优化心室起搏对病窦患者的影响
北京大学人民医院
郭继鸿
讨论内容
MOST
MOST 亚组试验
优化心室起搏的策略
AV 搜索
Mode Selection Trial in Sinus Node Dysfunction MOST
Gervasio A, et al. Ventricular Pacing or Dual-Chamber Pacing For Sinus Node Dysfunction. N Engl J Med, 346(24); Jun 2002, 1854
MOST 概述
假设:
与单心室起搏相比，在病窦患者中双腔起搏改善生存和生活质量.
研究设计:
2,010 患者, 随机分入DDDR 组和VVIR组
91 临床中心
MOST 终点
一级终点:
任何原因引起的死亡或非致命的中风
二级终点:
任何原因引起的死亡, 第一次发生中风或第一次因心力衰竭住院
中风
任何原因引起的死亡
心血管疾病引起的死亡
房颤
心力衰竭明尼苏达生活质量评分
起搏器综合征需要永久程控为双腔
与健康相关的生活质量
MOST 入选标准
因SND初次植入频率可调整的双腔起搏器
年龄>21 岁
在窦性节律时随机植入
Mini-Mental State Examination > 17
MOST 患者基本特征
MOST 方案
Patients Undergoing Initial IPG Implant for SND
n=2010
Dual-Chamber Pacing
n=1014
Ventricular Pacing
n=996
Follow for a median of 33 months and compare:
Death from any cause or non fatal stroke
Composite of death, stroke, or hospitalization for HF
Atrial fibrillation
Heart Failure score
Pacemaker syndrome
Quality of Life
MOST 总死亡或中风
0
6
12
18
24
30
36
42
48
54
60
0.00
0.10
0.20
0.30
0.40
0.50
Months
Event Rate
P = 0.48
Adjusted P = 0.32
Ventricular pacing
Dual-chamber pacing
Lamas G, et al. N Engl J Med 2002; 346: 1854-62.
MOST 心力衰竭的住院率
Lamas G, et al. N Engl J Med 2002; 346: 1854-62.
0
6
12
18
24
30
36
42
48
54
60
0.00
0.10
0.20
0.30
0.40
0.50
Months
Event Rate
P = 0.13
Adjusted P = 0.02
Ventricular pacing
Dual-chamber pacing
MOST 心力衰竭, 中风, 或死亡
Lamas G, et al. N Engl J Med 2002; 346: 1854-62.
MOST 房颤
Lamas G, et al. N Engl J Med 2002; 346: 1854-62.
MOST 结论
在SND患者中，双腔起搏(对单腔心室起搏) 减少新近诊断和慢性房颤，减少心力衰竭的症状和体征，并轻度改善生活质量
双腔起搏不改变死亡或发生中风一级终点的比例
MOST 亚组-研究
背景:
在SND中DDDR 起搏保持AV 同步，与VVIR相比减少 CHF.
DDDR 起搏导致QRS 时限延长，引起心室非同步.
假设:
对于正常QRS时限的患者，DDDR 起搏通常导致QRS时限延长，引起心室非同步，增加心力衰竭和房颤的危险性.
Sweeney MO, et al. Adverse Effect of Ventricular Pacing on Heart Failure and Atrial Fibrillation Among Patients With Normal Baseline QRS Duration in a Clinical Trial of Pacemaker Therapy for Sinus Node Dysfunction. Circulation, 2003; 107: 2932
方法:
在MOST中(2,010名SND患者 6年DDDR对VVIR随机试验) ，在IPG植入前从12导联EKG中获得基线QRSd.
从起搏器储存的诊断数据获得心室起搏的累积(Cum%VP).
1332位患者基线QRSd <120 ms ； 702 位随机分入DDDR组; 640 位分入VVIR组.
MOST 亚组-研究
MOST 亚组-研究: 结果
DDDR（90％）Cum％VP高于 VVIR (51%).
CHF 住院率随VP累积％增加而增加:
2％
8％
12％
17％
MOST 亚组-研究: Cum%VP=0的DDDR患者的心衰竭住院率危险性的相关性
在0% and 40% Cum VP 之间HFH的危险性增加，但在Cum%VP高于40％以上时呈水平.
如果心室起搏降至最低，危险性可减少至大约2%.
MOST 亚组-研究: Cum % VP = 0 VVIR患者与心衰住院率危险性的相关性
0%至 80% Cum VP时HFH的危险性是不变的，当Cum%VP 超过80% 时增加2.6倍.
尽管心室起搏降至最低，危险性不可能减少.
DDDR:
Cum%VP >40%与CHF住院危险性增加3倍有关(p=0.02).
Cum%VP在0% and 40%之间时， Cum%VP每增加10％CHF住院危险性就增加54%(Hazard ratio 1.54 [1.01, 2.36), p=0.05) .
VVIR:
Cum%VP > 80%与CHF住院危险率增加2.6倍有关 (p=0.007).
当Cum%VP 高于80％时， Cum%VP 每增加10％CHF住院危险性就增加96% (Hazard ratio 1.96 [1.39, 2.77], p=0.0001).
MOST 亚组-研究: 心衰住院率的危险性
P=0.047
MOST 亚组-研究
P=0.0046
MOST 亚组-研究
在DDDR模式中心室起搏超过40%，心力衰竭住院危险率增加3倍，但如果心室起搏降至最低，住院危险率减少至2%.
在VVIR模式中, 当Cum%VP 小于80％时CHF住院危险性呈水平，尽管心室起搏降至最低，但CHF住院危险性不能减少. 当Cum%VP 超过80％时这一危险性增加 2.5倍.
MOST 亚组-研究 结论： CHF
Sweeney MO, et al. Circulation 2003, in press
在DDDR和VVIR中AF危险性呈线性增加直至Cum%VP 达80-85%
MOST 亚组-研究： AF 危险性
MOST 亚组-研究: AF 危险性
MOST 亚组-研究： AF 危险性
AF危险性和Cum%VP之间的关系在两种起搏模式之间相同:
在两种起搏模式种，显示AF的危险性随着Cum%VP从0％至80－85％ 增加呈线性增加.
在这范围中, Cum%VP 每增加1％AF的危险性增加1% (DDDR hazard ratio 1.01 [1.004, 1.022] p=0.012; VVIR 1.01 [1.001, 1.01], p=0.025).
MOST 亚组-研究 总结： AF
在SND患者中，双腔起搏(对单腔心室起搏) 减少新近诊断和慢性房颤，减少心力衰竭的症状和体征，并轻度改善生活质量.
在基础QRS时限<120ms，DDDR起搏的病窦患者中
－累积心室起搏百分比每增加10％，因心力衰竭而住院的危险性增加54％
－累积心室起搏百分比每增加1％，发生房颤的危险性增加1％
总结
优化心室起搏的目标和策略
起搏治疗的新目标
心动过缓适应证患者(起搏器和 ICD患者)
防止有症状的心动过缓
提供变时功能，当需要时
无论何时尽可能应用最小化心室起搏模式保持正常的心室激动顺序
优化RV起搏的策略
优化心室起搏部位
AV搜索，最小化心室起搏
最小化心室起搏的临床意义
在窦房结功能不全的患者中发现～80+%有完整或间歇性1:1传导.
SND患者植入DDR 起搏系统, 保持1:1传导:
减少不必要的心室起搏
减少CHF 住院危险率
与较低AF发生有关
可延长起搏器寿命
AV搜索优化心室起搏
现在一代的起搏器有在适当患者人群最小化心室起搏的特性:
Silverman 和 Ellenbogen 分别报道，在1:1 传导患者中应用 Medtronic’s Search AV 运算法则观察到心室起搏减少 27% 和 47.2%.1,2
确定 Search AV在减少不必要心室起搏，特别是在1：1传导的患者中的作用
Search AV 研究目的
入选患者
283 (187 male, 96 female) - Medtronic.Kappa 700 Clinical
年龄: 68 +/- 13 岁
Kappa 700 DDD/R with Search AV = On
适应证分类:
SSS (27.9%)
SSS+AV Block and/ or BBB (36.4%)
AV conduction block and/or BBB (33.9%)
Other (1.8%)
Search AV 研究方法
Search AV 数据分析
Search AV 结果
Search AV 结果
Search AV 结果
结论
Medtronic.Kappa 700 起搏系列适应性 Search AV的特征明显增加有DDDR/R模式适应证患者的心室感知
减少心室起搏，延长起搏器寿命
Search AV 运作
Search AV 周期性测量AV 间期
调节 PAV/SAV 鼓励自身传导
Search AV extension
Search AV
Blanked/VSP
after AP
AE
55 ms
15 ms
A
B
C
No Adjustment
VP Scheduled
Search AV – 运作
AV Search 连续监测最近16个AV传导顺序:
如果一半 (8) 或更多 AV 顺序是“Too Late,” AV 增加 31 ms
如果一半 (8) 或更多 AV 顺序是“Too Early,” AV 减少 8 ms
在最大偏移时如果上述第一个条件发生，搜索会间隔1, 2, 4, 8, 直至每16小时
自动Search AV 直方图
总 结
在SND患者中，双腔起搏(对单腔心室起搏) 减少新近诊断和慢性房颤，减少心力衰竭的症状和体征，并轻度改善生活质量.
SND患者植入双腔起搏, 并保持房室1:1传导:
减少不必要的心室起搏
减少CHF 住院危险率
减少AF发生有关
可延长起搏器寿命
AV搜索减少不必要的心室起搏，延长起搏器寿命