呕吐
刘汶
呕吐概述
呕吐指胃失和降，气逆于上，迫使胃中之物从口中吐出的一种病证。一般以有物有声谓之呕，有物无声谓之吐，无物有声谓之干呕，临床呕与吐常同时发生，故合称为呕吐。
历史沿革
呕吐病名最早见于《内经》，并对其发生的原因论述甚详。
《素问·举痛论》曰：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”《素问·至真要大论》曰： “诸呕吐酸，……皆属于热。”“少阳之胜，热客于胃，呕酸善饥。”。”“燥湿所胜，民病喜呕，呕有苦。”说明外感六淫均可引起呕吐，且因感邪之异，而有呕酸、呕苦之别。
汉·张仲景在《金匮要略》中对呕吐的脉证治疗阐述详尽，制定了行之有效的方剂，如小半夏汤、大半夏汤、生姜半夏汤、吴茱萸汤、半夏泻心汤、小柴胡汤等。
张仲景认识到呕吐有时是人体排出胃中有害物质性反应。治疗不应止呕，当因势利导，驱邪外出。如《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》说：“夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。”
隋·巢元方《诸病源候论·呕吐候》指出“呕吐之病者，由脾胃有邪，谷气不治所为所为也，胃受邪，气逆则呕。”说明呕吐的发生是气上逆所致。如唐：孙思邈《备急千金要方·卷十六·呕吐哕逆》篇指出：“凡呕者，多，此是呕家圣药。”
刘元素《素问玄机原病式·热类·喘呕》指出：“凡呕吐者，火性上炎也，无问表里，通宜凉膈散。”《丹溪心法·呕吐》曰：“胃中有热，膈上有痰者，二陈汤加炒山栀、黄连、生姜。有久病呕者，胃虚不纳谷也，用人参、黄芪、白术、香附之类。呕吐以半夏、橘皮、生姜为主。”
龚廷贤《寿世保元·呕吐》则认为： “有外感寒邪者，伤饮食者，有气逆者，三者皆从藿香正气散加减治之；有胃热者，清胃保中汤；有胃寒者，附子理中汤；有呕哕痰涎者，加减二陈汤；有水寒停胃者，茯苓半夏汤；有久病胃虚者，比和饮。医者宜审而治之也。”告诫医者在治疗呕吐时，应根据不同的病因及证型，使用不同方药。
范围
根据本病的临床表现，呕吐可以出现于西医学的多种疾病之中，如神经性呕吐、急性胃炎、心源性呕吐、胃黏膜脱垂症、幽门痉挛、幽门梗阻、贲门痉挛、十二指肠壅积症，肠梗阻、急性胰腺炎、急性胆囊炎、尿毒症、颅脑疾病以及一些急性传染病早期，当以呕吐主要表现时，亦可参考本节辨证论治，同时结合辨病处理。
病因病机
呕吐病因是多方面的，外感六淫、内伤饮食、情志不调、禀赋不足均可影响于胃， 失和降，胃气上逆，发生呕吐。
病因
病机
病机
诊断依据
1、初起呕吐量多，吐出物多有酸腐气味，久病呕吐，时作时止，吐出物不多，酸臭气味不明显。
2、新病邪实，呕吐频频，常伴有恶寒、发热、脉实有力。久病正虚，呕吐无力，常伴精神萎靡，倦怠，面色萎黄，脉弱无力等症。
3、本病常有饮食不节，过食生冷，恼怒气郁，或久病不愈等病史。
病症鉴别
呕吐与反胃吐与反胃，同属胃部的病变，其病机都是胃失和降，气逆于上，而且都有呕吐的临床表现。
反胃系脾胃虚寒，胃中无火，难以腐熟食人之谷物，以朝食暮吐，暮食朝吐，宿食不化，终至吐出而始感舒畅。起病缓慢，病情反复。因久损脾胃，精微难运，人体失养，还可有形体消瘦，，疲乏无力，面色少华等。
呕吐是以有声有物为特征，因胃气上逆所致。有感受外邪、饮食不节、情志失调和胃虚失和的不同。呕吐在广义上包括反胃，但呕吐多为食已即吐，或不食亦吐。
呕吐与噎膈
呕吐与噎膈，皆有呕吐的症状。
呕吐之病，进食顺畅，吐无定时。噎膈之病，进食吞咽受阻、隔塞不顺或食不得入，或食人即吐，甚则因噎废食。
呕吐病变部位在胃，是因胃失和降，气逆上行所致；噎膈部位主要在食道、贲门，是因气血瘀结填塞胸膈，结于心下，饮食难入而致。
呕吐一般情况尚好；噎膈常因饮食不入，精微无源，而伴有形体消瘦，面色萎黄，大便干结如羊屎。
呕吐大多病情较轻，病程较短，预后尚好。噎膈多因内伤所致，病情深重，病程较长，预后欠佳。
呕吐物的鉴别呕吐病证有寒，热、虚、实之别，根据呕吐物的性状及气味，也可以帮助鉴别。若呕吐物酸腐量多，气味难闻者，多属饮食停滞，食积内腐；若呕吐出苦水、黄水者，多由胆热犯胃，胃失和降；若呕吐物为酸水、绿水者，多因肝热犯胃，胃气上逆；若呕吐物为浊痰涎沫者，属痰饮中阻，气逆犯胃；若呕吐清水，量少，多因胃气亏虚，运化失职。
相关检查
胃镜、上消化道钡餐造影、腹透、B超、肝肾功能、头CT\MRI血尿常规、血尿淀粉酶电解质。
治疗原则
和胃降逆
(一)实证
1，外邪犯胃证
突然呕吐，胸脘满闷，发热恶寒，头身疼痛，舌苔白腻，脉濡缓。
证机概要：外邪犯胃，中焦气滞，浊气上逆。
治法：疏邪解表，化浊和中。
代表方：藿香正气散加减。该方以芳香化浊，散寒解表为主，并有理气和胃降逆之功，适用于寒湿之邪犯胃，中焦气机不利，浊邪上逆之呕吐。
常用药：藿香、紫苏、白芷芳香化浊，散寒疏表；大腹皮、厚朴理气除满；半夏、和胃降逆止呕；白术，茯苓化湿健脾；生姜和胃止呕。
伴见脘痞嗳腐，饮食停滞者，可去白术，加鸡内金、神曲以消食导滞；如风寒偏重，症见寒热无汗，头痛身楚，加荆芥、防风、羌活祛风寒，解表邪；兼气机阻滞，脘闷腹胀者，可酌加木香、枳壳行气消胀。
2．食滞内停证
呕吐酸腐，脘腹胀满，嗳气厌食，大便或溏或结，舌苔厚腻，脉滑实。
证机概要：食积内停，气机受阻，浊气上逆。
治法：消食化滞，和胃降逆。
代表方：保和丸加减。该方以消食和胃为主，兼有理气降逆之功效，适用于饮食停滞，浊气上逆的呕吐。
用药：山楂、神曲、莱菔子消食和胃；陈皮、半夏、茯苓理气降逆，和中止呕；连翘散结清热。
因肉食而吐者，重用山楂；因米食而吐者，加谷芽；因面食而吐者，重用莱菔子，加麦芽；因酒食而吐者，加蔻仁、葛花，重用神曲；因食鱼、蟹而吐者，加苏叶、生姜；因豆制品而吐者，加生萝卜汁；若食物中毒呕吐者，用烧盐方探吐，防止腐败毒物被吸收。
3、痰饮内阻证
吐清水痰涎，脘闷不食，头眩心悸，舌苔白腻，脉滑。
病机概要：痰饮内停，中阳不振，胃气上逆。
治法：温中化饮，和胃降逆。
代表方：小半夏汤合苓桂术甘汤加减。前方以祛痰化痰为主，适用于呕吐严重者；后方健脾化湿，温化痰饮，适用于呕吐清水，舌苔白腻，脘闷不食者。
常用药：半夏化痰饮和胃止呕；生姜温胃散寒而止呕；茯苓、白术、甘草健脾化湿；桔梗温化痰饮。
脘腹胀满，舌苔厚腻者，可去白术，加苍术、厚朴以行气除满；脘闷不食者加白蔻仁、砂仁化浊开胃；胸膈烦闷，口苦，失眠，恶心呕吐者，可去桂枝，加黄连、陈皮化痰泄热，和胃止呕。
4、肝气犯胃证
呕吐吞酸，嗳气频繁，胸胁胀痛，舌质红，苔薄腻，脉弦。
病机概要：肝气不疏，横逆犯胃，胃失和降。
治法：疏肝理气，和胃降逆。
代表方：四七汤加减。该方具有理气宽中，和胃，降逆止呕之功效，适用于因肝气郁结、气逆犯胃的呕吐。
常用药：苏叶、厚朴理气宽中；半夏、生姜、茯苓、大枣和胃降逆止呕。若胸胁胀满疼痛较甚，加川楝子、郁金、香附、柴胡疏肝解郁；如呕吐酸水，心烦口渴，宜清肝和胃，辛开苦降，可酌加左金丸及山栀、黄芩等；若兼见胸胁刺痛，或呕吐不止，诸药无效，舌有瘀斑者，可酌加桃仁，红花等活血化瘀。
（二）虚证
1、脾胃气虚证
食欲不振，食人难化，恶心呕吐，脘部痞闷，大便不畅，舌苔白滑，脉象虚弦。
病机概要：脾胃气虚，纳运无力，胃虚气逆。
治法：健脾益气，和胃降逆。
代表方：香砂六君子汤加减。该方具有健脾益气，祛痰和胃止呕之功效，适用于食欲不振，面色萎黄，恶心呕吐，舌苔薄白腻者。
常用药：党参、茯苓、白术、甘草健脾益气；半夏祛痰降逆，和胃止呕；陈皮、木香、砂仁理气降逆。
若呕吐频作，噫气脘痞，可酌加旋覆花、代赭石以镇逆止呕；若呕吐清水较多，脘冷肢凉者，可加附子、肉桂、吴茱萸以温中降逆止呕。
2．脾胃阳虚证
饮食稍多即吐，时作时止，面色咣白，倦怠乏力，喜暖畏寒，四肢不温，口淡不渴，大便溏薄，舌质淡，脉濡弱。
证机概要：脾胃虚寒，失于温煦，运化失职。
治法：温中健脾，和胃降逆。
代表方：理中汤加减。该方具有健脾和胃，甘温降逆之功效。
常用药：人参、白术健脾和胃；干姜、甘草甘温和中。
若呕吐 甚者，加砂仁、半夏理气降逆止呕；若呕吐清水不止者，加吴茱萸、生姜以温中降逆止呕；若久呕不止，呕吐之物完谷不化，汗出肢冷，腰膝酸软，舌淡胖，脉沉细。加制附子、肉桂以温补脾肾之阳。
3．胃阴不足证
呕吐反复发作，或时作干呕，似饥而不欲食，口燥咽干，舌红少津，脉细数。
证机概要：胃阴不足，胃失濡润，和降失司。
治法：滋养胃阴，降逆止呕。
代表方：麦门冬汤加减。该方滋阴养胃，降逆止呃，适用于呕吐反复，或时作干呕的虚证。
常用药：人参、麦冬、粳米、甘草滋养胃阴；半夏降逆止呕；大枣益气和中。
若呕吐较剧者，可加竹茹、枇杷叶以和降胃气；若口干，舌红，热甚者，加黄连清热止呕；大便干结者，加瓜蒌仁、火麻仁、白蜜以润肠通便；伴倦怠乏力，纳差舌淡，加太子参、山药益气健脾。
预防调护
1、起居有常，生活有节，避免风寒暑湿秽浊之邪的入侵。
2、保持心情舒畅，避免精神刺激，对肝气犯胃者，尤当注意。
3、饮食方面也应注意调理。脾胃素虚患者，饮食不宜过多，同时勿食生冷瓜果，禁服寒凉药物。若胃中有热者，忌食肥甘厚腻、辛辣香燥之品，忌烟酒。禁服温燥药物。
4．对呕吐不止的病人，应卧床休息，密切观察病情变化。服药时，尽量选择刺激性气味小的，否则随服随吐，更伤胃气。服药方法，应少量频服为佳，以减少胃的负担。根据病人情况，以热饮为宜，并可加入少量生姜或姜汁，以免格拒难下，逆而复出。
临证备要
半夏为止呕要药。
大黄、甘草治呕吐。
呕吐量大、日久，要注意补充液入量、维持水电解质酸碱平衡。
注意发病原因，不可见吐止吐。首先要治疗原发病。
神经性呕吐可配合针灸、心理暗示治疗、抗抑郁或抗焦虑治疗等。
临证心法
探本求源治呕吐
神经性呕吐，治以疏肝解郁降逆
恣酒呕吐，葛花解酒
阴虚气逆，石斛沉香可制
热呕液伤，丁香、鲜生地相配合
顽固呕吐，少佐大黄
慎用乳香、没药、地龙、水蛭类
药宜少量多次频服。热呕药宜冷服，寒呕药宜热服。
小结
呕吐的概念：呕吐指胃失和降，气逆于上，迫使胃中之物从口中吐出的一种病证。一般以有物有声谓之呕，有物无声谓之吐，无物有声谓之干呕。
呕吐病因：外邪侵袭、饮食不节、情志失调、脾胃虚弱。其中饮食不节、情志失调两个原因尤为重要。
基本病机：胃失和降，胃气上逆。病位在胃，与肝脾诸脏有关。
呕吐的演变规律：初病多实，呕吐日久，损伤脾胃，中气不足，由实转虚；或脾胃素虚，复为饮食所伤，或成痰生饮，因虚致实，出现虚实夹杂的复杂病机。
呕吐与反胃、噎膈的鉴别。
呕吐的辩证应分虚实，可从病因、病程、起病缓急等方面来鉴别。治疗以和胃降逆为原则，但应分虚实辩证论治。实者重在驱邪（解表、消食、化痰、解郁），虚者重在扶正（健运脾胃、益气养阴）。均辅以和胃降逆止呕之品。
呕吐各证的证候特点及治疗：
外邪犯胃
食滞内停
痰饮内阻
肝气犯胃
脾胃气虚
脾胃阳虚
胃阴不足
日常护理及饮食调摄
止呕中药
清胃止呕药：芦根、黄连、黄芩、竹茹、大黄
和胃止 呕药：生姜、半夏、陈皮、刀豆子
化湿止呕药：藿香、佩兰、白豆蔻、草豆蔻、玉枢丹
降逆止呕药：苏梗、旋复花、钩藤、杷叶、沉香、降香
温中止呕药：荜澄茄、荜茇、高良姜、吴茱萸、丁香、灶心土
重镇止呕药：代赭石