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 心脏骤停
与心肺脑复苏

     心脏骤停:指各种原因所致的心脏突然停止有效搏动,泵血功能突然终止,造成全身循环中断、呼吸停止和意识丧失,引起全身严重缺血、缺氧,是最严重的心血管病急症,是危害人类健康、构成死亡的主要因素。
        以突然意识丧失,四肢抽搐,大动脉搏动消失为临床特征。
心跳停止造成的损害:

                 3秒钟时病人感头晕;                 10~20秒钟即发生昏厥,30秒
                 后进入昏迷。
                20-30秒内呼吸不规则,呈叹息样;                 60秒后呼吸停止,大小便失禁;                 30~40秒后瞳孔散大;                               40秒钟左右出现抽搐;
               4~6分钟后脑细胞发生不可逆损害;                 心肌耐缺氧30分钟 。
大量实践表明:
  4分钟内复苏者可能有一半人救活;   4~6分钟开始进行复苏者,仅10%可
                  以救活;     超过6分钟者存活率仅4%;   10分钟以上开始复苏者,几无存活可能。

        从心脏骤停至发生生物学死亡时间的长短取决于原来病变性质,以及心脏骤停至复苏开始的时间。

   心脏骤停的病因:
    心源性:冠心病、心肌炎、心瓣膜病等。
    非心源性:麻醉、手术、洋地黄中毒、严重的电解质紊乱、触电、溺水、药物过敏、窒息等。

    心脏骤停的发生机制:缺氧
    心肌细胞→无氧代谢→高碳酸血症、高乳酸血症→心肌收缩力↓→降低室颤阈值→室颤、心脏停博。
    迷走神经兴奋性增高、高血钾、低血钙→窦性心动过缓、房室传导阻滞、心脏停博。


心脏骤停的病理生理机制:
           最常见的是心室颤动,其次为缓慢性心律失常或心室停顿、持续性室性心动过速。

病理解剖:
           81%的病因是冠心病,病理改变为广泛的多支冠状动脉粥样硬化。
[诊断要点]
主要诊断依据:
.突然意识丧失或抽搐。
.大动脉(颈、股)搏动消失。
.心音消失。
次要诊断依据:
.呼吸停止或叹息样呼吸。
.瞳孔散大。
.紫绀。
.手术时创口不出血。
*大动脉搏动消失是诊断心脏骤停最重要的依据。
辅助诊断依据:

 心电图:
                室颤或扑动。若振幅<0.5mv为细颤,若振幅>0.5mv为粗颤。
               心脏停博。
                心肌电-机械分离。

 

鉴别诊断

中风  、单纯性昏厥 、癫痫、 癔病、颅脑外伤、低血糖性昏迷、糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、电解质紊乱、肺性脑病、肝性脑病、尿毒症脑病等。
治疗:
一旦确诊,必须争分夺秒进行心肺复苏,迅速建立有效的人工循环和气体交换,并在心脏恢复搏动后巩固和稳定复苏后的节律,以及防治心脏骤停后造成的后果。
心肺复苏按不同阶段的特点,分为三级复苏:
(一)初级复苏或基础生命支持(ABC)
——A: Airway        开放气道
    ——B: Breathing    恢复呼吸
    ——C: Circulation  建立循环
“D”除颤

A( Airway)        开放气道
     清理患者呼吸道,保持气道通畅,寻找和清除口腔异物(包括假牙)。
    患者头后仰,提高颏部,使下颌尖、耳垂与平地呈垂直,以畅通气道,并立即施行人工呼吸,有可能尽早气管插管或面罩给氧,并应用人工呼吸机进行辅助呼吸。
(根据实际情况尚可酌情使用呼吸兴奋剂,如山梗茶碱、尼可刹米。)

B(breathing) 恢复呼吸

        口对口呼吸(成人)
        口对鼻呼吸(口腔有阻)
        口对口鼻呼吸(婴幼儿)
        亦可使用简易呼吸器
     
        双人胸外按压时每5次吹一口气。单人每按压15次,连续快速吹气2次。
C(circulation):建立循环
       咳嗽复律、捶击复律
        胸外心脏按压:
        部位正确(定位),姿势、手法正确
        按压频率80~100次/分
     胸骨压低约3~5cm
     按压应平稳、均匀、有规律
     按压和放松时间大致相等。
     胸内心脏按压


(二)二级复苏或高级生命支持
    在初级复苏的基础上使用药物或电技术(除颤或起搏),而使患者恢复自主心律。

    基本措施:D.药物治疗(drugs);E.心电图监测(electrocardiogram);F.心室颤动治疗(fibrillation treatment);G.病情评估(gauge)。

1.除颤复律和人工起搏
        除颤方法:将一电极板放在右锁骨旁,另一电极板放在左乳头旁腋前线处,然后打开除颤器非同步开关,选择电能量为200~360W/秒,在一次电击无效后,短期(3分钟)可以重复进行。如果室颤波细小,可先静脉注射0.1%肾上腺素0.5~1ml,使细颤变为粗颤,在进行电除颤,可提高除颤成功率。
     
       电起博:适于高度或完全性房室传导阻滞和严重心动过缓者,对于心电-机械分离、心室停博者效果、预后均差。后者可采用经左锁骨下静脉或颈静脉心内膜起搏,以及经食道心房、心室起搏等 。

2.建立静脉通道,使用复苏药物:
(1)兴奋性药物
     1)肾上腺素:
          每次1mg,静脉注射
     2)多巴胺  用法为20mg静脉注射,   10μg/(kg.min)。
    3)阿托品   用法为1~2mg/次,静脉注射。
      4)异丙肾上腺素  用法  15~20ug/min静脉滴注 。
(2)抑制性药物
   利多卡因     用法为50~100mg加入10%葡萄糖溶液20~40ml中静脉注射,无效2分钟后可重复,直至起效或总量达300mg。起效后1~4mg/min维持。
(3)碳酸氢钠
      用法   5%碳酸氢钠40~60ml静脉注射。
   (4)其他治疗     高钾血症处理;
           其他抗心律失常药物:胺碘酮(3~5mg/kg,以葡萄糖液稀释后5~10min内静注,0.5~1h后可重复,达疗效后静脉点滴维持0.5~2mg/min)。 
(三)心脏复苏后的监护
心脏复苏后的处理原则: 维持有效的循环和呼吸功能,预防再次心脏骤停,维持水、电解质和酸碱平衡,防治脑水肿、急性肾衰竭和继发感染等.

1.防治脑缺氧和脑水肿
1)降温: 32℃为宜;可用冰帽、冰袋物理降温或加用冬眠药物。
2)脱水:通常选用20%甘露醇(1~2g/kg),联合使用呋塞米(首次20~40mg,必要时增加至100~200mg静脉注射)、20%白蛋白(20~40ml静滴)或地塞米松(5~10mg,每6~12小时静注)有助于避免 “反跳现象”。
3)防治抽搐:异丙嗪50mg稀释于5%葡萄糖液100ml内静脉滴

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