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瘿病
刘汶
目的要求
掌握癭病的概念。
熟悉癭病的病因,掌握癭病的病机特点。
熟悉癭病的诊断依据、病证鉴别及相关检查。
掌握癭病的辩证要点及治疗原则。
掌握气郁痰阻、痰结血瘀、肝火旺盛、心肝阴虚等证型的辩证施治。
了解癭病的预防调护。
概述
指颈前喉节两旁结块肿大为主要临床特征的一类疾病。古称瘿、瘿气、瘿瘤、瘿囊、影袋等。
现代医学指甲状腺肿大。包括单纯甲状腺肿、甲亢、甲状腺炎、甲状腺腺瘤、甲状腺癌等。
历史沿革
《吕氏春秋·季春纪》所说的“轻水所,多秃与瘿人”不仅记载了瘿病的存在,而且观察到瘿的发病与地理环境密切相关。
《三国志·魏书》引《魏略》有“发愤生瘿”及“十人割瘿九人死”的记载,提示当时已经认识到本病的发生与情志因素有关,并有手术治疗瘿病的探索。

 

晋代《肘后方》首先用昆布、海藻治疗瘿病。《诸病源候论·瘿候》认为“诸山水黑土中,出泉流者,不可久居,常食令人作瘿病,动气增患”。指出,瘿病的病因主要是情志内伤及水土因素。
《千金要方》及《外台秘要》记载了数十个治疗瘿病的方剂,其中常用的药物有海藻、昆布、羊靥、鹿靥等药,表明此时对含碘药物及用甲状腺作脏器疗法已有相当认识。

《圣济总录·瘿瘤门》指出,瘿病以山区发病较多, “山居多瘿颈,处险而瘿也”,并从病因的角度进行了分类,“石瘿、泥瘿、劳瘿、忧瘿、气瘿是为五瘿。石与泥则因山水饮食而得之;忧、劳、气则本于七情”。

《三因极一病证方论·瘿瘤证治》主要根据瘿病局部症状的不同,提出了瘿病的另外一种分类法: “坚硬不可移者,名曰石瘿;皮色不变,即名肉瘿;筋脉露结者,名筋瘿;赤脉交络者,名血瘿;随忧愁消长者,名气瘿。”并谓:“五瘿皆不可妄决破,决破则脓血崩溃,多致夭枉。”其对本病的分类更切合临床实际,强调治疗以内服药物为主,不可轻易施以刀针。


《儒门事亲·瘿》指出,常食海带、海藻、昆布可消瘿,以之作为防治瘿病的方法。 《本草纲目》明确指出黄药子有“凉血降火,消瘿解毒”的功效,并记载了在用黄药子酒治疗瘿病时,“常把镜自照,觉消即停饮”以免过量的用药方法,以及“以线逐日度之,乃知其效也”的观察疗效的方法

《外科正宗·瘿瘤论》认为:“夫人生瘿瘤之症,非阴阳正气结肿,乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”,指出瘿瘤主要由气、痰、瘀壅结而成,采用的主要治法是“行散气血”、“行痰顺气”、“活血散坚”,该书所载的海藻玉壶汤等方,至今仍为临床所习用。《杂病源流犀烛·颈项病源流》指出瘿又称为瘿气、影袋,多因气血凝滞,日久渐结而成。

病因病机

1、情志内伤

 

2、饮食及水土失宜

3、体质因素
病机

病变过程中,病机可互相转化
诊断依据
1、颈前喉结两旁结块肿大,可随吞咽而上下移动。
2、发病有一定地区性,多发于女性,常有饮食不节、情志不舒等病史。
3、甲亢时多有阴虚火旺表现,如低热、多汗、心悸、手抖、多食易饥,面赤、脉数等。
病证鉴别
1、 瘿病与癗疠
共同点:颈项前出现肿块。
瘿病在颈部正前方,肿块较大。
癗疠 在颈部的两侧或颌下,肿块较小,个数可以很多,也可仅有一个。
2、瘿病与消渴
消渴:多饮多食多尿消瘦;但颈前无瘿肿。

瘿囊与瘿瘤
瘿囊:颈前肿块较大,两侧较对称,肿块光滑、柔软。
瘿瘤:两侧常不对称,质较硬。
辨证要点
1、辨在气在血
病在气分:颈前肿块光滑,柔软,属气郁痰阻;
病在血分:病久肿块质地较硬,甚则坚硬,表面凸凹不平,属气滞痰结血瘀。
2、辨火旺与阴伤
火旺:烦热,易出汗,性情急躁易怒,眼球突出,手指颤抖,面部烘热,口苦,舌红苔黄,脉数。
阴虚:心悸不宁,心烦少寐,易出汗,手指细颤,两目干涩,头晕目眩,倦怠乏力,舌红,脉弦细数。
治疗原则
基本治则:理气化痰,消瘿散结。
瘿肿质地较硬及有结节者,配合活血化瘀;火郁阴伤而表现阴虚火旺者,以滋阴降火为主。

三、证治分类
1.气郁痰阻证
颈前喉结两旁结块肿大,质软不痛,颈部觉胀,胸闷,喜太息,或兼胸胁窜痛,病情常随情志波动,苔薄白,脉弦。
气机郁滞,痰浊壅阻颈部,故颈前结块肿大,质软不痛,颈部觉胀;因情志不舒,肝郁气滞,故胸闷,喜太息,或兼胸胁窜痛,且病情常随情志波动。脉弦为肝郁气滞之象。

证机概要:气机郁滞,痰浊壅阻,凝结颈前。
治法:理气舒郁,化痰消瘿。
代表方:四海舒郁丸。本方功能理气解郁,化痰软坚,消瘿散结;适用于瘿病早期由痰气郁结所致者。(海藻、海带、海螵蛸,海蛤、昆布陈木香)
常用药:昆布、海带、海藻、海螵蛸,海蛤壳、浙贝母化痰软坚,消瘿散结;郁金、青木香、青陈皮疏肝理气。
肝气不舒明显而见胸闷,胁痛者,加柴胡、枳壳、香附、延胡索、川栋子;咽部不适,声音嘶哑者,加桔梗、牛蒡子、木蝴蝶、射干利咽消肿。


2.痰结血瘀证
颈前喉结两旁结块肿大,按之较硬或有结节,肿块经久未消,胸闷,纳差,舌质暗或紫,苔薄白或白腻,脉弦或涩。
气机郁滞,津凝成痰,痰气交阻,日久则血循不畅,血脉郁滞。气痰瘀壅结颈前,故按之较硬或有结节,经久不消。气郁痰阻,脾失健运,故胸闷、纳差。苔白腻、脉弦或涩,为内有痰湿或气滞血瘀之象。

证机概要:痰气交阻,血脉瘀滞,搏结成瘿。
治法:理气活血,化痰消瘿。
代表方:海藻玉壶汤。本方既能理气化痰消瘿,又能养血活血,适用于气滞、痰阻、血瘀壅结颈前所致的瘿病。
(海藻玉壶汤:活熊想下海,草皮巧当布)


常用药:海藻、昆布、海带化痰软坚,消瘿散结;青皮、陈皮、半夏、胆南星、浙贝母、连翘、甘草理气化痰散结;当归、赤芍、川芎、丹参养血活血。
胸闷不舒加郁金、香附、枳壳理气开郁;郁久化火而见烦热、舌红苔黄、脉数者,加夏枯草、丹皮、玄参、栀子;纳差、便溏者,加白术、茯苓、山药健脾益气;结块较硬或有结节者,可酌加黄药子、三棱、莪术、露蜂房、僵蚕、穿山甲等,以增强活血软坚,消瘿散结的作用;若结块坚硬且不可移者,可酌加土贝母、莪术、山慈菇、天葵子,半枝莲、犀黄丸等以散瘀通络,解毒消肿。本型多由气郁痰阻证发展而来,一般需较长时间服药,方可取效。

 

3.肝火旺盛证
颈前喉结两旁轻度或中度肿大,一般柔软光滑,烦热,容易出汗,性情急躁易怒,眼球突出,手指颤抖,面部烘热,口苦,舌质红,苔薄黄,脉弦数。
痰气郁结,气郁化火为本病的病机。痰气壅结颈前,故出现瘿肿。郁久化火,肝火旺盛,故见烦热、急躁易怒、面部烘热、口苦等症。火热迫津外泄,故易出汗。肝火上炎、风阳内盛则致眼球突出、手指颤抖。舌红苔黄、脉弦为肝火旺盛之象。

证机概要:痰气交阻,气郁化火,壅结颈前。
治法:清肝泄火,消瘿散结。
代表方:栀子清肝汤合消瘰丸加减。
栀子清肝汤清肝泻火,适用于肝郁化火之瘿病;(栀子花开穿草皮,牛踩白云归山林)
消瘰丸清热化痰,软坚散结,适用于痰结化热之瘿病。(消瘰丸是身背母)


常用药:柴胡疏肝解郁;栀子、丹皮清泄肝火;当归养血活血;白芍柔肝;配合牛蒡子散热利咽消肿;生牡蛎、浙贝母化痰软坚散结;玄参滋阴降火。
肝火旺盛,烦躁易怒,脉弦数者,可加龙胆草、黄芩、青黛、夏枯草;手指颤抖者,加石决明、钩藤、白蒺藜、天麻平肝熄风;兼见胃热内盛而见多食易饥者,加生石膏、知母;火郁伤阴,阴虚火旺而见烦热,多汗,消瘦乏力,舌红少苔,脉细数等症者,可用二冬汤合消瘰丸加减。

4、心肝阴虚证
颈前喉结两旁结块或大或小,质软,病起较缓,心悸不宁,心烦少寐,易出汗,手指颤动,眼干,目眩,倦怠乏力,舌质红,苔少或无苔,舌体颤动,脉弦细数。
痰气郁结颈前,故渐起癭肿。火盛伤阴,心阴亏虚,心失所养,故心悸不宁,心烦少寐。肝阴亏虚,筋脉失养 ,则倦怠乏力。肝开窍于目,目失所养或眼干目眩。肝阴亏虚,虚风内动,则手指及舌体颤抖。舌质红、脉弦细数为阴虚有热之象。

证机概要:气火内结日久,心肝之阴耗伤。
治法:滋阴降火,宁心柔肝。
代表方:天王补心丹或一贯煎加减。天王补心丹滋阴清热,宁心安神,适用于心阴亏虚为主者;一贯煎养阴疏肝,适用于肝阴亏虚兼肝气郁结者。
(三婶早搏两冬无,当地接令住五院)
(傻子卖鬼生狗仔)


常用药:以生地、沙参、玄参、麦冬、天冬养阴清热;人参、茯苓益气宁心;当归、枸杞子养肝补血;丹参、酸枣仁、柏子仁,五味子、远志养心安神;川栋子疏肝理气。
虚风内动,手指及舌体颤抖者,加钩藤、白蒺藜、鳖甲、白芍;脾胃运化失调致大便稀溏,便次增加者,加白术、薏仁、怀山药、麦芽;肾阴亏虚而见耳鸣、腰酸膝软者,酌加龟板、桑寄生、牛膝、女贞子;病久正气伤耗,精血不足,而见消瘦乏力,妇女月经量少或经闭,男子阳痿者,可酌加黄芪、太子参、山茱萸、熟地、枸杞子、制首乌等。
[预防调护]
因水土失宜所致者,应注意饮食调摄,在容易发生缺碘性甲状腺肿的地区,可经常食用海带,使用加碘食盐(食盐中加入万分之一的碘化钠或碘化钾)。
患者应保持精神愉快,防止情志内伤。
在病程中,要密切观察瘿肿的形态、大小、质地软硬及活动度等方面的变化。如瘿肿经治不消,增大变硬,应高度重视,防止恶变。
小结
癭病的概念:指颈前喉节两旁结块肿大为主要临床特征的一类疾病。
主要病因:情志内伤、饮食及水土失宜。并与体质有关。
病位在肝脾,与心有关。
基本病机:气滞、痰凝、血瘀壅结颈前。初期以气郁痰阻为主,日久则引起血瘀,并可出现化火、伤阴等病机转化,由实证转为虚证或虚实夹杂之证。


癭病需与癗疠、消渴鉴别,癭囊与癭瘤鉴别。
1、 瘿病与癗疠
共同点:颈项前出现肿块。
瘿病在颈部正前方,肿块较大。
癗疠 在颈部的两侧或颌下,肿块较小,个数可以很多,也可仅有一个。
2、瘿病与消渴
消渴:多饮多食多尿消瘦;但颈前无瘿肿。
3、瘿囊与瘿瘤
瘿囊:颈前肿块较大,两侧较对称,肿块光滑、柔软。
瘿瘤:两侧常不对称,质较硬。

 

癭病的辩证应辨明在气在血、火旺与阴伤的不同及病情的轻重。
1、辨在气在血
病在气分:颈前肿块光滑,柔软,属气郁痰阻;
病在血分:病久肿块质地较硬,甚则坚硬,表面凸凹不平,属气滞痰结血瘀。
2、辨火旺与阴伤
火旺:烦热,易出汗,性情急躁易怒,眼球突出,手指颤抖,面部烘热,口苦,舌红苔黄,脉数。
阴虚:心悸不宁,心烦少寐,易出汗,手指细颤,两目干涩,头晕目眩,倦怠乏力,舌红,脉弦细数。


癭病的基本治则:理气化痰,消瘿散结。
气郁痰阻证:理气舒郁,化痰消瘿,四海舒郁丸
痰结血瘀证:理气活血,化痰消瘿,海藻玉壶汤。
肝火旺盛证:清肝泻火,消瘿散结,栀子清肝汤合消癗丸加减。
心肝阴虚证:滋阴降火,宁心柔肝,天王补心丹或一贯煎加减。

 

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