心律失常的药物治疗
天津医科大学总医院
万 征
2004.8.唐山
快速心律失常药物治疗
抗心律失常药物应用
胺碘酮针剂在心肺复苏的应用
快速心律失常的药物治疗
需要处理的快速心律失常
室上性心律失常
窦速：病原治疗（应激，心衰，发热，缺氧等），而不是强行减慢心率
AT：主要指持续、无休止发作和某些频繁短阵发作
折返性AT可终止发作，自律性增高的持续性房速以减慢心室率为主
需要处理的快速心律失常
SVT：一般均可以终止发作
Af/AF伴快速心室率：
最好能终止发作
大多数病例以减慢心室率为处理目标
伴预激，肥厚梗阻性心肌病和其他造成血流动力学障碍者，即使阵发房颤、房扑，也应终止
需要处理的快速心律失常
室性心律失常
VT：无器质性心脏病偶发短阵室速可观察。持续室速，不论是否合并其他情况都应处理
Vf：必须按心肺复苏原则抢救，及早电除颤
PVC：并非室早都需处理，只合并心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特殊情况治疗
（如低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合征可
诱发严重心律失常）
主要治疗原发病和诱因
处理原则
治疗原发病和诱因
终止心律失常
有些心律失常本身可造成严重血流动力学障碍,如S-VT---首要和立即
有些无可寻找病因，如SVT—— 唯一治疗目标
改善血流动力学
有些不易立刻终止，但快室率使血流动力学恶化，减慢室率使病人好转，如快室律Af/AF
处理原则
预防猝死
如尖端扭转VT,复合药物静点/起搏
治疗方法评价
Ⅰ类 有明确证据证实安全有效，明确推荐采用
Ⅱa类 可接受,安全,有用,有好至很好证据支持
Ⅱb类：可接受，有用，有一般至好证据支持使用
未确定类：处于初步研究阶段，现证据不足以分类，目前无益无害，有希望, 但需证实，不推荐使用
Ⅲ类：不可接受，无益，可能有害
心律失常处理程序
室上性心律失常药物治疗
室上性心律失常药物治疗
SVT
先试用迷走神经刺激
无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、
地尔硫卓）（Ⅰ）和腺苷
也可选用β阻滞剂（Ⅰ）、普罗帕酮（Ⅱa）、
地高辛（Ⅱb）
有条件可食管心房调搏,必要时电转复
室上性心律失常药物治疗
室上性心动过速
当不能行电转复或电转复不成功、房室结阻滞剂无效时，可考虑使用普鲁卡因胺（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱa）、氟卡胺（Ⅱa）、索他洛尔（Ⅱa）。
心功能受损时，选用地高辛（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、地尔硫卓（Ⅱb）。
室上性心律失常药物治疗
房颤/房扑
预激伴房颤/房扑一般应立即电转复，
药物治疗
心功能正常：普罗帕酮（Ⅱb）、索他洛尔（Ⅱb），普鲁卡因胺（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、氟卡胺（Ⅱb）
心功能受损只能选择胺碘酮（Ⅱb）
室上性心律失常药物治疗
房颤/房扑
转复窦律
电转复效果最确实，成功率高，副作用小
心功能正常可试用静脉普罗帕酮（Ⅱa）、普鲁卡因胺（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱa）、索他洛尔（Ⅱb）
顿服普罗帕酮 600mg
心功能受损时选用静脉胺碘酮（Ⅱb）
目前新Ⅲ类药多有转复房颤的作用，如多非利特dofetilide替他沙米（Tedisamil）
室上性心律失常药物治疗
房性心动过速
刺激迷走、腺苷可用于阻滞房室结传导，一般仅用于明确房速诊断
考虑为折返性者应试图终止发作
心功能好可选用β阻滞剂（Ⅱb）、钙拮抗剂（Ⅱb）、地高辛（未确定类）。其他可选用药为胺碘酮（Ⅱb）、静脉氟卡胺（Ⅱb）、静脉普罗帕酮（Ⅱb）
心功能受损时可用地尔硫（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、地高辛（未确定类）。
室上性心律失常药物治疗
房性心动过速
自律性增高所致者急诊药物及电转复均无效，部分无休止者可心动过速性心肌病，心脏扩大和心衰
心功能不全，综合治疗
心律失常只用药控制心室率，如地高
辛，胺碘酮
日后口服胺碘酮可转复窦律，并可使心脏明显回缩
常需射频消融
室性心律失常的治疗
室性心律失常的治疗
血流动力学稳定的宽QRS心动过速：
首先明确诊断：病史、12导联、食管心电图
若肯定为室速，利多卡因虽可应用，放在胺碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后。肯定为室上速并差传，可用腺苷
在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，其次索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺
有心功能损害时只可使用胺碘酮
注意促心律失常作用
稳定的单形或多形室速处理程序
室性心律失常的治疗
血流动力学稳定的单形室速
可先药物治疗
静脉普鲁卡因胺（Ⅱa）、索他洛尔（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱb）和β-阻滞剂
利多卡因终止室速相对疗效不好
有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮
电转复
室性心律失常的治疗
多形性室速：
一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤
不稳定者应按室颤处理
稳定者应鉴别有无QT延长
伴QT延长的扭转性室速
停用致QT延长药
纠正电解质紊乱
静注镁剂（未确定类）
临时起搏 （未确定类）
异丙肾（未确定类）
利多卡因（未确定类）
室性心律失常的治疗
多形性室速：
不伴QT延长的多形性室速
病因治疗
胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）、普鲁卡因胺（Ⅱb）、索它洛尔（Ⅱb）、β-阻滞剂（未确定类）、苯妥英钠（未确定类）
室性心律失常的治疗
室颤/无脉搏的室速：
首先进行3次除颤（Ⅰ类）
不能转复或无法维持稳定灌注节律者可加用应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）
抗心律失常药首选胺碘酮（Ⅱb）
利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）
室颤/无脉搏室速处理程序
抗心律失常药物的应用
抗心律失常药
胺碘酮
适应证
除颤后的室颤/室速（Ⅱb）
血流动力学稳定的室速、多形性室速、未明确诊断的宽QRS心动过速（Ⅱb）
控制快速房颤、房扑、房速的室率（Ⅱb）
特别适用于有心功能受损的病人
抗心律失常药
胺碘酮
促心律失常作用少
负荷量150mg，10分钟内注入。需要时以后还可再用。室颤抢救时可给300mg静注
维持量1mg/分，6小时后减至0.5mg/分
每日总量可达1.2-2g
主要副作用是低血压和心动过缓
抗心律失常药
普鲁卡因胺
适应证
抑制房性及室性心律失常
转复各种室上性心律失常（Ⅱa）
控制快速房颤的室率（Ⅱb）
未明确诊断的宽QRS心动过速
剂量
20mg/分至心律失常消失，低血压或QRS增宽50%，或总量达17mg/kg
紧急情况下可50mg/kg至最大剂量
应监测 ECG和血药浓度，特别是用药超过24h
抗心律失常药
索他洛尔：
适应证：室性和室上性心律失常
剂量：1～1.5mg/kg静注，10mg/分
注意心动过缓、低血压和促心律失常作用，特别是扭转性室速
心功能不好时慎用
抗心律失常药
利多卡因
适应证
可用于治疗室早、室速和室颤，特别适用于心肌梗塞病人
室颤/无脉搏室速除颤后（未确定类）
控制有血流动力学影响的室早（未确定类）
血流动力学稳定的室速（Ⅱb）
不推荐用于无室早的AMI的预防
静滴用于心律失常转复后的维持（未确定类）
抗心律失常药
利多卡因
心脏停搏时，只可静推。剂量1.0～1.5mg/kg，无效3～5分钟可重复，总量＜3mg/kg
负荷量后可用1～4mg/分静滴
24小时后应减量，以减少毒副作用
心功能不好，70岁以上老年人，肝功能异常者应减量
抗心律失常药
β-阻滞剂
适应证：急性冠状动脉综合征（Ⅰ类）
用法
阿替洛尔：5mg静注,5分钟，10分钟后5mg，然后口服
美托洛尔：5mg静注,5分钟 ，可间隔5分钟3次，共15mg，后口服
β-阻滞剂机理
β-受体的作用
内向Na↑,外向K↑,内向Ca↑
β-受体阻滞剂
相反
3种离子通道阻滞作用
其他作用无临床意义
负性频率、传导、肌力，延长不应期
抗心律失常药
β-阻滞剂
艾司洛尔
控制房颤和房扑的室率（Ⅰ类），异位性房早（Ⅱb），不适当窦速（Ⅱb），扭转性室速（起搏后,Ⅱb）
0.5mg/kg静注（1分钟），继以50μg/kg/分钟静脉维持。 4分钟后无效可重复负荷量，维持量加至100 μg/kg/分，以此类推。最大维持量300 μg/kg/分，连续用药48小时
抗心律失常药
溴苄胺：
作用复杂，有低血压等副作用
已无厂家生产
2000年心肺复苏指南中取消了本药
镁剂：
只可用于低血镁和扭转性室速
不推荐AMI后常规预防性应用
剂量：1～2g加入5%G 50～100mlS静滴
抗心律失常药
腺苷/ATP
用于终止交界区参与SVT
对其他SVT无效，但减慢交界区传导有助于诊断
不用于诊断未明确宽QRS心动过速
起始剂量6mg，1～3秒内注入,无效 1～2分钟后可给2mg
副作用多见,但短暂
抗心律失常药
氟卡胺
静脉制剂可用于终止房颤、房扑及室上速。避免用于心功能不好及冠心病的病人
Ibutilide
用于急性终止房颤、房扑，特别是改善电转复的效果
剂量：1mg静注,10分钟，间隔10分钟可重复
需持续心电监测4～6小时，防止扭转性室速
抗心律失常药
钙拮抗剂
只用于终止室上速和控制快速房颤的室率
维拉帕米可用于某些特殊类型的室速
普罗帕酮
口服用于无器质性心脏病的室性和室上性心律失常，终止阵发房颤。静脉用于终止室上性或室性心律失常
有比较明显负性肌力作用和负性传导作用，应避免用于心功能不全和有传导障碍病人
胺碘酮针剂在心肺复苏中应用
心脏骤停的流行病学资料
60万/年中