外科治疗心房颤动的进展
青岛市心血管病研究所
青岛海慈医院心内科
杜日映
房颤治愈标准
消除房颤恢复窦性心律
保持房室协调同步泵血功能
恢复心房正常血流且消除血栓形成和栓塞的危险
外科治疗房颤的尝试
1980年Willian 等设计了“左房隔离术”
1985年Guirandon开展“走廊手术”
恢复了窦律，但未消除房颤。
1991年Cox提出“迷宫手术”:Ⅰ型、Ⅱ型、 Ⅲ型
开创了治疗房颤的新纪元，现成功率已>90%，但操作复杂。
迷宫手术的改良
用新技术代替刀切缝合：射频、冷冻、微波、激光等，其中以射频的方法最成熟，已广泛应用
简化迷宫线路——微创迷宫手术：特别是以隔离肺静脉为中心的左房迷宫术
射频迷宫术的应用
用射频消融完成迷宫术房颤消除率达88.5%，与Cox/Maze III相当。
Chiappini B et al. Ann Thorac Surg.2004;77: 87
射频迷宫术+换瓣术治疗风心病房颤成功率84.4%。
Chen MC et al. Chest.2004;125(6):2129
上述结果说明，用射频消融代替刀切缝合是可行的。
左房迷宫术的原理
从房颤的发生机制来看，“触发”或“驱动”心房发生房颤的异位灶绝大多数位于肺静脉。
从房颤的维持机制来看，左房后壁是维持房颤的重要区域，其 FF间期最短。
左房射频迷宫术
这是外科借鉴内科导管射频消融治疗房颤的成功经验而建立的
应用于伴有房颤的换瓣手术患者，成功率达80%左右。
Navia JL,et al. Minerva Cardioangiol. 2004;52:155-168
左房射频迷宫术与双房射频迷宫术疗效比较
左房 双房
风心病房颤 23例 39例
远期成功率 81% 95% P>0.05
双房收缩功能 92.3% 79.2% P<0.05
缺点 房性心律失常多见 2例植入起搏器
Guden M , Ann Thorac Surg. 2002 Oct;74(4):S1301-6.
手术径路分类
开胸手术（心内膜/心外膜）
单极：4mm or 8mm大头、冷盐水灌注导管及自制的射频消融导管
双极：Atricure bipolar radio-frequency system （心外膜）
胸腔镜（心外膜）
手术路线示意图
冷盐水灌注射频消融导管
优点:增加消融的透壁性
34例二尖瓣手术伴慢性房颤患者(21 M/13F）接受左房消融治疗（SICTRA, Medtronic，USA)，随访6个月以上，15例(57.7%)转变为窦性激动，11例(42.3%)仍为AF。
Riess FC,et al. Heart Surg Forum. 2003;6
左房射频迷宫术治疗风心病房颤 青岛心血管病研究所 自制射频消融电极
资料与方法
临床资料:风心病伴慢性房颤48例，房颤时间2.91±6.42 年(1-20年)
实验分组:
实验组(n=38):换瓣+左房射频迷宫术+胺碘酮
对照组(n=20):换瓣+胺碘酮
杜日映等，中华心律失常学杂志，2003，7(4)：206；中华医学杂志英文版，2004，6:758
左房微创迷宫术示意图
结果
消融时间为10±4 min，无相关并发症。
实验组:3例住院期间房颤复发，3例出院后1月左右房颤复发；其余随访13±6个月仍维持窦性心律。总成功率84.2%（32/38）。
对照组: 出院时13例为房颤,出院后2月内3例房颤复发。随访6±3.0个月，总成功率20%（4/20）。（P<0.01）
Atricure bipolar radiofrequency system
Ann Thorac Surg 2002 ,74(6):2165-8
肺静脉隔离示意图
结果
实验及临床研究显示：双极消融容易产生透壁、连续的心肌损伤
两极间电传导明显减弱到一个稳态是判断消融透壁性的可靠指标
成功率尚未报道
经胸腔镜射频隔离肺静脉
适应症：孤立性AF病人，药物治疗无效
优点：小切口，创伤小
70例AF病人经胸腔镜完成射频隔离肺静脉,术后应用抗心律失常药物3月,随访1.5年,窦率>90%。
Kottkamp H,et al.JACC.2002,7;40(3): 475-80
缺点：不容易完全隔离4个肺静脉口（5/15）
Manasse E.Ann Thorac Surg 2002 Dec
微波心外膜消融
经心外膜消融微波是最适合的能源
可穿透脂肪，故心外脂肪层无须充分剥离
热损伤深度更深
可预测损伤深度，精确定位
微波心外膜消融隔离肺静脉的临床应用
开胸心脏不停跳
方法：双环隔离左右肺静脉并相连，切除左心耳；再行搭桥或换瓣术。
成功率：87%（20/23），随访3~9月。
Maessen JG,et al. Ann Thorac Surg. 2002;74(4):S1307
用胸腔镜
国外报告1例64岁男性阵发性房颤患者，通过3个1cm大小的洞，分别放入机器人的照相系统及机器臂，分离肺静脉，然后再通过一个0.5cm洞在导丝引导下将微波导管环绕肺静脉，消融获得成功，随访3个月，仍为窦性心律（ Eur J Cardiothorac Surg. 2004;26 (2):450-2 ）
国内北京大学人民医院已做3例，2例成功。
冷冻消融（1）
冷冻消融（2）
冷冻消融临床应用
例数（成功/总） 成功率%
切缝法 15/17 88.2
射频（双极） 21/22 84.0
射频（单极） 7/9 77.8
冷冻法 5/7 71.4
结论：各种方法相差不大
Ryan WH, et al. Heart Surg Forum. 2004;7:E333
外科治疗房颤的发展思路 和当前的局限
发展思路
迷宫线路多少，与房颤消除率正相关，而与心房收缩功能负相关；所以，应寻找其平衡点——既消除房颤、恢复窦律，又保留心房收缩功能。
微创： 从开胸心内膜到心外膜，再到胸腔镜。
当前的局限
难以达到每个部位的透壁损伤
对房颤机理认识有限，不能针对每个病人选择最适合的方法。