心系病证
心为十二官之主,主血脉,藏神明,其华在面,开窍于舌,与小肠相表里。
心的阴阳气血是心进行生理活动的基础。
心气心阳主要推动血液运行,心阴心血则可濡养心神。
心的病理表现主要是血脉运行的障碍和情志思维活动的异常。
心的病理变化主要有虚实两个方面,虚证为气血阴阳的亏损,实证为痰、饮、火、瘀等阻滞
根据心的生理功能和病机变化特点,我们将心悸、胸痹、不寐、癫狂、痫病、痴呆、厥证归属为心系病证。
心悸 正虚邪扰,血脉不畅,心神不宁,则为心悸;
胸痹 寒、痰、瘀等邪痹阻心脉,胸阳不展,则为胸痹;
不寐 阳盛阴衰,阴阳失调,心肾不交则为不寐;
癫狂 痰气痰火扰动心神,神机失灵,则为癫狂;
痫病 痰凝气郁,蒙蔽清窍,则为痫病;
痴呆 髓海不足,心神失用,则为痴呆;
厥证 气血逆乱,阴阳之气不能相接,则为厥证。
心 悸
[心悸的概念] [古代文献对本病的认识] [心悸与某些疾病的关系] [病因] [病机] [诊断依据] [病证鉴别] [相关检查] [辨证要点] [治疗原则] [证治分类] [预防调护]
心悸的概念 心悸是指病人自觉心中悸动,惊惕不安,甚则不能自主的一种病证,临床一般多呈发作性,每因情志波动或劳累过度而发作,且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。
病情较轻者为惊悸,病情较重者为怔忡,可呈持续性。
古代文献对本病的认识 1.《内经》虽无心悸或惊悸、怔忡之病名,但已认识到心悸的病因有宗气外泄,心脉不通,突受惊恐,复感外邪等。
《素问·平人气象论》曰:“……左乳下,其动应衣,宗气泄也” 《素问·举痛论》云:“惊则心无所倚,神无所归,虑无所定,故气乱矣”。
《素问·痹论》亦云:“脉痹不已,复感于邪,内舍于心”,“心痹者,脉不通,烦则心下鼓。”并对心悸脉象的变化有深刻认识,记载脉律不齐是本病的表现。《素问·三部九候论》说:“参伍不调者病。”
《素问·平人气象论》说:"脉绝不至曰死,乍疏乍数曰死。"这是认识到心悸时严重脉律失常与疾病预后关系的最早记载。
2.心悸的病名,首见于汉代张仲景的《金匮要略》和《伤寒论》, 告称之为"心动悸"、"心下悸"、"心中悸"及"惊悸"等,并认为其主要病因有惊扰、水饮,虚劳及汗后受邪等
3.《丹溪心法》认为心悸的发病应责之虚与痰 《丹溪心法·惊悸怔忡》:“惊悸者血虚,惊悸有时,从朱砂安神丸;” “怔忡者血虚,怔忡无时,血少者多,有思虑便动属虚,时作时止,痰因火动。"
4.明代《医学正传·惊悸怔忡健忘证》对惊悸、怔忡的区别与联系有详尽的描述,曰:"怔忡者,心中惕惕然动摇而不得安静,无时而作者是也;惊悸者,蓦然而跳跃惊动,而有欲厥之状,有时而作者是也。"
5.《景岳全书·怔忡惊恐》认为怔仲由阴虚劳损所致,且"虚微动亦微,虚甚动亦甚"。
6.清代《医林改错》重视瘀血内阻导致心悸怔忡,记载了用血府逐瘀汤每多获效。
本病与某些疾病的关系 根据本病的临床特点,各种原因引起的心律失常,如心动过速、心动过缓、期前收缩、.心房颤动或扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征以及心功能不全、心肌炎、一部分神经官能症等,如表现以心悸为主症者,均可参照本病证辨证论治,同时结合辨病处理。
病因病机 心悸的发生多因体质虚弱、饮食劳倦、七情所伤、感受外邪及药食不当等,以致气血阴阳亏损,心神失养,心主不安,或痰、饮、火、瘀阻滞心脉,扰乱心神
病 因 1.体虚劳倦. 2.七情所伤 3.感受外邪 4.药食不当
1.体虚劳倦 禀赋不足,素质虚弱,或久病伤正,能损心之气阴,或劳倦太过伤脾,生化之源不足,气血阴阳亏乏,脏腑功能失调,致心神失养,发为心悸。
2.七情所伤. 平素心虚胆怯,突遇惊恐,犯心神,心神动摇,不能自主而心悸长期忧思不解,心气郁结,阴血暗耗,不能养心而心悸;或化火生痰,痰火扰心,心神失宁而心悸。此外,大怒伤肝,大恐伤肾,怒则气逆恐则精却,阴虚于下,火逆于上,动撼心神亦可发为惊悸。
3.感受外邪 风、寒、湿三气杂至,合而为痹。痹证日久,复感外邪,内舍于心,痹阻心脉,心血运行受阻,发为心悸。或风寒湿热之邪,由血脉内侵于心,耗伤心气心阴,亦可引起心悸。
4.药食不当 嗜食醇酒厚昧、煎炸炙bo,蕴热化火生痰,痰火上扰心神则为心悸。或因药物过量或毒性较剧,耗伤心气,损伤心阴,引起心悸。
病 机
心悸的病机不外于气血阴阳亏虚,心失所养,或邪扰心神,心神不宁。
病位在心,而与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。
心之气血不足,心失滋养,搏动 紊乱;或心阳虚衰,血脉瘀滞,心神失养;或肾阴不足,不能上制心火,水火失济,心肾不交;或肾阳亏虚,心阳失于温煦,阴寒凝滞心脉
或肝失疏泄,气滞血瘀,心气失畅;或脾胃虚弱,气血乏源,宗气不行,血脉凝留;或脾失健运,痰湿内生,扰动心神;或热毒犯肺,肺失宣肃,内舍于心,血运失常;或肺气亏虚,不能助心以治节,心脉运行不畅,均可引发心悸
心悸的病理性质主要有虚实两方面。虚者为气、血、阴、阳亏损,使心失滋养,而致心悸; 实者多由痰火扰心,水饮上凌或心血瘀阻,气血运行不畅所致。
虚实之间可以相互夹杂或转化。
实证日久,病邪伤正,可分别兼见气、血、阴、阳之亏损,而虚证也可因虚致实,兼见实证表现。
临床上阴虚者常兼火盛或痰热;阳虚者易夹水饮、痰湿;气血不足者,易兼气血瘀滞。
病久阳虚者则表现为心阳不振,脾肾阳虚,甚或水饮凌心之证;阴虚血亏者多表现为肝肾阴虚,心肾不交等证
若阴损及阳,或阳损及阴,可出现阴阳俱损之候。若病情恶化,心阳暴脱,可出现厥脱等危候。
【诊查要点】 一、诊断依据 二、病证鉴别 三、相关检查
一、诊断依据 1.自觉症状:自觉心搏异常,或快速,或缓慢,或跳动过重,或忽跳忽止,呈阵发性或持续不解,神情紧张,心慌不安,不能自主。
2.伴随症状:伴有胸闷不舒,易激动,心烦寐差,颤抖乏力,头晕等症。中老年患者,可伴有心胸疼痛,甚则喘促,汗出肢冷,或见晕厥。
3.脉象:可见数、促、结、代、缓、沉、迟等脉象。 4.诱因:常由情志剌激如惊恐、紧张,及劳倦、饮酒、饱食等因素而诱发。
二、病证鉴别 1.惊悸与怔忡 2.心悸与奔豚
1.惊悸与怔忡 心悸可分为惊悸与怔忡.
.惊悸发病,多与情绪因素有关,可由骤遇惊恐,忧思恼怒,悲哀过极或过度紧张而诱发,多为阵发性,病来虽速,病情较轻,实证居多,可自行缓解,不发时如常人。
怔忡多由久病体虚,心脏受损所致,无精神等因素亦可发生,常持续心悸,心中惕惕,不能自控,活动后加重,多属虚证,或虚中夹实。病来虽渐,病情较重,不发时亦可兼见脏腑虚损症状。 惊悸日久不愈,亦可形成怔忡。
2.心悸与奔豚 奔豚发作之时,亦觉心胸躁动不安。《难经·五十六难》云:“发于小腹,上至心下,若豚状,或上或下无时”,称之为肾积。 故本病与心悸的鉴别要点为: 心悸为心中剧烈跳动,发自于心;奔豚乃上下冲逆,发自少腹。
三、相关检查 心电图检查 动态心电图监测 食道心房调搏 心室晚电位检测 配合测量血压、X线胸部摄片、 心脏超声检查等更有助于明确诊断.
辨证论治 一、辨证要点 二、治疗原则 三、证治分类
一、辨证要点 心悸的辨证应分虚实, 虚者系指脏腑气血阴阳亏虚,实者多指痰饮、瘀血、火邪上扰。 心悸的病位在心,心脏病变可以导致其它脏腑功能失调或亏损
二、治疗原则 虚证分别予以补气、养血、滋阴、温阳; 实证则应祛痰、化饮、 清火、行瘀。 虚实错杂治当相应兼顾。
三、证治分类 1.心虚胆怯证 2.心血不足证 3.阴虚火旺证 4.心阳不振证 5.水饮凌心证 6.瘀阻心脉证 7.痰火扰心证
1.心虚胆怯证 心悸不宁,善惊易恐,坐卧不安,不寐多梦而易惊醒,恶闻声响,食少纳呆,苔薄白,脉细略数或细弦.
证机概要:气血亏损,心虚胆怯,心神失养,神摇不安。 治法:镇惊定志,养心安神。 代表方:安神定志丸加减 本方益气养心,镇惊安神,用于心悸不宁,善惊易恐,少寐多梦,食少,纳呆者
常用药: 龙骨、琥珀镇惊安神;酸枣仁、远志、茯神养心安神;人参、茯苓、山药益气壮胆; 天冬、生地、熟地滋养心血; 配伍少许肉桂,有鼓舞气血生长之效;五味子收敛心气。
1.气短乏力,头晕目眩,动则为甚,静则悸缓,为心气虚损明显,重用人参,加黄芪以加强益气之功; 2.兼见心阳不振,用肉桂易桂枝,加附子,以温通心阳; 3.兼心血不足,加阿胶、首乌、龙眼肉以滋养心血; 4.兼心气郁结,心悸烦闷,精神抑郁,加柴胡、郁金、合欢皮、绿萼梅以疏肝解郁; 5.气虚夹湿,加泽泻,重用白术、茯苓; 6.气虚夹瘀,加丹参、川芎、红花、 郁金。
2.心血不足证 心悸气短,头晕目眩,失眠健忘,面色无华,倦怠乏力,纳呆食少,舌淡红,脉细弱.
证机概要:心血亏耗,心失所养,心神不宁。 治法:补血养心,益气安神 代表方:归脾汤加减。 本方有益气补血,健脾养心的作用,重在益气,意在生血,适用于心悸怔忡,健忘失眠,头晕目眩之症。
常用药: 黄芪、人参、白术、炙甘草益气健脾,以资气血生化之源; 熟地黄、当归、龙眼肉补养心血; 茯神、远志、酸枣仁宁心安神;木香理气醒脾,使补而不滞。
五心烦热,自汗盗汗,胸闷心烦,舌淡红少津,苔少或无,脉细数或结代,为气阴两虚,治以益气养血,滋阴安神,用炙甘草汤加减以益气滋阴,补血复脉。 兼阳虚而汗出肢冷,加附子、黄芪、锻龙骨、锻牡蛎 兼阴虚,重用麦冬、地黄、阿胶,加沙参、玉竹、石斛 纳呆腹胀,加陈皮、谷芽、麦芽、神曲、山楂、鸡内金、枳壳健脾助运; 失眠多梦,加合欢皮、夜交藤、五味子、柏子仁、莲子心等养心安神 若热病后期损及心阴而心悸者,以生脉散加减,有益气养阴补心之功。
3.阴虚火旺 心悸易惊,心烦失眠,五心烦热,口干,盗汗,思虑劳心则症状加重伴耳鸣腰酸,头晕目眩,急躁易怒,舌红少津,苔少或无,脉象细数。
证机概要:肝肾阴虚,水不济火,心火内动,扰动心神。 治法:滋阴清火,养心安神 代表方:天王补心丹合朱砂安神丸加减。前方滋阴养血,补心安神,适用于阴虚血少,心悸不安,虚烦神疲,手足心热之症;后方清心降火,重镇安神,适用于阴血不足,虚火亢盛,惊悸怔忡,心神烦乱,失眠多梦等症。
常用药: 生地、玄参、麦冬、天冬滋阴清热; 当归、丹参补血养心; 人参、炙甘草补益心气; 黄连清热泻火; 朱砂、茯苓、远志、枣仁、柏子仁安养心神; 五味子收敛耗散之心气; 桔梗引药上行,以通心气。
肾阴亏虚,虚火妄动,遗精腰酸者,加龟板、熟地、知母、黄柏,或加服知柏地黄丸; 若阴虚而火热不明显者,可单用天王补心丹; 若阴虚兼有瘀热者,加赤芍、丹皮、桃仁、红花、郁金等清热凉血,活血化瘀。
4.心阳不振证 心悸不安,胸闷气短,动则尤甚,面色苍白,形寒肢冷,舌淡苔白,脉象虚弱或沉细无力
证机概要:心阳虚衰,无以温养心神 治法:温补心阳,安神定悸。 代表方:桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减。 前方温补心阳,安神定悸,适用于心悸不安、自汗盗汗等症,后方益心气,温心阳,适用于胸闷气短、形寒肢冷等症。
常用药: 桂枝、附片温振心阳; 人参、黄芪益气助阳: 麦冬、枸杞滋阴,取“阳得阴助 而生化无穷”之意; 炙甘草益气养心; 龙骨、牡蛎重镇安神定悸。
形寒肢冷者,重用人参、黄芪、附子、肉桂温阳散寒; 大汗出者重用人参、黄芪、锻龙骨、锻牡蛎、山萸肉益气敛汗,或用独参汤煎服; 兼见水饮内停者,加葶苈子、五加皮、车 前子、泽泻等利水化饮; 夹瘀血者,加丹参、赤芍、川芎、桃仁、红花; 兼见阴伤者,加麦冬、甘枸杞、玉竹、五味子; 若心阳不振,以致心动过缓者,酌加炙麻黄、补骨脂,重用桂枝以温通心阳。
5.水饮凌心证 心悸眩晕,胸闷痞满,渴不欲饮,小便短少,或下肢浮肿,形寒肢冷,伴恶心,欲吐,流涎,舌淡胖,苔白滑,脉象弦滑或沉细而滑。
证机概要:脾肾阳虚,水饮内停,上凌于心,扰乱心神。 治法:振奋心阳,化气行水,宁心安神。 代表方:苓桂术甘汤加减。 本方通阳利水,适用于痰饮为患,胸胁支满,心悸目眩等症。
常用药: 泽泻、猪苓、车前子、茯苓淡渗利水; 桂枝、炙甘草通阳化气; 人参、白术、黄芪健脾益气助阳; 远志、茯神、酸枣仁宁心安神。
肺有水湿者,咳喘,胸闷,加杏仁、前胡、桔梗以宣肺,葶苈子、五加皮、防己以泻肺利水; 兼见瘀血者,加当归,兼见恶心呕吐,加半夏、陈皮、生姜以和胃降逆; 兼见肺气不宣,归、川芎、刘寄奴、泽兰叶、益母草; 若见因心功能不全而致浮肿、尿少、阵发性夜间咳喘或端坐呼吸者,当重用温阳利水之品,如真武汤。
6.瘀阻心脉证 心悸不安,胸闷不舒,心痛时作,痛如针刺,唇甲青紫,舌质紫暗或有瘀斑,脉涩或结或代。
证机概要:血瘀气滞,心脉瘀阻,心阳被遏,心失所养。 治法:活血化瘀,理气通络。 代表方:桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤 前方养血活血,理气通脉止痛,适用心悸伴阵发性心痛,胸闷不舒,舌质紫暗等症;后方温通心阳,镇心安神,用于胸闷不舒,少寐多梦等症。
常用药: 桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎活血化瘀; 延胡索、香附、青皮理气通脉止痛: 生地、当归养血活血; 桂枝、甘草以通心阳; 龙骨、牡蛎以镇心神
气滞血瘀,加用柴胡、枳壳; 兼气虚加黄芪、党参、黄精;兼血虚加何首乌、枸杞子、熟地 兼阴虚加麦冬;玉竹、女贞子; 兼阳虚加附子、肉桂、淫羊霍; 络脉痹阻,胸部窒闷,加沉香、檀香、降香; 夹痰浊,胸满闷痛,苔浊腻,加瓜萎、薤白、半夏、广陈皮; 胸痛甚,加乳香、没药、五灵脂、蒲黄、三七粉等祛瘀止痛。
7.痰火扰心证 心悸时发时止,受惊易作,胸闷烦躁,失眠多梦,口干苦,大便秘结,小便短赤,舌红,苔黄腻,脉弦滑。
证机概要:痰浊停聚,郁久化火,痰火扰心,心神不安。 治法:清热化痰,宁心安神 代表方:黄连温胆汤加减。本方清心降火,化痰安中,用于痰热扰心而见心悸时作,胸闷烦躁,尿赤便结,失眠多梦等症状者
常用药: 黄连、山栀苦寒泻火,清心除烦;竹茹、半夏、胆南星、全瓜萎、陈皮清化痰热,和胃降逆; 生姜、枳实下气行痰; 远志、菖蒲、酸枣仁、生龙骨、生牡蛎宁心安神
痰热互结,大便秘结者,加生大黄;心悸重者,加珍珠母、石决明、磁石重镇安神; 火郁伤阴,加麦冬、玉竹、天冬、生地养阴清热; 兼见脾虚者加党参、白术、谷麦芽、砂仁益气醒脾。
【预防调护】 1.心悸每因情志内伤,恐惧而诱发,故患者应经常保持心情偷快,精神乐观,情绪稳定,避免情志为害,减少发病。尤其心虚胆怯、心火内动及痰火扰心等引起的心悸,应避免惊恐及忧思恼怒等不良刺激。
2.饮食有节。进食营养丰富而易消化吸收的食物,平素饮食忌过饱、过饥,戒烟酒、浓茶,宜低脂低盐饮食。心气阳虚者忌过食生冷,心气阴虚者忌辛辣炙bo,痰浊、瘀血者忌过食肥甘,水饮凌心者宜少食盐。
3.生活规律。注意寒暑变化,避免外邪侵袭而诱发或加重心悸。注意劳逸结合。轻证患者,可进行适当体力活动,以不觉疲劳,不加重症状为度,应避免剧烈活动及强体力劳动。重症患者,平时即有心悸、气短等症状,应卧床休息待症状消失后,也应循序渐进地增加活动量。
4.心悸病势缠绵,应坚持长期治疗。获效后亦应注意巩固治疗,可服人参等补气药,改善心气虚症状,增强抗病能力。积极治疗原发证,如胸痹、痰饮、肺胀、喘证、痹病等,对预防心悸发作具有重要意义。还应及早发现变证、坏病的先兆症状,结合心电监护,积极准备并做好急救治疗。