胸心外科术后监护
四川大学华西医院胸心血管外科ICU
2003年11月
背景
重症监护
含义
ICU医师的职责和要求
胸外科手术术后监护重要性
胸心外科ICU患者特殊性
突变性
循环不稳定性
“干”性
电解质重要性
相对单纯又不单纯
简介
常规观察和处理
机械通气
常见问题
本院常规
常规观察和处理
神志
体温
心率/脉搏、血压
呼吸
小便 、肢端状况
引流
胸部查体
电解质 、血气分析
镇静、镇痛
神志
清醒——对语言反应灵敏
嗜睡——语言可唤醒，反应迟钝
昏睡——强刺激（如压眶）可唤醒，停止刺激立即入睡；生理反射存在
浅昏迷——无自主运动，对疼痛刺激仅出现痛苦表情或退缩等防御反应；生理反射存在
深昏迷——强刺激无反应；生理反射消失——需记录瞳孔及光反射情况
其他异常情况
体温
?
T<35℃——电热毯或变温毯复温
35℃<T<36.5℃——棉被保温
T>38.5——注意观测
T>39℃——物理降温：酒精擦浴、冰袋\变温毯降温、保留冰水灌肠（小儿用）
结合肢端情况以及病情需要
心率/脉搏、血压
常用升压药及血管活性药使用
肾上腺素类
多巴胺
降压药
硝普钠
硝酸甘油
前列腺素E
?，?受体阻断剂
钙拮抗剂
磷酸二酯酶抑制剂
呼吸
带机病人需同时记录呼吸机设定次数、实际呼吸次数和SaO2，Q1h；其它参数记录见下述“呼吸机参数记录及调整”
停机带管病人需记录呼吸次数和SaO2，Q1h
拔管后病人需记录呼吸次数和SaO2，Q1h
每次需同时记录呼吸状况（平稳、急促、呼吸困难、深大、浅快、人机对抗、无自主呼吸等）
小便
根据实际情况不定时记录小便量及色泽、性状等
小便量低于2ml/kg?hour，通知医生
引流
根据实际情况不定时记录引流量及色泽、性状等
引流量高于100ml/ hour，通知医生
术后2小时引流瓶及引流管（用于排气者除外）无血性液出现，通知医生
肢端状况
CPB病人观察、记录肢端皮肤色泽、动脉搏动以及温暖程度，Qh
发现皮肤变冷、变湿或动脉搏动减弱，通知医生
胸部查体
重点观察、记录双胸廓外型、动度、双肺呼吸音以及心音强弱等，Q2h
发现可疑情况，及时通知医生
电解质
先心病：回ICU后半小时检查；K+理想水平为3.5~5.0mmol/L；K+<3.5者根据具体情况补充，补后2-3小时复查
换瓣术：回ICU后半小时检查；K+理想水平为4.0~5.0mmol/L；K+<3.0者根据具体情况补充，补后1小时复查；5.1~6.0者给予利尿处理，1小时后复查；>6.0者给予利尿、胰岛素、钙剂等处理，0.5小时后复查；K+正常后每4~6小时复查一次，直至术后36小时
电解质
CABG：回ICU后半小时检查；K+理想水平为3.5~5.5mmol/L；K+<3.5者根据具体情况补充，补后1小时复查；5.6~6.0者给予利尿处理，2~3小时后复查；>6.0者给予利尿、胰岛素、钙剂等处理，1小时后复查；K+正常后每6~12小时复查一次，直至术后36小时
普胸手术：根据需要检查
CPB术后患者出现心律紊乱（特别是室性心律失常），在处理的同时检查电解质，作相应处理
其他电解质（如：钠、钙、镁、氯）
血气分析
回ICU后半小时检查； 出现呼吸性酸碱紊乱时，调整呼吸机参数；出现代谢性酸中毒时，予补充碳酸氢钠；代谢性碱中毒时给与醋氮酰胺（轻度）或精氨酸（严重者）。处理完毕后1小时左右复查。稳定的带机病人6小时左右复查一次。血氧的调整见下述
镇静、镇痛
非带机患者——注意镇静剂对呼吸影响
安定类
杜冷丁
非那根、鲁米那钠
镇痛泵
带机患者
持续镇痛镇静——芬太尼0.5mg+阿端/万可松8mg
间断推注镇静、镇痛剂
机械通气
基础知识
初始设置
呼吸机的调整
停机拔管
无创通气
基础知识
肺通气－外界气体与肺之间的气体交换
呼吸道的功能
调节气道阻力
加温、加湿；过滤清洁（巨噬细胞－高氧）；气管切开作用
肺通气
动力：膈肌（80％），气胸的影响；吸气、呼气；
阻力：弹性阻力（肺、胸廓）70％
非弹性阻力（气道阻力、惯性阻力、粘滞阻力）30％
肺弹性阻力
肺弹性阻力：1/3肺弹性回缩力；2/3：肺表面液体产生的回缩力 －表面张力（半径越小－回缩力越大）
表面活性物质：减少表面张力的物质
大肺泡，分布少－表面张力（回缩力）大，顺应性小
小肺泡，分布多－表面张力（回缩力）小，顺应性好
液体通气：肺表面张力消失， ARDS时，肺易打开，
静态顺应性：不同容积ml/压力cmH2O，与弹性阻力相关。
非弹性阻力
气道阻力、粘滞阻力、惯性阻力
动态顺应性：是弹性阻力和非弹性阻力的综合；可以从呼吸机时时显示，动态连续观察的意义大。
动态顺应性：潮气量/峰值压
静态顺应性: 潮气量/平台压（除外呼气流速的影响）
体外循环对呼吸生理的影响
CPB作为一种非生理状态，对机体是一种异常严重应激，导致机体在此过程中释放大量炎性介质。
肺作为机体的过滤器，首先被激活，大量的炎性介质对肺造成损伤。
肺本身的缺血－再灌注损伤会在一定程度增加其损伤。
对肺的影响：属于ARDS范畴
肺部的血流分布
依据重力将肺分为上中下，V/Q 0.5 － 3.0
上肺：气多血少；气体 ：血流＝2 ：1
中肺：基本相当
下肺：血多气少 气体：血流＝1：6
生理意义：最佳的是从上往下，每次潮气量应该逐渐增多，实际恰相反，这是机体的一种储备，当低氧－肺血管收缩，下肺血上移， V/Q 更加匹配。
呼吸机治疗：全身治疗的一部分
呼吸机的治疗仅仅是整体治疗的一部分
单纯的ARDS，其死亡率很低，如果ARDS作为全身MODS的一部分，则明显增加其死亡率。
器官功能的完整、免疫功能正常、外屏障（皮肤）和内屏障（胃肠道）功能的正常；内环境的稳定
合理的营养支持、抗菌素的合理应用，呼吸机的合理应用是保证患者最终治疗成功的关键。
呼吸机的工作原理
控制呼吸、非控制呼吸
控制：整个周期：RR、吸气和呼气的时间分配 吸气相：吸气时间、吸气末暂停时间、气流的方式
呼气相：时间、遇到的阻力（PEEP）
吸呼切换：控制呼吸：时间切换，呼气阀和吸气阀的开启。 非控制呼吸：PS：流速切换
呼吸机是一台忠实计算机。执行：命令－结果，再高级的计算机也不会替人进行分析和思维。
呼吸机的不同呼吸模式
SIMV：间歇指令同步呼吸，当在呼吸机的触发窗口内，机体触发一次呼吸时，呼吸机按照预先设定的呼吸模式给予一次支持，模式过去只有恒流通气，目前已经有恒压通气。非SIMV窗口触发，呼吸机仅给予相当于大气压的支持，而且需要克服呼吸机和管道做功。
PS ：压力支持：当机体触发一次呼吸时，呼吸机按照预先设定的压力给予支持，当流速减低到峰值流速的一定值时，自动转换为呼气。
SIMV＋PS：当在SIMV窗口触发，激活SIMV，非SIMV窗口激活PS。
SIMV＋PS
恒压、恒流和减速波
恒流方波：Flow：由0 瞬间升到预设的数值，压力为逐渐上升；潮气量有保证，不符合生理。
恒压通气：压力：由0 瞬间升到预设的数值；气流由最大逐渐减少，符合生理；随不同肺顺应性，潮气量而变化。
减速波：是介于二者直接的一种新型的呼吸方式；既不完全象恒流，也不完全象恒压；
论气流属减速气流，符合生理；论潮气量由于采取曲线下面积积分的方法，同时采用部分吸气压力补偿的方法保证了潮气量的固定，吸收的恒压和恒流通气的共同优点。
减速波和方波的比较
减速波比恒流（方波）能够明显增加肺内的有效交换的气体量。
气道峰压明显低于恒流通气，平均气道压低于恒流通气。
对肺顺应性的影响优于方波
方波和减速波的比较
吸气相的主动呼气
主动呼气阀
吸气相实现主动性呼气
Bi level
Bi level
主动呼气阀—— 吸气相的主动呼气
初始设置
呼吸模式：A/C（辅助/控制）/SIMV
基本通气控制方式：容量控制通气（VC）
吸气气流波形：递减波或方波
呼吸频率（f）：儿童：16~22次/分；成人：10~15次/分
潮气量（VT）：10~15ml/kg
吸气末暂停：0.1~0.5sec
吸/呼比（I:E）：1:(1.5~2)
初始吸入氧浓度（FIO2）：60%
触发灵敏度：1~2㎝H2O（压力触发）或2L/min（流量触发） PEEP：成人0；4岁以下2～3cmH2O
呼吸机的调整
基本原则：
PaO2?,PaCO2?: Vt ?, RR ?, I:E不变
PaO2?,PaCO2?: Vt ?, RR ?, I:E不变
PaO2?或正常,PaCO2?: Vt ?, RR ?, I:E? ——注意胸部查体
PaO2?,PaCO2?: Vt , RR基本不变, I:E?, 吸气末暂停?, FiO2?, PEEP?
停机拔管
(1)综合指标
①达到呼吸机治疗目的者
②神志清醒，反应灵敏、安静，自主呼吸有力，咳嗽反射好
③全身情况稳定，循环功能稳定，血压正常，生命体征平稳
④无严重的组织水肿和酸中毒
⑤无任何呼吸功能不全表现，如鼻翼扇动、发绀、烦躁不安等
⑥心脏功能改善、稳定