鼓胀
刘汶
概述
鼓胀是指腹部胀大如鼓的一类病证，临床以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露为特征，故名鼓胀。
历史沿革
鼓胀病名最早见于《内经》。
证候特点：《灵枢·水胀》篇载： “鼓胀何如?岐伯曰：腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。”
分类：《灵枢·胀论》“五脏六腑胀” 。《金匮要略·水气病脉证并治》篇之肝水、脾水、肾水，均以腹大胀满为主要表现，亦与鼓胀类似。
病因病机：《素问，阴阳应象大沦》认为是“浊气在上”。 《素问·腹中沦》记载： “此饮食不节，故时有病也”。 《诸病源候论·水蛊候》认为本病发病与感受“水毒”有关，提出鼓胀的病机是“经络痞涩，水气停聚，在于腹内”。
《丹溪心法·鼓胀》指出：“七情内伤，六淫外侵，饮食不节，房劳致虚，……清浊相混，隧道壅塞，郁而为热，热留为湿，湿热相生，遂成胀满”。
张景岳认为鼓胀的形成与情志、劳欲、饮食等有关，指出“少年纵酒无节，多成水鼓”，
明·李中梓《医宗必读·水肿胀满》说：“在病名有鼓胀与蛊胀之殊。鼓胀者，中空无物，腹皮绷急，多属于气也。蛊胀者，中实有物，腹形充大，非虫即血也。”
明，张景岳将鼓胀又称为“单腹胀”，《景岳全书·气分诸胀论治》篇说：“单腹胀者名为鼓胀，以外虽坚满而中空无物，其像如鼓，故名鼓胀。又或以血气结聚，不可解散，其毒如蛊，亦名蛊胀，且肢体无恙，胀惟在腹，故又名为单腹胀”。并提出“治胀当辨虚实”。
喻嘉言《医门法律·胀病论》认识到症积日久可致鼓胀， “凡有症瘕、积块、痞块,即是胀病之根”。
唐容川《血证论》认为“血臌”的发病与接触河中疫水，感染“水毒”有关。各家针对不同病理因素提出其分类有气、血、水、虫多端。
治则：明·李梃提出本病的治疗法则。 《医学入门·鼓胀》说：“凡胀初起是气，久则成水，……治胀必补中行湿，兼以消积，更断盐酱”。
范围
包括病毒性肝炎、血吸虫病、胆汁性，营养不良性等多种原因导致的肝硬化腹水，结核性腹膜炎腹水、丝虫病乳糜腹水、腹腔内晚期恶性肿瘤、慢性缩窄性心包炎、肾病综合征等，符合鼓胀特征者。
病因病机
鼓胀病因比较复杂，概言之，有酒食不节、情志刺激、虫毒感染、病后续发四个方面。
发病机理，主要在于肝脾肾三脏受损，气、血、水瘀积腹内，以致腹部日渐胀大，而成鼓胀。
病因病机
1、
2、
3、
4、
一、病因
1．酒食不节
嗜酒过度，或恣食甘肥厚味，酿湿生热，蕴聚中焦，清浊相混，壅阻气机，肝失条达，气血瘀滞，脾虚愈甚，水谷精微失于输布；或波及于肾，开合不利，湿浊内聚，遂成鼓胀。
2．情志刺激
忧思郁怒，伤及肝脾。肝失疏泄，气机滞涩，日久由气及血，络脉瘀阻。肝气横逆，克伐脾胃，脾运失健，则水湿内停，气、血、水壅结，日久不化，渐及于肾，三脏具病，而成鼓胀。
3．血吸虫感染
多因血吸虫感染，久延失治，虫毒阻塞经隧，肝脾两伤，脉道不通，形成症积；气滞络瘀，清浊相混，气、血、水停聚于腹中，乃成鼓胀。
4．病后续发
凡因它病损伤肝脾，导致肝失疏泄，脾失健运者，均有续发鼓胀的可能。黄疸日久，湿邪(湿热或寒湿)蕴阻，肝脾受损，气滞血瘀，升降失常，肝脾肾俱病；或症积不愈，气滞血结痰凝，脾失健运，肾失开合；或久泻久痢，气阴耗伤，肝脾受损，生化乏源，气血滞涩，水湿停留等，渐及于肾，均可形成鼓胀。
病机
本病病机，首先在于肝脾的功能彼此失调，久及于肾而致。
肝气郁久，久之木郁克土。《金匮要略》：“见肝之病，知肝传脾”
二、病机
鼓胀基本病理变化总属肝、脾、肾受损，病理因素不外乎气滞、血瘀、水湿，腹部日益胀大成臌。气、血、水三者既各有侧重，又常相互为因，错杂同病。
病变脏器主要在于肝脾，久则及肾。
因肝主疏泄，司藏血，肝病则疏泄不行，气滞血瘀，进而横逆乘脾，脾主运化，脾病则运化失健，水湿内聚，进而土壅木郁，以致肝脾俱病。病延日久，累及于肾，肾关开阖不利，水湿不化，则胀满愈甚。
病理性质总属本虚标实。
初起，肝脾先伤，致气滞湿阻，清浊相混，此时以实为主；
进而湿浊内蕴中焦，阻滞气机，出现水湿困脾之候；
久则气血凝滞，隧道壅塞，瘀结水留更甚。肝脾日虚，病延及肾，肾火虚衰，而致阳虚水盛；
若阳伤及阴，则肝肾之阴亏虚，阴虚水停，故后期以虚为主。
最终因肝、脾、肾三脏俱虚，气滞、水停、血瘀三者壅结更甚，邪愈盛而正愈虚，故本虚标实更为错综复杂，病势日益深重。
鼓胀病情易于反复，预后较差。
病在早期，正虚不著，病尚可治。
延至晚期，邪实正虚，则预后较差，病情可致恶化。
变证
阴虚血热，络脉瘀损，可致鼻衄、齿衄，甚或大量呕血、便血；
肝肾阴虚，邪从热化，肝阳上亢，引动肝风，则见神昏谵语、痉厥；
脾肾阳虚，湿浊凝聚成痰，蒙蔽心窍，导致神志模糊昏厥，终至邪陷正虚，气阴耗竭，由闭转脱。
[诊查要点]
一、诊断依据
1．初起脘腹作胀，食后尤甚，继而腹部胀大如鼓，重者腹壁青筋显露，脐孔突起。
2．常伴乏力、纳差、尿少及齿衄、鼻衄、皮肤紫斑等出血现象，可见面色萎黄、黄疸、手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。
3．本病常有酒食不节、情志内伤、虫毒感染或黄疸、胁痛、症积等病史。
二、病证鉴别
1．鼓胀与水肿
鼓胀主要为肝、脾、肾受损，气、血、水互结于腹中，以腹部胀大为主，四肢肿不甚明显。晚期方伴肢体浮肿，每兼见面色青晦，面颈部有血痣赤缕，胁下症积坚硬，腹皮青筋显露等。
水肿主要为肺、脾、肾功能失调，水湿泛溢肌肤。其浮肿多从眼睑开始，继则延及头面及肢体，或下肢先肿，后及全身，每见面色咣白，腰酸倦怠等，水肿较甚者亦可伴见腹水。
2．气臌、水臌与血臌
腹部膨隆，嗳气或矢气则舒，腹部按之空空然，叩之如鼓，是为“气臌”，多属肝郁气滞；
腹部胀满膨大，或状如蛙腹，按之如囊裹水，常伴下肢浮肿，是为“水臌”，多属阳气不振，水湿内停；
脘腹坚满，青筋显露，腹内积块痛如针刺，面颈部赤丝血缕，是为“血臌”，多属肝脾血瘀水停。临床上气、血、水三者常相兼为患，但各有侧重。
三、相关检查
超声波探测腹水
腹腔穿刺液检查
腹水的恶性肿瘤细胞学检查、细胞培养、结核杆菌豚鼠接种及酶、化学物质测定
血清乙、丙、丁型肝炎病毒相关指标
血生化检查（肝肾功能）
肿瘤标志物检查
血吸虫性肝硬化患者粪检可见虫卵或孵化有毛蚴，皮内试验、环卵沉淀反应、血清学检查
肝功能、B超、CT、MRI、腹腔镜、肝脏穿刺等检查
消化道钡餐造影
胃镜
辨证论治
一、辨证要点
本病多属本虚标实之证。临床首先应辨其虚实标本的主次，标实者当辨气滞、血瘀、水湿的偏盛，本虚者当辨阴虚与阳虚的不同。治疗时须攻补兼施。
发病初期多肝脾失调，气滞湿阻。分别采取理气祛湿、行气活血、健脾利水或峻下逐水；
病久多脾肾阳虚或肝肾阴虚，治宜健脾温肾或滋养肝肾。
二、治疗原则
“标本为纲，气血阴阳为目”
“补虚不忘泻实，泻实不忘补虚。”
标实为主者，当根据气、血、水的偏盛，分别采用行气、活血、祛湿利水或暂用攻逐之法，同时配以疏肝健脾；
本虚为主者，当根据阴阳的不同，分别采取温补脾肾或滋养肝肾法，同时配合行气活血利水。
三、证治分类
1．气滞湿阻证
腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后胀甚，得嗳气、矢气稍减，小便短少，舌苔薄白腻，脉弦。
证机概要：肝郁气滞，脾运不健，湿浊中阻。
治法：疏肝理气，运脾利湿。
代表方：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。
证候分析
腹胀不坚：肝气郁滞，脾失健运，湿阻中焦，浊气充塞。
胁下胀满疼痛：肝失条达，络脉痹阻；
食少易胀，嗳气不适：气滞中满，脾胃运化失职；
小便短少：气滞湿阻，水道不利；
肝郁湿阻：脉弦，苔白腻。
常用药：柴胡、香附、郁金、青皮疏肝理气；川芎、白芍养血和血；苍术、厚朴、陈皮运脾化湿消胀；茯苓、猪苓利水渗湿。
胸脘痞闷，腹胀，噫气为快，气滞偏甚者，可酌加佛手、沉香、木香调畅气机；如尿少，腹胀，苔腻者，加砂仁、大腹皮、泽泻、车前子以加强运脾利湿作用；若神倦，便溏，舌质淡者，宜酌加党参、附片、干姜、川椒以温阳益气，健脾化湿；如兼胁下刺痛，舌紫，脉涩者，可加延胡索、莪术、丹参等活血化瘀药物。
2．水湿困脾证（寒湿困脾）
腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微浮，下肢浮肿，脘腹痞胀，得热则舒，精神困倦，怯寒懒动，小便少，大便溏，舌苔白腻，脉缓。
证机概要：湿邪困遏，脾阳不振，寒水内停。
治法：温中健脾，行气利水。
代表方：实脾饮加减。
腹大胀满，按之如囊裹水：脾阳不振，寒湿停聚，水蓄不行。
脘腹痞胀，得热稍舒：寒水相搏，中阳不运；
精神困倦，怯寒懒动：脾为湿困，阳气失于舒展；
小便少，大便溏，下肢浮肿：寒湿困脾，兼伤肾阳，水液不行。
湿甚阳微：苔白腻，脉缓。
常用药：白术、苍术、附子、千姜振奋脾阳，温化水湿；厚朴、木香、草果、陈皮行气健脾除湿；连皮茯苓、泽泻利水渗湿。
浮肿较甚，小便短少，可加肉桂、猪苓、车前子温阳化气，利水消肿；如兼胸闷咳喘，可加葶苈子、苏子、半夏等泻肺行水，止咳平喘；如胁腹痛胀，可加郁金、香附、青皮，砂仁等理气和络；如脘闷纳呆，神疲，便溏，下肢浮肿，可加党参，黄芪、山药，泽泻等健脾益气利水。
3．水热蕴结证（湿热蕴结）
腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢，舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数。
证机概要：湿热壅盛，蕴结中焦，浊水内停。
治法：清热利湿，攻下逐水。
代表方：中满分消丸合茵陈蒿汤加减。
腹大坚满，脘腹撑急：湿热互结，浊水停聚；
烦热口苦，渴不欲饮：湿热上蒸，浊水内停；
大便秘结或溏垢：湿热阻于肠胃；
小便赤涩：湿热下注，气化不利。
面目皮肤发黄：湿热熏蒸肌肤；
舌红、苔黄腻灰黑，脉弦数：湿热壅盛，病在肝脾。
常用药：茵陈、金钱草、山栀、黄柏清化湿热；苍术、厚朴、砂仁行气健脾化湿；大黄、猪苓、泽泻、车前子、滑石分利二便。
热势较重，常加连翘、龙胆草、半边莲清热解毒；小便赤涩不利者，加陈葫芦、蟋蟀粉(另吞服)行水利窍；如腹部胀急殊甚，大便干结，可用舟车丸行气逐水，但其作用峻烈，不可过用。
4．瘀结水留证 （肝脾血瘀）
脘腹坚满，青筋显露，胁下症结痛如针刺，面色晦暗黧黑，或见赤丝血缕，面、颈、胸、臂出现血痣或蟹爪纹，口干不欲饮水，或见大便色黑，舌质紫黯或有紫斑，脉细涩。
证机概要：肝脾瘀结，络脉滞涩，水气停留。
治法：活血化瘀，行气利水。
代表方：调营饮加减。
腹大坚满，脉络怒张，胁腹刺痛：瘀血阻于肝脾脉络之中，隧道不通，致水气内聚；
手掌赤痕，唇色紫褐：瘀热蕴阻下焦，病邪日深，入肾则面色暗黑，入血则面颈胸臂出现血痣。
口渴水不能下：水浊聚而不行，津液不能上布。
大便色黑：阴络之血外溢；
舌紫红或有紫斑，脉象细涩：血瘀停滞。
常用药：当归、赤芍、桃仁、三棱、莪术，鳖甲化瘀散结；大腹皮行气消胀；马鞭草、益母草、泽兰、泽泻、赤茯苓化瘀利水。
胁下症积肿大明显，可选加穿山甲、地鳖虫、牡蛎，或配合鳖甲煎丸内服，以化瘀消症；如病久体虚，气血不足，或攻逐之后，正气受损，宜用八珍汤或人参养营丸等补养气血；如大便色黑，可加参三七、茜草、侧柏叶等化瘀止血；如病势恶化，大量吐血，下血，或出现神志昏迷等危象，当辨阴阳之衰脱而急救之。
5．阳虚水盛证（脾肾阳虚）
腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急，面色苍黄，或呈咣白，脘闷纳呆，神倦怯寒，肢冷浮仲，小便短少不利，舌体胖，质紫，苔淡白，脉沉细无力。
证机概要：脾肾阳虚，不能温运，水湿内聚。
治法：温补脾肾，化气利水。
代表方：附子理苓汤或济生肾气丸加减。
腹胀大不舒，入暮尤甚：脾肾阳气不运，水寒之气不行；
脘闷纳呆：脾阳虚不能运化水谷；
神疲怯寒肢冷：阳气不能敷布于外；
下肢浮肿：水湿下注；
小便短少：肾阳不足，膀胱气化不行；
面色苍黄或咣白：脾肾阳虚；
舌体胖淡紫，脉沉弦无力：脾肾阳虚，内有瘀血。
常用药：附子、干姜、人参、白术、鹿角片、胡芦巴温补脾肾；茯苓、泽泻．陈葫芦、车前子利水消胀。
偏于脾阳虚弱，神疲乏力，少气懒言，纳少，便溏者，可加黄芪、山药、苡仁、扁豆益气健脾；偏于肾阳虚衰，面色苍白，怯寒肢冷，腰膝酸冷疼痛者，酌加肉桂、仙茅、仙灵脾等，以温补肾阳。
6．阴虚水停证（肝肾阴虚）
腹大胀满，或见青筋暴露，面色晦滞，唇紫，口干而燥，心烦失眠，时或鼻衄，牙龈出血，小便短少，舌质红绛少津，苔少或光剥，脉弦细数。
证机概要：肝肾阴虚，津液失布，水湿内停。
治法：滋肾柔肝，养阴利水。
腹胀大，甚则青筋暴露，小便短少，面色晦滞：肝肾阴虚，津液不能输布，水液停聚中焦，血瘀不行。
心烦、失眠、炄血：阴虚内热，热伤阳络；
口燥：阴虚津液不能上承；
舌红绛少津，脉弦细数：肝肾阴血亏损。
代表方：六味地黄丸合一贯煎加减。
常用药：沙参、麦冬、生地、山萸肉、枸杞子、楮实子滋养肾阴；猪苓、茯苓、泽泻、玉米须淡渗利湿。
齿鼻衄血，加鲜茅根、藕节、仙鹤草之类以凉血止血；如阴虚阳浮，症见耳鸣，面赤，颧红，宜加龟板、鳖甲、牡蛎等滋阴潜阳；湿热留恋不清，溲赤涩少，酌加知母、黄柏、六一散、金钱草等清热利湿。
附：变证
鼓胀病后期，肝、脾、肾受损，水湿瘀热互结，正虚邪盛，病情可迅速恶化，导致大量出血，昏迷、虚脱多种危重证候。
1．大出血
骤然大量呕血，血色鲜红，大便下血，暗红或油黑。多属瘀热互结，热迫血溢。
治宜清热凉血，活血止血
犀角地黄汤加参三七、仙鹤草，地榆炭，血余炭、大黄炭等。
若大出血之后，气随血脱，阳气衰微，汗出如油，四肢厥冷，呼吸低弱，脉细微欲绝，治宜扶正固脱，益气摄血，方用大剂独参汤加山萸肉。
2．昏迷
痰热内扰，蒙蔽心窍
神识昏迷，烦躁不安，甚则怒目狂叫，四肢抽搐颤动，口臭便秘，溲赤尿少，舌红苔黄，脉弦滑数
清热豁痰，开窍熄风
安宫牛黄丸合龙胆泻肝汤加减，亦可用醒脑静注射液静脉滴注。
若痰浊壅盛，蒙蔽心窍，症见静卧嗜睡，语无伦次，神情淡漠，舌苔厚腻，治当化痰泄浊开窍，方用苏合香丸合菖蒲郁金汤。
石菖蒲、郁金、远志、茯神、天竺黄、陈胆星、竹沥、半夏等豁痰开闭。
热甚加黄芩、黄连、龙胆草、山栀；
动风抽搐加石决明、钩藤；
腑实便闭加大黄、芒硝；
津伤，舌质干加麦冬、石斛、生地。
虚脱
病情继续恶化，出现昏迷加深，汗出肤冷，气促，撮空，两手抖动，脉细微弱
辨证：气阴耗竭，正气衰败
急予生脉散、参附龙牡汤以敛阴回阳固脱。
预防调护
宜进清淡、富有营养而且易于消化之食物。
禁止食用生冷寒凉不洁食物、辛辣油腻食物、粗硬食物；
鼓胀患者宜进低盐饮食。
患者宜调节情志，怡情养性，安心休养，避免过劳。
加强护理，注意冷暖，防止正虚邪袭。
结语
鼓胀是指腹部胀大如鼓而言。
病理总属肝、脾、肾三脏失调，气、血、水停聚腹中所致。
临床辨证，应掌握标本虚实。偏实者当以疏肝运脾为原则，根据气、血、水三者的偏盛，采用理气、化瘀、行水等法。偏虚者当以补正为主，根据阳虚水盛与阴虚水停的不同，采用温阳利水和养阴利水之法。
气滞湿阻证多为腹水形成早期；
水热蕴结证为水湿与邪热互结，湿热壅塞，常易发生变证；
水湿困脾与阳虚水盛，多为由标实转为本虚的两个相关证型；
瘀结水留和阴虚水停两证最重。
瘀结水留经脉瘀阻较著，常并发大出血；
阴虚水停最易肝风内动，出现昏迷。