黄疸
刘汶
概述
黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主症的一种病证，其中目睛黄染尤为本病的重要特征。
本病证与西医所述黄疸意义相同。黄疸多发于儿童及青少年，其中一部分有传染性。可涉及西医学中肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸和溶血性黄疸。临床常见的急慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆结石、钩端螺旋体病、蚕豆黄及某些消化系统肿瘤等疾病，凡出现黄疸者，均可参照辨证施治。
历史沿革
黄疸病名和主要症状的记载最早见于《内经》 ，如《素问，平人气象论》说： “溺黄赤，安卧者，黄疸，……目黄者曰黄疸。”《灵枢·论病诊尺》说：“身痛面色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也。”“安卧小便黄赤，脉小而涩者，不嗜食”，提出炎暑湿热之邪是黄疸产生的原因，且与脾肾相关。如《灵枢 经脉篇》有“脾所生病者……溏瘕泄，水闭，黄疸”，“肾所生病者……黄疸肠癖。”
汉·张仲景开黄疸辩证施治之先河，指出“瘀热在里”、“寒湿在里”都可以发黄。从而奠定了黄疸从病机上的区别。《金匮要略 黄疸病脉证并治》是最早的黄疸专论。把黄疸分为黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸五种，提出的治疗黄疸的法则，如清热利湿，泄热通便、淡渗利湿、解表清里，和解枢机，活血化瘀、健脾补肾等一直为后世所尊，其创制的茵陈蒿汤、茵陈五苓散、大小柴胡汤成为历代治疗黄疸的重要方剂。
《诸病源候论》根据本病发病情况和所出现的不同症状，区分为二十八候。立有“急黄侯”专篇。
《圣济总录》又分为九疸、三十六黄。记述了黄疸的危重证候“急黄”，并提到了“阴黄”一证。
宋·韩祗和《伤寒微旨论·阴黄证》除论述了黄疸的“阳证”外，并详述了阴黄的辨证施治，指出：“伤寒病发黄者，古今皆为阳证治之，……无治阴黄法。”
元·罗天益在《卫生宝鉴》中又进一步把阳黄与阴黄的辨证施治加以系统化，对临床具有重要指导意义。
《医学心悟》创制茵陈术附汤，至今仍为治疗阴黄的代表方剂。
《景岳全书·黄疸》篇提出了“胆黄”的病名，认为“胆伤则胆气败，而胆液泄，故为此证。”第一次认识到黄疸的发生与胆液外泄有关。
清·沈金鳌《沈氏尊生书·黄疸》篇有“天行疫疠，以致发黄者，俗称之瘟黄，杀人最急”的记载，吴又可《瘟疫论》有“疫邪传里……其传为疸，身黄如金”的描述。对黄疸可有传染性及严重的预后转归有所认识。
病因病机
黄疸的病因有外感和内伤两个方面，外感多属湿热疫毒所致，内伤常与饮食、劳倦、病后体虚有关。黄疸的病机关键是湿，为“土壅木郁”所致。由于湿邪困遏脾胃，壅塞肝胆，疏泄失常，胆汁泛溢而发生黄疸。
一、病因
1、 外感湿热疫毒
夏秋季节，感受湿热或暑湿，由表入里，内蕴中焦，湿郁热蒸，胆汁不得泄越。
若湿热夹时邪疫毒伤人，则病势暴急，具有传染性，表现热毒炽盛，内及营血的危重现象，称为急黄。
2．内伤饮食、劳倦
(1)过食酒热甘肥或饮食不洁：长期嗜酒无度，或过食肥甘厚腻，或饮食污染不洁，脾胃损伤，运化失职，湿浊内生，郁而化热，湿热熏蒸，胆汁泛溢而发为黄疸。
(2)饮食饥饱、生冷或劳倦病后伤脾：长期饥饱失常，或恣食生冷，或劳倦太过，或病后脾阳受损，都可导致脾虚寒湿内生，寒湿困遏中焦，壅塞肝胆，致使胆液不循常道，外溢肌肤而为黄疸。
或脾虚不能化生气血，气血亏虚，不能荣养肌肤，血不华色，产生黄疸。
3．病后续发
胁痛、症积或其它疾病之后，瘀血阻滞，湿热残留，日久损肝伤脾，湿遏瘀阻，胆汁泛溢肌肤，也可产生黄疸。
4、砂石、虫体阻滞胆道：迫使胆汁外溢，产生黄疸。
二、病机
黄疸的病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种，但其中以湿邪为主，往往由脾胃涉及肝胆。黄疸形成的关键是湿邪为患，如《金匮要略·黄疸病脉证并治》篇指出： “黄家所得，从湿得之。”
黄疸的病位：脾胃肝胆，
黄疸的病理表现：湿热、寒湿。
湿邪可从热化或从寒化。
黄疸日久，湿滞残留，脾失健运，气血亏虚，面目肌肤淡黄晦暗久久不能消退，则形成阴黄的脾虚血亏证。
阳黄、急黄、阴黄在一定条件下可以相互转化。
如阳黄治疗不当，病情发展，病状急剧加重，热势鸱张，侵犯营血，内蒙心窍，引动肝风，则发为急黄。
如阳黄误治失治，迁延日久，脾阳损伤，湿从寒化，则可转为阴黄。
如阴黄复感外邪，湿郁化热，又可呈阳黄表现。
预后转归
阳黄病程较短，消退较易；但阳黄湿重于热者，消退较缓，可迁延转为阴黄。
急黄为阳黄的重症，湿热疫毒炽盛，病情重笃，常可危及生命。
阴黄病程缠绵，收效较慢；
若久病不愈，气血瘀滞，伤及肝脾，可酿成症积、鼓胀。
诊查要点
一、诊断依据
1．目黄、肤黄、小便黄，其中目睛黄染为本病的重要特征。
2．常伴食欲减退，恶心呕吐，胁痛腹胀等症状。
3．常有外感湿热疫毒，内伤酒食不节，或有胁痛、症积等病史。
二、病证鉴别
1．黄疸与萎黄
黄疸发病与感受外邪、饮食劳倦或病后有关；其病机为湿滞脾胃，肝胆失疏，胆汁外溢；其主症为身黄、目黄、小便黄。
萎黄之病因与饥饱劳倦、食滞虫积或病后失血有关；其病机为脾胃虚弱，气血不足，肌肤失养；其主症为肌肤萎黄不泽，目睛及小便不黄，常伴头昏倦怠，心悸少寐，纳少便溏等症状。
2．阳黄与阴黄
阳黄黄色鲜明，发病急，病程短，常伴身热，口干苦，舌苔黄腻，脉象弦数。
急黄为阳黄之重症，病情急骤，疸色如金，兼见神昏、发斑、出血等危象。
阴黄黄色晦暗，病程长，病势缓，常伴纳少、乏力、舌淡、脉沉迟或细缓。
三、相关检查
血清总胆红素反映黄疸的程度，
总胆红素、非结合胆红素增高见于溶血性黄疸。
总胆红素、结合胆红素增高见于阻塞性黄疸，
三者均增高见于肝细胞性黄疸。
尿胆红素阳性说明肝细胞损害或胆道梗阻，尿胆原阳性常见于溶血或肝细胞损害。
肝功能、肝炎病毒指标、B超，CT、MRI、胃肠钡餐检查、消化道纤维内镜、逆行胰胆管造影、肝穿刺活检均有利于确定黄疸的原因。
辨证论治
一、辨证要点
黄疸的辨证，应以阴阳为纲
阳黄以湿热疫毒为主
热重于湿
湿重于热
胆腑郁热
疫毒炽盛
阴黄以脾虚寒湿为主，可兼有血瘀。
二、治疗要点
黄疸的治疗大法，主要为化湿邪，利小便。正如《金匮要略》所说：“诸病黄家，但利其小便。
属湿热，当清热化湿，必要时还应通利腑气，以使湿热下泄；
属寒湿，应予健脾温化，利小便，通过淡渗利湿，达到退黄的目的。”
急黄热毒炽盛，邪入心营者，又当以清热解毒、凉营开窍为主；
阴黄脾虚湿滞者，治以健脾养血，利湿退黄。
三、证治分类
(一)阳黄
1．热重于湿证
身目俱黄，黄色鲜明，小便短少黄赤，发热口渴，或见心中懊恼，腹部胀闷，口干而苦，恶心呕吐，大便秘结，舌苔黄腻，脉象弦数。
证机概要：湿热熏蒸，困遏脾胃，壅滞肝胆，胆汁泛溢。
治法：清热通腑，利湿退黄。
代表方：茵陈蒿汤加减。
常用药：茵陈蒿为清热利湿退黄之要药；栀子、大黄、黄柏、连翘、垂盆草、蒲公英清热泻下；茯苓、滑石，车前草利湿清热，使邪从小便而去。
如胁痛较甚，可加柴胡、郁金、川楝子、延胡索等疏肝理气止痛；如热毒内盛，心烦懊恼，可加黄连、龙胆草，；以增强清热解毒作用；如恶心呕吐，可加橘皮、竹茹、半夏等和胃止呕。
2．湿重于热证
身目俱黄，黄色不及热重于湿鲜明，头重身困，胸脘痞满，食欲减退，恶心呕吐，腹胀或大便溏垢，舌苔厚腻微黄，脉象濡数或濡缓。
证机概要：湿遏热伏，困阻中焦，胆汁不循常道。
治法：利湿化浊运脾，佐以清热。
代表方：茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。二方比较，前者作用在于利湿退黄，使湿从小便中去；后者作用在于利湿化浊，清热解毒，是湿热并治的方剂。
常用药：藿香、白蔻仁、陈皮芳香化浊，行气悦脾；茵陈蒿、车前子，茯苓、苡仁、黄芩、连翘利湿清热退黄。
如湿阻气机，胸腹痞胀，呕恶纳差等症较著，可加入苍术、厚朴、半夏，以健脾燥湿，行气和胃。
本证湿重于热，湿为阴邪，黏腻难解，治法当以利湿化浊运脾为主，佐以清热，不可过用苦寒，以免脾阳受损。
如治疗失当，迁延日久，则易转为阴黄。如邪郁肌表，寒热头痛，宜先用麻黄连翘赤小豆汤疏表清热，利湿退黄，常用药如麻黄、藿香疏表化湿，连翘、赤小豆、生梓白皮清热利湿解毒，甘草和中。
3．胆腑郁热证
身目发黄，黄色鲜明，上腹、右胁胀闷疼痛，牵引肩背，身热不退，或寒热往来，口苦咽千，呕吐呃逆，尿黄赤，大便秘，苔黄舌红，脉弦滑数。
证机概要：湿热砂石郁滞，脾胃不和，肝胆失疏。
治法：疏肝泄热，利胆退黄。
代表方：大柴胡汤加减。本方有疏肝利胆，通腑泄热的作用，适用于肝胆失和，胃腑结热之证。
常用药：柴胡，黄芩、半夏和解少阳，和胃降逆；大黄、枳实通腑泄热；郁金菌陈．山栀疏肝利胆退黄；白芍、甘草缓急止痛。
若砂石阻滞，可加金钱草、海金沙、玄明粉利胆化石；恶心呕逆明显，加厚朴、陈皮和胃降逆。
4．疫毒炽盛证(急黄)
发病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，皮肤瘙痒，高热口渴，胁痛腹满，神昏谵语，烦躁抽搐，或见衄血、便血，或肌肤瘀斑，舌质红绛，苔黄而燥，脉弦滑或数。
证机概要：湿热疫毒炽盛，深入营血，内陷心肝。
治法：清热解毒，凉血开窍。
代表方：《千金》犀角散加味。本方功能清热退黄，凉营解毒。适用于湿热疫毒所致的急黄。
常用药：犀角(用水牛角代)，黄连、栀子、大黄，板蓝根、生地、玄参、丹皮清热凉血解毒；茵陈、土茯苓利湿清热退黄。
如神昏谵语，加服安宫牛黄丸以凉开透窍；如动风抽搐者，加用钩藤、石决明，另服羚羊角粉或紫雪丹，以熄风止痉；如衄血，便血、肌肤瘀斑重者，可加黑地榆、侧柏叶、紫草、茜根炭等凉血止血；如腹大有水，小便短少不利，可加马鞭草、木通、白茅根、车前草，并另吞琥珀、蟋蟀，沉香粉，以通利小便。
(二)阴黄
1．寒湿阻遏证
身目俱黄，黄色晦暗，或如烟熏，脘腹痞胀，纳谷减少，大便不实，神疲畏寒，口淡不渴，舌淡苔腻，脉濡缓或沉迟。
证机概要：中阳不振，寒湿滞留，肝胆失于疏泄。
治法：温中化湿，健脾和胃。
代表方：茵陈术附汤加减。本方温化寒湿，用于寒湿阻滞之阴黄。
常用药：附子、白术、干姜，温中健脾化湿；茵陈、茯苓、泽泻、猪苓，利湿退黄。
若脘腹胀满，胸闷、呕恶显著，可加苍术、厚朴、半夏、陈皮，以健脾燥湿，行气和胃；若胁腹疼痛作胀，肝脾同病者，当酌加柴胡、香附以疏肝理气；若湿浊不清，气滞血结，胁下症结疼痛，腹部胀满，肤色苍黄或黧黑，可加服硝石矾石散，以化浊祛瘀软坚。
2．脾虚湿滞证
面目及肌肤淡黄，甚则晦暗不泽，肢软乏力，心悸气短，大便溏薄，舌质淡苔薄，脉濡细。
证机概要：黄疸日久，脾虚血亏，湿滞残留。
治法：健脾养血，利湿退黄。
代表方：黄芪建中汤加减。
常用药：黄芪、桂枝、生姜、白术益气温中；当归、白芍、甘草、大枣补养气血；茵陈、茯苓利湿退黄。
如气虚乏力明显者，应重用黄芪，并加党参，以增强补气作用；畏寒，肢冷，舌淡者，宜加附子温阳祛寒；心悸不宁，脉细而弱者，加熟地，首乌、酸枣仁等补血养心。
(三)黄疸消退后的调治
黄疸消退，有时并不代表病已痊愈。如湿邪不清，肝脾气血未复，可导致病情迁延不愈，或黄疸反复发生，甚至转成症积、鼓胀。因此，黄疸消退后，仍须根据病情继续调治。
1．湿热留恋证
脘痞腹胀，胁肋隐痛，饮食减少，口中干苦，小便黄赤，苔腻，脉濡数。
证机概要：湿热留恋，余邪未清。
治法：清热利湿。
代表方：茵陈四苓散加减。
常用药：茵陈、黄芩、黄柏清热化湿，茯苓、泽泻、车前草淡渗分利；苍术、苏梗、陈皮化湿行气宽中。
2．肝脾不调证
脘腹痞闷，胁肋隐痛不适，肢倦乏力，饮食欠香，大便不调，舌苔薄白，脉来细弦。
证机概要：肝脾不调，疏运失职。
治法：调和肝脾，理气助运。
代表方：柴胡疏肝散或归芍六君子汤加减。前方偏重于疏肝理气，用于肝脾气滞者；后方偏重于调养肝脾，用于肝血不足，脾气亏虚者。
常用药：当归，白芍、柴胡、枳壳、香附，郁金养血疏肝；党参，白术、茯苓，山药益气健脾；陈皮、山楂、麦芽理气助运。
3．气滞血瘀证
胁下结块，隐痛、刺痛不适，胸胁胀闷，面颈部见有赤丝红纹，舌有紫斑或紫点，脉涩。 ．
证机概要：气滞血瘀，积块留着。
治法：疏肝理气，活血化瘀。
代表方：逍遥散合鳖甲煎丸。
常用药：柴胡、枳壳、香附疏肝理气；当归、赤芍、丹参、桃仁、莪术活血化瘀。并服鳖甲煎丸，以软坚消积。
预防调护
黄疸与多种疾病有关，本病要针对不同病因予以预防。
避免不洁食物及过嗜辛热甘肥食物，戒酒。对有传染性的病人，从发病之日起至少隔离30-45天，并注意餐具消毒，注射用具及手术器械严格消毒，避免血液制品的污染，防止血液途径传染。
注意起居有常，不妄作劳，顺应四时变化，以免正气损伤，体质虚弱，邪气乘袭。有传染性的黄疸病流行期间，可进行预防服药。
关于本病的调护，在发病初期，应卧床休息，急黄患者须绝对卧床，恢复期和转为慢性久病患者，可适当参加体育活动，如散步、太极拳、静养功之类。
保持心情愉快舒畅。肝气条达，有助于病情康复。进食富于营养而易消化的饮食，以补脾益肝；禁食辛热、油腻、酒辣之品，防止助湿生热，碍脾运化。
密切观察脉证变化，若出现黄疸加深，或出现斑疹吐衄，神昏痉厥，应考虑热毒耗阴动血，邪犯心肝，属病情恶化之兆；如出现脉象微弱欲绝，或散乱无根，神志恍惚，烦躁不安，为正气欲脱之征象，均须及时救治。
[临证备要]
1．黄疸可出现于多种疾病之中，临证时，除根据黄疸的色泽、病史，症状，辨别其属阴属阳外，尚应进行有关理化检查，区分肝细胞性、阻塞性或溶血性黄疸等不同性质，明确病毒性肝炎、胆囊炎、胆结石、消化道肿瘤或蚕豆黄等疾病诊断，以便采取相应的治疗措施。
2．必须注意病程的阶段性与病证的动态变化。在黄疸的治疗过程中，应区别病证偏表与偏里，湿重与热重、阳证与阴证。阳黄有短、明、热的特征，即病程短，黄色鲜明，有烦热、口干、舌红、苔黄等热象；阴黄有长，暗，寒，虚的特征，即病程较长，黄色晦暗，常有纳少、乏力、便溏、心悸、气短等虚象和肢冷、畏寒、苔白，舌淡等寒象。应及时掌握阴黄与阳黄之间的转化，以作相应的处理。
3．关于大黄的应用：治疗阳黄证时，常选用茵陈蒿汤、栀子大黄汤及大黄硝石汤等方剂，此类方中均有大黄，吴又可谓“退黄以大黄为专功”。实践证明，茵陈与大黄协同使用，退黄效果更好。如大便干结者，加玄明粉、帜实；若大便溏，可用制大黄，一般连续服用后，大便非但不稀，反而会正常。大黄除有清热解毒、通下退黄作用外，且有止血、消瘀、化症之功，不仅在急性黄疸型肝炎时可用大黄，即使慢性肝炎或肝硬化出现黄疸，亦可配伍使用大黄。
4．关于淤胆型肝炎的诊断治疗：淤胆型肝炎主要是以肝内胆汁淤积为特征的肝脏疾患，较常见的有病毒性、药物性、酒精中毒性、妊娠性、复发性等淤胆型肝炎，共同特征为黄疸持续时间较长，常有皮肤瘙痒，大便色白，血清胆红素明显升高，以直接胆红素为主，碱性磷酸酶、r—转肽酶、胆固醇明显增高。其病机特点为痰湿瘀结，肝胆络脉阻滞。本病可出现于阳黄或阴黄之中，初期多属阳黄，后期多属阴黄。
在黄疸病辨证施治的基础上，常加入活血行瘀、化痰散结、利胆通络之品。活血行瘀药物如赤芍、桃仁、莪术、丹参、虎杖、当归等；化痰散结药物如法半夏、橘红、莱菔子、胆南星、硝石矾石散、苍术等；利胆通络药物如炮山甲、广郁金、金钱草、路路通、炙鸡金、芒硝、山楂等。此外，黄疸日久不退，只要热象不显著，即可酌加桂枝(或肉桂)、干姜、附子等温通之品，有助于化痰湿，通胆络，退黄疸。正虚者宜加入补气健脾、养肝益肾药物，以扶正达邪。
小结
黄疸的概念：是以目黄、身黄、小便黄为主要症状的病证，目睛黄染为本病重要特征。
病因：外感湿热疫毒、内伤饮食劳倦、它病续发。
病理因素：有湿、热、寒、郁（气郁）、瘀、毒（疫毒）六种，以但以湿邪为主。
黄疸的主要病机：湿邪阻滞脾胃肝胆，疏泄不利，胆汁不循常道，泛溢肌肤所致。
黄疸的辨证应以阴阳为纲，治疗大法为化湿邪、利小便。注意阳黄、阴黄的辩证要点，黄疸与萎黄的区别。黄疸的治疗大法：化湿邪，利小便。
阳黄当清化
1、热重于湿：清热通腑，利湿退黄，茵陈蒿汤加减
2、湿重于热：利湿化浊运脾，佐以清热，茵陈五苓散合甘露消毒丹
3、胆腑郁热：疏肝泄热，利胆退黄，大柴胡汤
4、疫毒炽盛：清热解毒，凉营开窍，《千金》犀角散
阴黄应温化寒湿
1、寒湿阻遏：温中化湿，健脾和胃，茵陈术附汤
2、脾虚湿滞：健脾养血，利湿退黄，黄芪建中汤
黄疸消退后的调治
1、湿热留恋：清热利湿，淡渗分利，茵陈四苓散
2、肝脾不调：调和肝脾，理气助运，柴胡疏肝散或归芍六君子汤
3、气滞血瘀：疏肝理气，活血化瘀，逍遥散合鳖甲煎丸