏动（窦性P波或房性早搏异位P波），采取抑制方式不使起搏器发放电脉冲起搏心房，从而避免节律竞争，亦有起搏间期。逸搏间期和心房融合波。VVI工作方式因失去房室顺序起搏，属于非生理性 ZAAI仍可维持正常的房室顺序作用，但频率固定，属于半生理性。单腔起搏器由于只放一条导线，操作简单，费用较低，尤其是VVI型起搏器目前仍是我国基层最常用的一种。
（七）双脏起搏心电图
双脏起搏器的最大优点是能保持房室顺序起搏功能，既可起搏心房又可起搏心室，并能够感知自身的心房和心室搏动，采取抑制和／或触发方式，避免节律竞争，随着病人窦性心律的快慢、房室传导的好坏等可表现不同的工作方式，以达到最佳的血液动力效应，因此属于生理性起搏范畴。
1．VAT感知自身心房激动，触发心室起搏，最适合用于窦房结功能正常、房室阻滞的病人，还有心房频率跟随作用。
2．VDll－～－－一实际是VAT和WI两种工作方式的组合，与VAT的适应证相同，这种工作方式的起搏器已用于临床，区只需用一条导线兼具。动室起搏和心房感知作用。
3．DVH一可以顺序起搏心房和心室，感知病人自身的心室搏动，采取抑制起搏器发放电脉冲的方式，避免节律竞争。适用于窦房结和房室结均有病