循证医学观念
在心血管临床中的应用
纪宝华 教授
北京协和医院
80年代以来临床医疗模式由经验医学→循证医学，以证据为基础更好的为病人诊治疾病。
循证医学
临床医师关心的是个体病人，经验来自个人积累，旁人经验或医学文献经验要用好的方法来总结,坐井观天容易出错。
Errors in medicine：如鸡血疗法、胃冰冻疗法、放血疗法、发热疗法等等。
什么是临床流行病学
流行病学关心的是人群中疾病流行情况。如何控制疾病的流行。以前研究的是体染病，现在转向慢性病。如人群中吸烟、不吸烟、戒烟能否降低心血管病的发生率，常以生物统计学方法进行研究
临床流行病学
临床流行病学
临床医学+流行病学+生物统计学
能准确更好地总结经验提高诊治水平。
1969年 临床流行病学出版
1980年 Design
Mesurement
Evaluation
1990年以后 Evidence medicine
目的： 诊病治病要有充分的依据，更 科学，效果更佳，也是卫生行 政部门制定政策法规的依据。
1.偏倚(Bias) 系统误差所致
a.选择偏倚
二组病人对某药疗效的比较，A组似乎比 B组好，但A组年轻力壮，基础不同。
b.测量偏倚
由于事先知道疑诊而影响测量结果。
c.混合偏倚
多个因素影响因果关系。药物临床试验
的基本方法是以随机双盲法来消除偏倚。
临床流行病学的基本原则
2. 机遇 样本和真值不一样.由于随机变异所致,不易被消除,正确的实践设计与统计学处理可以减少影响.
临床工作中只能在消除偏倚和机遇的影响后才能得到正确的结论.
临床流行病学的基本原则
临床常见问题的认识和处理
新的诊断方法是否有实用价值
确定病因的方法
疾病的病程和预后
药物治疗的效果
新的诊断方法与金指标比较计算敏感性,特异性和预见值
a/a+c=敏感性;d/b+d=特异性
a/a+b=预见阳性值;d/c+d=预见阴性值
a+c/a+b+c+d=患病率
研究病程和预后应对起始点相同的群体进行续诊
尿结石复发率 40-100% 冠心病AMI CCU病死率 法臬氏的联症手术死亡率 病例丢失问题
分析疾病的原因和危险因素
基本方法有随机临床试验，队列试验，病例对照试验和病例报告，可信度逐渐减弱。 例： 铲雪和心梗 吸烟和肺癌 肝炎和肝癌 利血平和乳癌
心血管事件的危险因素和控制
0
100
200
300
400
500
600
700
800
46
210
459
708
收缩压： 105?195 105 ?195 105 ?195 105 ?195 105 ?195
胆固醇: 185 335 335 335 335
葡萄糖耐量: - - + + +
吸烟: - - - + +
ECG-LVH: - - - - +
326
每千人8年发病可能性
Framingham 1983年人群研究报告
心血管事件的危险因素和控制
Stroke and usual DBP
(in 5 categories defined by baseline DBP)
7 prospective observational studies:843 events
Approximate mean usual DBP
(estimated from later remeasurements
In the Framingham study)
Coronary heart disease and usual DBP
(in 5 categories defined by baseline DBP)
9 prospective observational studies:4856 events
Approximate mean usual DBP
(estimated from later remeasurements
In the Framingham study)
0
10
20
30
40
50
10 year probability(%)
HP only
HP + H Ch
HP+ H Ch
+smoking
HP+ H Ch +smoking
+ DM + LVH
“心血管危险控制”的主要内容
Cliton: The cost of the medical fee is one of the major political issues in America
PTCA
1989 30万人次
1994 40万人次
2000 60万人次
术后随访只有1/3病人知道二级预防，只能坚持半年
“心血管危险控制”的主要内容
导致心血管死亡的事件链
冠脉血栓形成
猝死
心肌丧失
心力衰竭
死亡
神经内分泌活化
心肌缺血
冠状动脉病变
粥样硬化
左心室肥厚
危险因子
高脂血症
高血压
糖尿病
吸烟
Dzau V et al. Am Heart J. 1991;121:1244.
心肌梗死
心律失常
重构
心室扩大
Dzau V et al. Am Heart J. 1991;121:1244.
Extend overall survival
Improve quality of life
Decrease need for interventional procedures
such as angioplasty and bypass grafting
Reduce the incidence of subsequent
myocardial infarction
“心血管危险控制”的主要内容
Compelling scientific evidence demonstrate that comprehensive risk factor intervention:
AHA1995年7月公布冠心病二级预防指南:
AHA urges that every effort be made throughout the spectrum of medical care to promote more comprehensive application of risk reduction in all eligible patients, which will improve both quality of life and overall outcomes.
AHA(2000年):Putting evidence into practine
“心血管危险控制”决策的制定
RCT结果表明，积极控制血压可使脑卒中和AMI的死亡减少50％和40％。
“心血管危险控制”必将产生巨大的效益。
“心血管危险控制”决策的制定
近年来，国内医疗开支连续多年递增。
随着人口老龄化和疾病谱的改变，预计 医疗费用的负担将显得越来越重。
晚期治疗的直接和间接成本远远超过预防所需费用，心血管危险的控制必须立足于预防。
“心血管危险控制”决策的制定
知识的更新和扩容的速度越来 越快，每年递增10％以上。
每年全世界至少发表医学论文 200余万篇；全世界1990年心 血管病的大型RCT只有200余 个，到1998年增加到2300多个。
获取“心血管危险控制”最新信息的方法
临床试验上有在消除偏倚和机遇后才能明确的确有效
药物治疗 RCT
CAST Promise MOCHA MERIT-HF CIBIS-II HERS WOSCOP 4S,CARE,LIPID DIG
2．临床研究设计的评估：
①对照组
②随机化分组
③治疗组与对照组的可比性
④入选和剔除标准
⑤“盲”法及其实施
医学信息可靠性的评估
⑥ 观察指标，确切终点
⑦ 有效样本数
⑧ 随访时间及其完整性，良好质控
⑨ 两组接受治疗的差异，控制偏差
⑩ 合理的疗效评估和统计学方法
医学信息可靠性的评估
2．临床研究设计的评估：
循证医学的局限性
Swrrogat and point硬指标
时间
干预
疾病
替代终点
真正临床终点
理想的替代终点在疾病与真正临床结局的位置
替代终点
真正临床终点
疾病
替代终点
真正临床终点
疾病
替代终点
真正临床终点
疾病
替代终点
真正临床终点
疾病
干预
干预
干预
A
B
C
D
使用替代结局失败的原因
1、耗资大，费时； 2、有限期观察，有的治疗终身受益，延缓，改 善生活质量和工作能力的？远期效果； 3、有的不是安慰剂对照，还有中途退出问题； 4、RCT病人入选有一定要求，有合并症者往往 被除外，很难推广到其他病人； 5、汇总分析，除本来源 ——（性别，年龄，地点各异）诊断标准 病例选限不同，结论不相同。
RCT的局限性
Begin or continue lifestyle modifications
Not at goal blood pressure(<140/90 mm Hg)
Lower goals for patient with diabetes or renal disease
Initial drug choices (unless contraindicated)
?
Uncomplicated hypertension
(based on randomized controlled trials)
?
diuretics
β-Blockers
?
compelling indications
(based on randomized controlled trials)
Diabetes mellitus (type 1) with proteinurea: ACE inhibitors
Heart Failure: ACE inhibitors diuretics
Isolated systolic hypertension (order persons): diuretics
Preferred, long-acting dihydropyridine calcium antagonists
Myocardial infarction: β-Blockers (non-ISA),ACE inhibitors
(with systolic dysfunction)
敏感性=300/500=60%
特异性=455/500=91%
+预见值=300/345=87%
-预见值=455/655=69%
患病率=500/1000=50%
敏感性=30/50=60%
特异性=864/950=91%
+预见值=30/116=36%
-预见值=864/884=98%
患病率=5%
敏感性