先心病&肺动脉高压
张东亚
肺高压临床诊断标准
肺动脉压力
SPAP>30mmHg
DPAP>20mmHg
不足2周新生儿除外
正常肺血管阻力<150嗒因·秒·cm-5
先心病与肺血管发育
胎儿期：肺血管形态、结构改变
肺血少（PA无VSD ）：肺动脉大小、数量、肌性化程度↓，外带正常
肺血多（TAPVD）：肺动脉大小和数量正常，肌性化程度↑，平滑肌延到外带
新生儿期：
胎儿循环→成人循环
PDA、卵园孔
肺高压早晚和程度：缺损性质、体－肺分流术
肺高压病理生理
PH：PVR↑ or Qp↑＋ PVR normal
PVR↑：右室后负荷和做功↑ → →心衰
PVR/SVR↑：
Shunt：L→R，L≈R，L←R
Qp/Qs：＞1，＝1，＜1
Eisenmenger：
PVR＞SVR，Qp/Qs＜1
SaO2↓
PVR和肺血管
PVR：肺血管数量、长度和直径 ，血粘度
CHD合并PH
肺血管长度？
肺血管数量↓
肺血管平滑肌：张力，病理性狭窄
PVR正常：肺血管几乎正常，Qp/Qs＞1
PVR↑：肺血管数量和直径↓
Heath和Edwards肺血管病理分级
I 级：肺小动脉肌层肥厚
II级：肺小动脉肌层肥厚和细胞内膜增生
III级：内膜纤维化形成板层样改变，偶见早期弥漫性血管扩张
IV级：中层变薄和弥漫性扩张，局部丛样病变
V级：血管瘤样病变，肌性肺动脉静脉样分支，小动脉内膜和中层广泛纤维化，含铁血黄素沉着
III级：为临界状态，IV-VI级均属不可逆性病变
形态学定量分级 肺小动脉肌性化程度和数量
A级：平滑肌多见于外周，伴或不伴肌性血管中层平滑肌肥厚
B级：平滑肌离心性扩张，血管中层平滑肌肥厚
轻度B级：中层为正常的1.5-2倍
重度B级：2倍以上
C级：相对肺泡，周围动脉密度的降低
轻度C级：不足50%
重度C级：超过50%
病理改变：中层肥厚和内膜增生
不可逆转
预防措施：早期行减状或根治手术是
PH细胞病理改变
内膜增厚：肺动脉和直径小于200μm的肺小动脉
外膜成纤维细胞增生、胶原分泌和转为成肌纤维细胞：血管变硬，诱发中层与内膜层的改变
中层平滑肌细胞增生：血管变硬，小动脉肌性化，肺动脉硬化和收缩
细胞间增生和吞噬失衡：吞噬作用衰退，细胞丧失钾离子通道
PH恶性循环机制
机械力：
肺动脉压力是关键因素
压力诱发内皮损伤：
血清因子渗透到血管壁诱发内源性血管弹性蛋白酶释放
糖蛋白粘胶素、纤维结合素和生长因子起主要作用
介质失衡：
血管壁细胞：增生、血栓形成和血管收缩
抗脂质介质：前列环素和血栓素失衡
内皮素、内皮一氧化氮合成酶
5－羟色胺释放和/或摄取功能紊乱
负反馈机制：
一氧化氮合成酶和前列环素合成酶
心脏分泌的利尿肽：心房利尿肽和脑利尿肽
血小板释放的生长因子和血管内皮生长因子失衡
PAP和PVR
PVR (mmHg/L/min) ：
[ PAP(mmHg) – LAP (mmHg) ] / Qp (L/min)
哒因·秒·cm-5单位：80× mmHg/L/min
PVR影响因素：
肺血管解剖、血管张力、Qp和LAP
肺血管病理：
活检：创伤大、部位
PVR：有缺陷，目前临床最好
SaO2：PVR/SVR ，混合静脉和肺静脉饱和度、Hb
PVR↑：暗示肺血管数量减少和口经缩小
CO&PH
左、右心相互影响，单侧心衰→全心衰
PVR↑：
右室后负荷↑→右室CO↓→左室前负荷↓→左室CO↓
肺顺应性↓→气道阻力↑→气体交换
PAP不变或↑：心排量和肺血流量↓
PAP/SAP和PVR：综合评估
右心功能
右心CO和左室前负荷－－关键
PVR↑ ↑：右室舒张末容积和压力↑，右心衰，缺氧、CO2蓄积和酸中毒
右室容量耐受好，压力耐受差
右室舒张期灌注，PVR ↑→心内膜下缺血
TI，心律紊乱，室间隔左移
左室功能紊乱合并PH：PVR↓→左室功能↓，LAP↑→肺水肿
PVR临床评估
一般资料：
年龄、病史、SaO2、P2、杂音强度等
ECG、X-ray和UCG
婴幼儿期（2岁以内）预后好：
肺泡和肺腺泡内动脉发育最快
术后原病变血管逆转，新血管发育
右心导管检查加吸氧实验
检查方法和操作
麻醉状态、多血质、肺部疾病
小儿心血管系统变化快，要结合年龄
敏感性差：中、重度
吸NO试验
其他：
多普勒超声估测肺动脉压力：心脏和（或）大血管间压力阶差测定、右室收缩时间间期测定、右室等容舒张期测定
核素肺灌注显像
CHD合并PH手术指征
中心间不同
阜外：
肺/体动脉收缩压≤1.2
肺/体血流量比值>1.5
全肺阻力<1500哒因·秒·cm-5
吸氧试验后下降500哒因·秒·cm-5以上
PVR影响因素
肺动脉内皮细胞和平滑肌细胞间相互作用
体液因子或血液动力学：内皮细胞 、活性物质、血管平滑肌细胞
肺血管结构异常重建
肺血管结构
PVR ：是肺血管数量、长度和直径的函数（血液粘稠度）
非肌性血管肌性化：
小血管平滑肌细胞肥厚、增生
向末端血管延伸
肺动脉内皮细胞功能障碍
5-羟色胺和血管紧张素II肺血管平滑肌细胞增生
肺血管结构异常重建：
内皮素：血管平滑肌细胞DNA合成增加
肺血管平滑肌张力
肺泡低血氧：缺氧收缩
pH：作用因子是血液pH，不是PCO2
血管活性物质
内皮细胞
神经系统
体外循环
机械通气：FRC正常时PVR最低
部分内源性血管活性物质肺血管活性
心脏病患者常用的正性肌力药物
血管活性物质与PH
药物肺血管活性作用：
某种程度上与静息状态血管张力
内源性血管活性物质正常、病理调节PVR机制不清楚
肺血流：
肺血管
SVR/PVR
血管活性药物：
低氧和pH反应：体、肺血管平滑肌不同
大部分无选择性肺血管扩张作用
一氧化氮：唯一、确切的选择性肺血管扩张作用
内皮细胞与PH
血管活性物质：前列环素、内皮素、NO
NO是一种强力的肺血管扩张物质
与新生儿肺血管平滑肌的松弛有关
调节肺循环对低氧和其他缩血管物质缩血管反应
L→R分流CHD、CPB24h内患者：内皮依赖性肺血管扩张能力减弱
抑制血管平滑肌增生、总蛋白和结缔组织合成
神经系统与PH
交感和副交感双重支配：肺血管肾上腺素能受体和M受体
自主神经系统：静息下对PVR无作用，气管内吸引等刺激肺血管收缩
肺静脉高压
肺静脉高压可引起反应性肺血管收缩
肺静脉和肺动脉中层肥厚
肺实质疾病
PVR升高：肺炎、呼吸窘迫综合症、急、慢性肺实质病变
多因素：肺泡低氧、局部缩血管物质、功能残气量减少
体外循环与PH
微血栓学说：
聚集蛋白、血小板、损伤的白细胞、纤维蛋白或脂肪阻塞肺血管
血液滤器：减轻微血管栓塞程度，滤过越彻底肺脏损伤越轻
血液稀释：肺内渗透压改变，血管外水分明显增加，对肺脏造成损伤
肺静脉高压：左心系统未充分引流，肺血管床液体过多引起肺损伤
补体激活：
急性炎症反应：肺内致痉物质如血栓素A2、内皮素等释放增加
白细胞活性加强、白细胞脱颗粒和氧自由基释放，白细胞粘附和聚集，血管表面白细胞血栓形成
氧自由基、蛋白水解酶释放，损伤肺血管内皮细胞，肺血管通透性增加和血液漏出
肺缺氧：
正常肺脏由肺动脉和支气管动脉双重供血
CPB肺动脉供血停止，支气管血液是肺内供血的唯一来源
支气管动脉血流是非持续性、肺内血流分布不均
CPB肺组织处于高温缺氧状态
鱼精蛋白反应
心脏术后PVR↑风险高患者
1-2天新生儿：生后早期PVR不稳定
合并肺静脉高压：合并梗阻TAPVD术后PVR升高风险↑
合并PVR增高：
合并肺实质疾病：
无明显原因PVR↑：2月VSD、PVR=SVR
降低PVR措施
镇痛和镇静：芬太尼5-10μg/kg/h
机械通气：吸氧，FiO2＞ 0.6肺损伤
FRC正常时PVR最小
气管内刺激神经反射PVR急剧升高
主肺交通：纯氧膨肺PVR剧降致全身灌注不足
设置气管内吸引间隔时间，减少危险
2-4cmHO2 PEEP
PH：7.50-7.60，过度通气、输碱性液体
合适的血球压积：Hct由33%→55%，PVR↑36%
足够的冠脉灌注：
冠脉灌注压对右室压急剧升高非常敏感
右室压力高患者，低血压引起右室功能和心排血量降低
ECMO和心、肺移植
静脉用药与PH
缺点：缺乏选择性，全身低血压
钙通道阻滞剂
急性、可逆性肺血管收缩为主要特征的疾病，大剂量钙通道阻滞剂效果非常好
使用大计量钙通道阻滞剂会导致右心衰竭和死亡
NO试验筛选适宜大剂量钙通道阻滞剂患者？
前列腺素
抗炎作用：前炎性介质升高和巨嗜细胞激活
改善PPH患者存活率、活动量和血流动力学
吸入前列腺素类药物选择性扩张通气良好区域肺血管
吸入NO控制PVR
优点：
松弛处于收缩状态的肺血管平滑肌
经肺吸入，Hb结合失活，表现出选择性
无全身低血压、改善肺内通气/血流比
NO改善氧合与降低PVR间量效关系
PAP降低10mmHg，PVR至少降低20%
缺点：
外源性NO有潜在的细胞损伤
二氧化氮和高铁血红蛋白
停吸NO后肺动脉压会反弹
长期吸入的毒性问题
较高的无反应性
PH临床重点
诊断：
安全、可靠、敏感、创伤小或无创
与病理相关性好
治疗：
选择性肺血管扩张
无体循环作用
毒副作用小
停药不反弹
PVR过低
问题：
大量L→R，重要脏器灌注不足
导管依赖型心脏缺损新生儿（左心梗阻性缺损）、PGE治疗
舒张期血流进入肺循环，冠脉血流灌注压降低
治疗：
无肺实质疾病 FiO2维持在0.21
pH维持在7.30-7.40左右
增加PEEP？
FiO2降到0.15-0.17肺血管剧烈收缩 ，监测SaO2和FiO2
肺血多