疟疾
刘汶
目的要求
了解疟疾的临床特征和历代医家对疟疾的认识。
熟悉疟疾的病因和病理变化。
掌握祛邪截疟的基本治疗原则和正疟、疫疟、久疟的特点和治疗方法。
概述
疟疾是感染疟邪引起的以寒战、壮热、头痛、汗出、休作有时为临床特征的一类疾病。常发于夏秋季，其他季节也可散发。
历史沿革
早在《内经》中就有了详细论述。
病因：《素问 疟论》“夫疟气者，并于阳则阳胜，并于阴则阴胜，阴胜则寒，阳胜则热”
症状：“疟之始发也，先起于毫毛，伸欠乃作，寒栗鼓颌，腰脊俱痛，寒去则内外皆热，头痛如破，渴欲饮水”
治疗时机选择上《素问 刺疟》“凡治疟，先发如食倾，乃可以治，过之则失时也”
《神农本草经》记载了常山及蜀漆治疟功效。
《金匮要略高于 疟病脉证并治》记述了瘅疟、温疟、牝疟等各种类型的辩证施治，指出久疟不愈，形成痞块，称为“疟母”，治疗用鳖甲煎丸。
晋代《肘后急方 治寒热诸疟》提出青蒿为治疟要药
隋代《诸病源候论》提出间日疟和劳疟病名。
〈备急千金要方〉提出除应用常山、蜀漆外，还可用马鞭草治疟。
明 张景岳治疟多用柴胡等和解法。
吴有性〈瘟疫论〉制定“达原饮”治疟，方用槟榔、厚朴、草果等药。
近年来开发了青蒿素对疟疾的治疗，效果优于西药氯喹。
病因病机
病机
一般体质：寒热休作有时——正疟
素体阳虚寒盛：寒多热少——寒疟
（感受寒湿之邪）但寒不热——牝疟
素体阳热偏盛：热多寒少——温疟
（感受暑热之邪）
感受山岚瘴毒之气——瘴疟
疫毒热邪深重，内陷心肝——热瘴
湿浊蒙蔽心神——冷瘴
疟邪久留，气血耗伤，遇劳即发——劳疟
久疟不愈，气滞血瘀痰凝壅阻于左胁下——疟母
诊断依据
1、发作时寒战、高热，汗出热退，每日或隔日或三日发作一次，伴有头痛身楚，恶心呕吐等症。
2、多发于夏秋季节和流行地区，或蚊蝇叮咬被输入疟疾患者的血液，反复发作後可出现脾脏肿大。
3、血中可查到疟原虫。
病证鉴别
1、疟疾与风温发热
疟疾寒热往来，休作有时，无肺系症状。常发于夏秋。
风温多伴有肺系症状，常发于冬春。
2、疟疾与淋证发热
淋证有小便频急，滴沥刺痛，腰部酸胀疼痛。
寒疟：疟发寒重热轻，或但寒不热者，为偏于寒盛。
温疟：热重寒轻，或但热不寒者，为偏于热盛。
疫疟（瘴疟）：高热不退，头痛甚则出现惊厥，抽搐，颈项强直，昏迷等症，为邪入心肝的危重证。
相关检查
疟疾：疟原虫：血涂片、骨髓片。
回归热：回归热病原体：血尿、脑脊液。
黑热病：利杜体：骨髓或肿大的淋巴结穿刺液涂片染色检查。
肺炎：x片检查；痰培养检查。
泌尿系感染：尿常规、尿培养检查。
治疗原则：祛邪截疟
温疟：祛邪截疟兼清
寒疟：祛邪截疟兼温
瘴疟：祛邪截疟，解毒除瘴
劳疟：扶正为主，兼以祛邪截疟
疟母：祛瘀化痰软坚。
三、证治分类
1．正疟
发作症状比较典型,常先有呵欠乏力，继则寒战鼓颔，寒罢则内外皆热，头痛面赤，口渴引饮，终则遍身汗出,热退身凉，每日或间一二日发作一次，寒热休作有时，舌红，苔薄白或黄腻，脉弦。
疟疾侵入，伏于半表半里。若疟邪与营卫相搏，正邪相争，而引起疟疾症状的发作。病邪入于阴争，阴盛阳虚，阳气被遏，故致呵欠乏力，寒战鼓颌；出于阳争，阳盛阴虚，则壮热汗出、口渴引饮；终则疟邪与营卫相离，邪气伏藏，发作停止。病初苔多薄白，化热则见苔黄腻，疟脉自弦，弦紧主寒盛，弦数生主热盛。
证机概要：疟邪伏于少阳，与营卫相搏，正邪交争。
治法：祛邪截疟，和解表里。
代表方：柴胡截疟饮或截疟七宝饮加减。两方均有祛邪截疟作用。但前方兼能和解表里，导邪外出，主治疟疾寒热往来，休作有时；后方偏重化痰散结，理气和中，用于疟疾痰湿困中，恶心较著，舌苔浊腻者。
常用药：柴胡、黄芩和解少阳；常山、草果、槟榔、半夏化痰截疟；生姜、红枣调和营卫，兼顾胃气。
痰湿偏重，胸闷腹胀，舌苔白腻，酌加厚朴、苍术，陈皮；烦渴，苔黄，脉弦数者，去生姜、大枣，加石膏、花粉清热生津。
2．温疟
发作时热多寒少，汗出不畅，头痛,骨节酸痛，口渴引饮，便秘尿赤，舌红苔黄，脉弦数。
由于素体阳盛而复感疟邪，或夏伤暑邪，暑热内蕴，里热炽盛，故表现为热多寒少，口渴引饮，便秘尿赤。夏暑贪凉，兼感风寒，外束肌表，营卫失和，故汗出不畅，头痛，骨节酸痛。舌红苔黄，脉弦数，均属热盛于里之象。
证机概要：阳热素盛，疟邪与营卫相搏，热炽于里。
治法：清热解表，和解祛邪。
代表方：白虎加桂枝汤或白虎加人参汤加减。两方均系白虎汤加味而成，具有清热祛邪作用。但前方兼有疏表散寒作用，适用于温疟而有外邪束表，骨节酸痛者；后方加人参益气生津，适用于温疟热势较盛，津气两伤，热多寒少，或但热不寒者。
常用药：生石膏、知母、黄芩清泄邪热；柴胡、青蒿，桂枝和解疏表；常山截疟祛邪。
表邪已解，里热较盛，发热，汗多，无骨节酸痛者，去桂枝；热势较盛而气津两伤者，
去桂枝，加人参、北沙参；津伤较著，口渴引饮者，酌加生地、麦冬、石斛、五竹。
3．寒疟
发作时热少寒多，口不渴，胸闷脘痞，神疲体倦，舌苔白腻，脉弦。
素体阳虚而复感疟邪，，或兼感寒湿，寒湿内盛，郁遏中阳，阳气不能外达，故致热多寒少，口不渴，神疲肢倦。寒湿内困，脾胃失于健运，气机不畅，故致胸闷脘痞。苔白腻，脉弦，为寒湿内阻之象。
证机概要：素体阳虚，疟邪入侵，寒湿内盛。
治法：和解表里，温阳达邪。
代表方：柴胡桂枝干姜汤合截疟七宝饮加减。前方功能和解表里，温阳达邪，用于寒多热少或但寒不热之寒疟。后方具有截疟化痰，运脾和胃作用，用于痰湿偏盛之疟疾。
常用药：柴胡、黄芩和解少阳；桂枝、干姜、甘草温阳达邪；常山、草果、槟榔、厚朴、青皮、陈皮散寒燥湿，化痰截疟。
4、瘴疟
（1）热瘴
热甚寒微，或壮热不寒 ，头痛，肢体烦痛，面红目赤，胸闷呕吐，烦渴饮冷，大便秘结，小便热赤，甚至神昏谵语，舌质红绛，苔黄腻或垢黑，脉洪数或弦数。
瘴毒疟邪侵入人体，由于素体阳盛，或热重于湿，或湿从热化，热毒内郁，蒙蔽心神，而发为热瘴。由于热盛于内，故热盛寒微，或壮热不寒，肢体疼痛。热毒上蒸，则头痛，面红目赤。热毒内蕴中焦，致使胃气上逆，故胸闷呕吐。热盛津伤，故烦渴引饮，大便秘结。热移膀胱，则小便热赤。热毒上蒙清窍，神明失司，故神昏谵语。舌红绛，苔黄腻或垢黑，脉洪数或弦数，均为热毒内盛之象。
证机概要：瘴毒内盛，热邪内陷心包。
治法：解毒除瘴，清热保津。
代表方：清瘴汤加减。本方清热解毒，除瘴截疟，用于热瘴热甚寒微或壮热不寒者。
常用药：黄芩、黄连、知母、银花、柴胡清热解毒除瘴；常山、青蒿截疟祛邪；半夏、竹茹和胃化痰；碧玉散清利湿热。
壮热烦渴者去半夏，加生石膏清热泻火；热盛津伤，口渴心烦，舌干红少津者，酌加生地、玄参、石斛、玉竹；神昏痉厥，高热不退者，急用紫雪丹清心开窍。
(2)冷瘴
寒甚热微，或但寒不热，或呕吐腹泻，甚则嗜睡不语，神志昏蒙，舌苔厚腻色白，脉弦。
感受瘴毒疟邪，而素体阳虚，或湿重于热，或湿从寒化，以致瘴毒湿浊壅闭，寒湿内盛，蒙蔽心神而发为冷瘴。寒湿壅闭，阳气郁遏不能宣达，故寒盛热微，或但寒不热。寒湿内困脾胃，升降失司，运化失调，故呕吐腹泻。瘴毒湿浊蒙闭清窍，神明失司，故神昏不语。苔白腻，脉弦，为寒湿内阻之象。
证机概要：瘴毒内盛，湿浊蒙蔽心窍。
治法：解毒除瘴，芳化湿浊。
代表方：加味不换金正气散。本方燥湿化浊，除瘴截疟，用于冷瘴见有寒甚热微或但寒不热、呕吐腹泻者。
常用药：苍术、厚朴、陈皮、藿香、半夏、佩兰、荷叶燥湿化浊，健脾理气；槟榔，草果截疟除湿；菖蒲豁痰宣窍。
嗜睡昏蒙者，可加服苏合香丸芳香开窍；若呕吐较著，可吞服玉枢丹以辟秽和中止呕。
5．劳疟
疟疾迁延日久，每遇劳累辄易发作，发时寒热较轻，面色萎黄，倦怠乏力，短气懒言，纳少自汗，舌质淡，脉细弱。
疟疾日久，气血耗伤，加之脾胃虚弱，气血生化之源不足，故致倦怠乏力，短气懒言，食少，面色萎黄，形体消瘦。疟疾日久，正气亏虚，而疟邪未除，若遇过度劳累，伤耗正气，则易复发疟疾，寒热时作，而成劳疟。如《诸病源候论 劳疟候》所说：“凡疟，积久不瘥者，则表里俱虚，客邪为散，真气不复，故疾虽暂间，小劳便发。”
证机概要：疟邪久留，气血耗伤。
治法：益气养血，扶正祛邪。
常用药：何首乌、人参、白术、当归、白芍补益气血；陈皮理气和中；生姜、红枣调和营卫；青蒿、常山祛邪截疟。
气虚较著，倦怠自汗者，可加黄芪、浮小麦；偏于阴虚，下午或夜晚见低热，舌质红绛者，加生地、鳖甲、白薇；如胸闷脘痞，大便稀溏，舌苔浊腻者，去首乌，加姜半夏、草果芳化湿浊。
疟母：久疟不痊愈，痰浊瘀血互结，左胁下形成痞块，宜软坚散结，祛瘀化痰，方用鳖甲煎丸。兼气血亏虚，加服八珍汤或十全大补汤以扶正祛邪。
预防调护
1、加强灭蚊蝇，防蚊措施。
2、发作期间卧床休息，寒战时，注意保暖，多饮热水；发热时适当降温。
3、汗出后避免吹风；
4、瘴疟应加强护理，注意观察患者生命指征和神志变化。
5、服药宜在疟发前2小时，发作时不宜服药或进食。饮食以易消化、营养丰富的流食或半流食为主。
6、久疟宜多休息，适当进补，增加抵抗力。
小结
疟疾的临床特点：寒战、高热、头痛汗出、休作有时。
疟疾的病因：感受疟邪（疟气），正气虚弱。
疟邪伏于半表半里，出入于营卫之间，邪正交争则疟作，疟邪伏藏则寒热休止。
疫疟：邪毒内陷所致。
疟母：疟久可发生痰瘀互结之疟母。
劳疟：疟久可发生气血两伤之劳疟。
疟疾的辩证应区分正疟、温疟、寒疟、瘴疟、劳疟的不同，治疗原则为祛邪截疟。
正疟：祛邪截疟，和表解里，截疟七宝饮、柴胡截疟饮加减；
温疟：清热解表，和解祛邪，白虎桂枝汤或白虎加人参汤加减；
寒疟：和解表里，温阳达邪，柴胡桂枝干姜汤合截疟七宝饮加减；
瘴疟：解毒除瘴法，清瘴汤或加味不换金正气散加减；
劳疟：益气养血，扶正祛邪，何人饮。