脾胃系病证
北京中医医院
刘汶
脾胃的生理功能
脾胃的病理表现
胃痛、痞满及大便秘
结；
脾胃与它脏关系
脾脏疾病辨证论治要点
虚证
（1）脾阳虚衰
病机概要：饮食生冷肥甘 脾阳不振
过用寒凉药物 运化无权
久病失养
主要脉证：面黄少华，中脘觉冷，泛吐清水，纳少腹胀，食入尤甚，喜热饮，便溏，或见肌肉瘦削，四肢不温，少气懒言。舌淡，苔白，脉濡弱。
治疗法则：温运中阳。
方药举例：理中丸之类。
（2）中气不足
病机概要：素体气虚
劳倦过度 升清无权
病久耗伤脾气
主要脉证：纳食减少，懒言气短，四肢乏力，肠鸣腹胀，大便溏薄，甚则少腹下坠，脱肛，舌淡，苔薄白，脉缓或濡细。
治疗法则：补中益气。
方药举例：补中益气汤之类。
实证
（1）寒湿困脾
病机概要：涉水淋雨
坐卧湿地 中阳被困，脾失运化
过食生冷
内湿素盛
主要脉证：脘闷纳呆，口粘，头身困重，大便不实或泄泻，舌苔白腻，脉濡细。
治疗法则：运脾化湿。
方药举例：胃苓汤之类。
（2）湿热内蕴
病机概要：外感时邪或素嗜酒酪 伤及脾胃，脾失健运，湿热交阻，甚则熏蒸肝胆。
主要脉证：胁胀脘闷，不思饮食，或有发热，口苦口渴，身体困重，溲赤便溏，甚则面目俱黄，皮肤发痒。苔黄而腻，脉濡数。
治疗法则：清热利湿。
方药举例：茵陈蒿汤、五苓散之类。
兼证
（1）脾胃不和：胃脘痞满，隐痛绵绵，食入难化，嗳气作呃，甚则呕吐，便溏，苔薄白，脉细。
治以益气运中，调和脾胃。方用香砂六君子汤之类。
（2）脾肾阳虚：少气懒言，腰膝酸冷，便溏或五更泄泻，舌淡，苔薄白，脉沉细。
治以健脾温肾。方用附子理中汤、四神丸之类。
（3）脾失犯肺：
咳吐痰涎，胸闷气短，胃纳不佳，苔白微腻，脉滑。
治以燥湿化痰。方用二陈汤、平胃散之类。
（4）心脾两虚：面色萎黄，食少倦怠，气短神怯，心悸健忘，失眠多梦，妇女月经不调，脉细软，苔白舌淡。
治宜补益心脾。方用归脾汤之类。
证治要点
1.脾病的虚证和实证是相对的。大多数脾胃病属本虚标实。
2.”实则阳明，虚则太阴“，脾病多寒多虚，胃病多热多实。治法应遵循”脾宜升宜降，胃宜降宜和“的原则。
3.脾病与湿的关系至为密切，健脾与化湿当分权重，治疗时应结合病情，参以燥湿、利湿、化湿、逐水之品，湿去则脾运自复。
4.”四季脾旺而不受邪”，应重视健脾补气，调理肠胃。
胃腑疾病辩证要点
（1）胃寒
病机概要：胃阳素虚，复饮食不洁，过食生冷或脘腹受凉 ， 寒凝于胃
主要脉证：胃脘冷痛，轻则绵绵不止，重则拘急剧痛，得温则减，口淡不渴，泛吐清水，呃逆呕吐，舌淡，苔白滑，脉弦或迟。
治疗法则：温胃散寒。
方药举例：良附丸之类。
（2）胃热
病机概要：胃热偏盛＋情志郁火
邪热犯胃 致病
过食辛热
主要脉证：胃脘灼痛，吞酸嘈杂，渴喜冷饮，消谷善饥，或食入即吐，口臭，牙龈肿痛、腐烂或出血，苔黄舌红少津，脉滑数。
治疗法则：清胃泻火。
方药举例：清胃散之类。
（3）胃虚
病机概要：多因火热耗伤胃阴所致。
主要脉证：口干唇燥，饥不欲食，或干呕呃逆，大便干燥，舌红少苔或光红，脉细数。
治疗法则：养胃生津。
方药举例：益胃汤之类。
（4）胃实
病机概要：饮食不节，暴饮暴食 ，致食积不化
主要脉证：脘腹胀痛，厌食，嗳气或呕吐酸腐食臭，大便不爽，苔垢腻，脉滑。
治疗方法：消导化滞。
方药举例：保和丸之类。
胃痛
胃痛，又称胃皖痛，是以上腹胃皖部近心窝处疼痛为主症的病证。
历史沿革
“胃皖痛”之名最早记载于《内经》，如《灵枢·邪气脏腑病形》指出： “胃病者，腹瞋胀，胃皖当心而痛。”并首先提出胃痛的发生与肝、脾有关，如《素问·六元正纪大》说： “木郁之发，民病胃皖当心而痛。”《灵抠·经脉》说：“脾，足太阴之脉，……入腹属脾络胃， ……是动则病舌本强，食则呕，胃皖痛，腹胀善噫，得后与气则快然如衰。”
汉•张仲景《金匮要略• 腹满寒疝宿食病脉证并治篇》涉及到胃痛的辨治。仲景的许多处方，如大小建中汤、黄芪建中汤、芍药甘草汤、附子粳米汤、吴茱萸汤等方，均为后世治疗胃痛的常用方剂。
唐•孙思邈《千金要方• 卷十三• 心腹痛》有九种心痛之说。对心胃痛按照病因和临床表现做出归类。《局方》、《太平圣惠方》《圣济总录》等书，采集了大量医方，其治胃痛，多用辛燥理气之品，如白寇、砂仁、藿香、木香、檀香、丁香、良姜、干姜等。
病因病机
外邪犯胃
《素问• 举通论》“寒气客于胃肠 之间，膜原之下，血不得散，小络引急，故痛”“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也”等等，阐发了寒邪引起气血壅滞不通而作痛的机理。
饮食伤胃
情志不畅
素体脾虚
病机
胃痛早期由外邪、饮食、情志所伤者，多为实证；后期常为脾胃虚弱，但往往虚实夹杂，如脾胃虚弱夹湿、夹瘀等。胃痛的病理因素主要有气滞、寒凝、热郁、湿阻、血瘀。其基本病机是胃气阻滞，胃失和降，不通则痛。
诊察要点
上腹近心窝处胃脘部疼痛
常伴消化道症状
发病特点：中青年、反复发作、发病前有诱因
病证鉴别
真心痛：心经病变引起的心痛证。多见于老年人，当胸而痛，多为刺痛，动则加重，痛引肩背，常伴心悸气短、汗出肢冷，病情危急。
《灵枢·厥论》”真心痛手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”
胁痛是以胁部疼痛为主症，可伴发热恶寒，或目黄肤黄，或胸闷太息，极少伴嘈杂泛酸、嗳气吐腐。
腹痛是以胃皖部以下，耻骨毛际以上整个位置疼痛为主症。
相关检查
胃镜、钡餐造影、HP检测、胆红素、肝功、血尿淀粉酶、B超、CT、腹透、血常规、心电图、心肌酶谱、肌钙蛋白
辩证要点
治疗原则——通
治疗以理气和胃止痛为主，审证求因，辨证施治。
邪盛以祛邪为急，正虚以扶正为先，虚实夹杂者，则当祛邪扶正并举。虽有“通则不痛”之说，但决不能局限于狭义的“通’’法，要从广义的角度去理解和运用“通”法，正如叶天士所谓“通”字须究气血阴阳。属于胃寒者，散寒即所谓通；属于食停者，消食即所谓通；属于气滞者，理气即所谓通；属于热郁者，泄热即所谓通；属于血瘀者，化瘀即所谓通；属于阴虚者，益胃养阴即所谓通；属于阳虚者，温运脾阳即所谓通。根据不同病机而采取相应治法，才能善用“通”法。
证治分类
1．寒邪客胃证
胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重，口淡不渴，或喜热饮，舌淡苔薄白，脉弦紧。
证机概要：寒凝胃皖，阳气被遏，气机阻滞。
治法：温胃散寒，行气止痛。
代表方：香苏散合良附九加减。香苏散理气散寒，适用于外感风寒，胃有气滞；良附九温胃散寒，理气止痛，适用于暴作、喜热恶寒的胃痛之证。
常用药：高良姜、吴荣英温胃散寒；香附、乌药、陈皮、木香行气止痛。
如兼见恶寒、头痛等风寒表证者，可加苏叶、藿香等以疏散风寒，或内服生姜汤、胡椒汤以散寒止痛；若兼见胸脘痞闷，胃纳呆滞，暖气或呕吐者，是为寒夹食滞，可加枳实、神曲、鸡内金、制半夏、生姜等以消食导滞，降逆止呕若寒邪郁久化热，寒热错杂，可用半 夏泻心汤辛开苦降，寒热并调。
饮食伤胃证
胃皖疼痛，胀满拒按，暖腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气及便后稍舒，舌苔厚腻，脉滑。
证机概要：饮食积滞，阻塞胃气。
治法：消食导滞，和胃止痛。
代表方：保和九加减。本方消食导滞，适用于脘满不实、暖腐吐食的胃痛证。
常用药：神曲、山植、莱服子消食导滞；茯苓、半夏、陈皮和胃化湿；连翘散结清热。
若皖腹胀甚者，可加枳实、砂仁、槟榔等以行气消滞；若胃腹胀痛而便闭者，可合用小承气汤或改用枳实导滞九以通腑行气；胃痛急剧而拒按，伴见苔黄燥，便秘者，为食积化热成燥，则合用大承气汤以泄热解燥，通腑荡积。
肝气犯胃证
胃脘胀痛，痛连两胁，遇烦恼则痛作或痛甚，嗳气、矢气则痛舒，胸闷暖气，喜长叹息，大便不畅，舌苔多薄白，脉弦。
证机概要：肝气郁结，横逆犯胃，胃气阻滞。
治法：疏肝解郁，理气止痛。
代表方：柴胡疏肝散加减。本方具有疏肝理气的作用，用于治疗胃痛胀闷、攻撑连胁之证。
常用药：柴胡、芍药、川芍、郁金、香附疏肝解郁；陈皮、积壳、佛手、甘草理气和中。 ’
如胃痛较甚者，可加川楝子、延胡索以加强理气止痛；暖气较频者，可加沉香、旋覆花 以顺气降逆；泛酸者加乌贼骨、煅瓦楞子中和胃酸。痛势急迫，嘈杂吐酸，口干口苦，舌红苔黄，脉弦或数，乃肝胃郁热之证，改用化肝煎或丹栀逍遥散加黄连、吴茱萸以疏肝泄热和胃。
湿热中阻证
胃皖疼痛，痛势急迫，脘闷灼热，口干口苦，口渴而不欲饮，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅，舌红，苔黄腻，脉滑数。
证机概要：湿热蕴结，胃气痞阻。
治法：清化湿热，理气和胃。
代表方：清中汤加减。本方具有清化中焦湿热的作用，适用于痛势急迫、胃皖灼热、口干口苦的胃痛。
常用药：黄连、梔子清热燥湿；制半夏、茯苓、草豆蔻祛湿健脾；陈皮、甘草理气和中。
处方趣记
清中汤：二陈汤加黄豆子
柴胡疏肝散：穷富胡要吃屁草
湿偏重者加苍术、藿香燥湿醒脾；热偏重者加蒲公英、黄芩清胃泄热；伴恶心呕吐者，加竹茹、橘皮以清胃降逆。
5．瘀血停胃证
胃皖疼痛，如针刺，似刀割，痛有定处，按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，或见吐血黑便，舌质紫黯或有换斑，脉涩。
证机概要：瘀停胃络，脉络壅滞。
治法：化瘀通络，理气和胃。
代表方：失笑散合丹参饮加减。前方活血化瘀，后方化瘀止痛，两方合用加强活血化瘀作用，适宜治疗胃痛如针刺或痛有定处之证。 ‘
常用药：蒲黄、五灵脂、丹参活血散瘀止痛；檀香、砂仁行气和胃。
若胃痛甚者，可加延胡索、木香、郁金、枳壳以加强活血行气止痛之功；若四肢不温，舌淡脉弱者，当为气虚无以行血，加党参、黄茂等以益气活血；便黑可加三七、白及化疾止血，出血不止应参考血证有关内容辨证论治；若口干咽燥，舌光无苔，脉细，为阴虚无以孺养，加生地、麦冬以滋阴润燥。
6．胃阴亏耗证
胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结，舌红少津，脉细数。
证机概要：胃阴亏耗，胃失濡养。
治法：养阴益胃，和中止痛。
代表方：一贯煎合芍药甘草汤加减。前方养阴益胃，后方缓急止痛，两方合用滋阴而不 腻，止痛又不伤阴，适用于隐隐作痛、咽干口燥、舌红少津的胃痛。
常用药：沙参、麦冬、生地、枸杞子养阴益胃；当归养血活血；川楝子理气止痛；芍药、甘草缓急止痛。
若见胃皖灼痛、嗜杂泛酸者，可加珍珠层粉、牡蛎、海螵蛸或配用左金丸以制酸；胃院 胀痛较剧，兼有气滞，宜加厚朴花、玫瑰花、佛手等行气止痛；大便干燥难解，宜加火麻 仁、瓜萎仁等润肠通便；若阴虚胃热可加石斛、知母、黄连养阴清胃。
脾胃虚寒证
胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱或迟缓。
证机概要：脾虚胃寒，失于温养。
治法：温中健脾，和胃止痛。
代表方：黄芪建中汤加减。本方有温中散寒，和胃止痛作用，适用于喜温喜按之胃脘隐痛。 ’
常用药：黄芪补中益气；桂枝、生姜温脾散寒；芍药、炙甘草、饴糖、大枣缓急止痛。
泛吐清水较多，宜加干姜、制半夏、陈皮、茯苓以温胃化饮；泛酸，可去饴糖，加黄连、 炒吴荣英、乌贼骨、煅瓦楞子等以制酸和胃；胃皖冷痛，里寒较甚，呕吐，肢冷，可加理中丸以温中散寒；若兼有形寒肢冷，腰膝酸软，可用附子理中汤温肾暖脾，和胃止痛；无泛吐 清水，无手足不温者，可改用香砂六君子汤以健脾益气，和胃止痛。
小结
1、何谓胃痛？
是以上腹胃皖部近心窝处疼痛为主症的病证。
2、胃痛的病因
外邪犯胃、饮食伤胃、情志不畅、素体脾虚
3、胃痛的病机关键
胃气郁滞，不通则痛
胃痛病机演化：
急性者，多由六淫、饮食、情志所致。邪犯胃脘，病多属实，邪盛正气也旺，脾胃损伤较轻；
邪干胃脘日久，脾胃受损，正气虚弱，疾病转化为慢性，出现虚证。胃痛日久可发生气滞或气虚所致血行不畅，也可因脾虚水湿不化而形成痰饮、水湿内停，湿从寒化或热化，进而形成本虚标实、寒热错杂之证。
试述胃痛与真心痛等其他疾病的鉴别。
试述胃痛的辩证施治。
实证
寒邪客胃：温中散寒，香苏散合良附丸加减
饮食伤胃：消导和中，保和丸加减
肝气犯胃：疏肝理气和中，柴胡疏肝散加减
湿热中阻：清化湿热，理气和胃，清中汤加减
瘀血停胃：化瘀通络，理气和胃，失笑散合丹参饮加减
虚证
胃阴亏耗：养阴益胃，一贯煎合芍药甘草汤加减
脾胃虚寒：温中健脾，黄芪建中汤加减
病例
1、王某，女，42岁，三天前生气后突然出现胃脘胀痛、两胁胀痛、嗳气、善太息、反酸烧心、纳差，大便不畅。舌淡红，苔薄白，脉弦。
2、李某，男，70岁，胃痛反复发作30年加重1周。30年来每因受凉或吃生冷饮食后即出现胃痛，胃镜检查是慢性浅表性胃炎。一周前天气变化后出现胃痛隐隐、胃部怕凉，喜暖喜按，空腹痛甚，得食则缓，神疲纳呆，倦怠乏力，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉弱。
3、王某，男，70岁，胃癌术后化疗3年，现胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结，舌红少津，脉细数。查胃镜示吻合口炎。
4、陆某，男，18岁。一天前晚饭时暴饮暴食，半小时后胃皖疼痛，胀满拒按，现在暖腐吞酸，呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气后稍舒，舌苔厚腻，脉滑。