心包炎 pericarditis
1.最常见的心包病变，
2.多种病因所致（全身疾病的一部分/邻近组织病变蔓延），
3.可与心肌炎/心内膜炎共存，亦可单独存在，
4.分为急性（心包渗液）和慢性（心包缩窄）。
急性心包炎 是心包膜脏层和壁层的炎症病因：1、非特异性心包炎 2、感染性心包炎， 3、其它器官/组织系统疾病伴随 的心包炎， 4、物理因素引起的心包炎， 5、药物所致的心包炎， 6、新生物引起的心包炎。
病理解剖
炎症反应的范围和特征随病因而异，局限性/弥漫性
1、纤维蛋白性（干性），
2、渗出性（湿性）：浆液纤维蛋白性、浆液性、出血性、化脓性等，可完全溶解吸收，
3、可累及心肌，或扩散至纵隔、膈和胸膜与邻近组织粘连，
4、愈合后心包可残存局部细小斑块/心包普遍增厚/机化，钙化→缩窄性心包炎，
病理生理：
渗液急速/量大→心包腔压力↑→心室舒张受限→心室舒张期充盈↓ →心搏量↓，
代偿：VBP ↑、心肌收缩↑、HR ↑、小A收缩等，
失代偿：代偿衰竭→ BP ↓、心排量↓ ↓循环衰竭休克，心包填塞；
心包填塞时，深吸气脉搏明显↓/消失—奇脉，机制：
A、胸腔内负压肺血管容量明显↓ →LV舒张期充盈↓ →心搏量↓，
B、RV充盈，体积增大→VS向后移位→LV容积↓，
C、膈下降牵扯紧张的心包→心包腔压力↑ → LV充盈↓ →心搏量↓。
临床表现
症状：
1.心前区疼痛
2.心脏压塞的症状
3.心包积液对邻近器官压迫的症状
全身症状
体征:
1.心包摩擦音
2.心包积液200-300ml/渗液迅速:
心脏体征:
左肺受压的征象:
心脏压塞的征象:
实验室检查
心电图检查:
ST段移位 T波改变
P-R段移位 QRS波低电压
电交替 心律失常
急性心包炎的ECG演变:特点：
ST段呈背向下抬高,T波高,
几天后ST段回复到基线,T波减低,变平；
T波呈对称型倒置,无对应导联相反的改变；
T波恢复直立。
X线检查
超声波检查
放射性核素检查
磁共振显像
心包穿刺
心包镜检查
诊断要点:
1.心包摩擦音
2.心包积液的主要表现:RD、心尖搏动消失、心音遥远、心界随体位而改变、颈静脉怒张、肝大、压痛、腹水和下肢浮肿、高静脉压而低动脉压脉压差小、奇脉等。
3.X线、超声心动图、心电图等。
4.病因鉴别
预后：AMI、恶性肿肿瘤、SLE预后差，
感染性心包炎，及时有效治疗可痊愈；
部分可留心肌损害或至缩窄性心包炎。
治疗：
1.一般治疗:卧床休息、营养、对症，
2.病因治疗：结核性、化脓性、风湿性、非特异性。
3.解除心脏压塞：
第二节 慢性心包炎
慢性粘连性心包炎：心包无明显增厚，心功能不受影响。
慢性渗出性心包炎：心包渗液长期存在
慢性缩窄性心包炎：形成坚硬的疤痕组织，心包失去伸缩性，
病因
结核性、非特异性
放射治疗、心脏直视手术
化脓性、创伤性
类风湿性、SLE、尿毒症、恶性肿瘤及其它感染，
病理解剖
1.壁层和脏层心包广泛粘连增厚钙化，
心包腔闭塞为纤维疤痕组织外壳，
整个心脏和大血管根部或为局限性，
0.2-2cm厚
多为致密的胶原纤维构成，斑点/片状，
部分心包有结核性或化脓性肉芽肿，
心肌萎缩、纤维变性、脂肪浸润和钙化。
病理生理
心包为失去弹性坚硬的大小固定的心脏外壳，限制心脏扩张
心室舒张中晚期心室扩张突然受限制-心包叩击音，
心搏量减少，代偿性心率增快，
活动增加时，呼吸困难、BP下降。
临床表现
隐袭性，于急性心包炎后数月至数年出现，常为2-4年，
体征常比症状显著
症状：
最早期症状-劳累后呼吸困难，
心悸、咳嗽、乏力、眩晕
腹部疼痛、膨胀感、食欲下降、浮肿；
呼吸困难原因：
心排量相对固定（活动后不能增加）
大量胸腔积液
大量腹水抬高膈肌。
心脏本身的表现：
心尖搏动减弱/消失，
心界正常/稍增大，
心音轻而远、P2增强、心包叩击音、
心率增快、窦性心律，可有房早、房颤、房扑等。
体征
心脏受压的表现
颈静脉怒张、肝肿大、腹水、胸腔积液、下肢水肿、奇脉、脉压小等，
缩窄性心包炎腹水特点：1早于下肢水肿、量大，原因：
静脉压缓慢、进行性持续升高皮下小动脉痉挛，
心包粘连部位以下腔静脉附近最为显著
肾血流量降低少，水钠潴留轻。
实验室检查：无特征性，轻度贫血、肝功能损害、蛋白尿。
心电图：
QRS波低电压+T波低平或倒置。
50%P波增宽有切迹、右心室肥大或右束支传导阻滞，心房颤动。
X-ray：
①心包钙化（最可靠）：呈不完整的环状，
②心影大小可正常，
＞50%心影轻度增大：
心包膜增厚
心包腔内残余积液
膈肌升高
心脏邻近胸膜增厚；
为普遍性增大呈三角形、球形，心缘变直或形成异常心弓，上腔静脉扩张等。
透视心脏搏动减弱或消失。
CT：对心包增厚特异性和分辨率相当高
壁层增厚0.5-2cm呈致密组织现象。
心导管检查：
肺微血管压、肺动脉舒张压、RV舒张压RA平均压和腔静脉压均显著增高且接近相等；心排血量减低。
诊断及鉴别诊断
体征：体循环淤血-腹水、肝大、颈静脉怒张及静脉压显著增高；无显著心脏扩大和瓣膜杂音，
病史：有急性心包炎历史；
辅助检查：X-ray：心包钙化；ECG：QRS波低电压T波低平或倒置，P波增宽有切迹，CT/MRI。
预后：
及早行心包彻底剥离术效果较好，
预后差：
①病程长
②心肌明显萎缩
③心源性肝硬化
治疗——心包剥离术
术后不能立即过重增加心脏负担
术后4-6月才能逐渐出现疗效。
指征：
心脏进行性受压，不能用单纯心包渗液解释者，
心包渗液吸收过程中心脏受压征象越来越明显，
心包腔注气时发现心包壁层显著增厚，
CT/MRI显示心包增厚和缩窄
心包感染基本控制。