呃逆
刘汶
概述
呃逆是指胃气上逆动膈，以气逆上冲、喉间呃呃连声，声短而频，难以自制为主要表现的病证。
历史沿革
《内经》”哕”指“呃逆”。《素问·宣明五气》说：“胃为气逆，为哕，为恐”。
《灵枢·口问》说：“谷入于胃，胃气上注于肺，今有故寒气与新谷气，俱还入于胃，新故相乱，真邪相攻，气病相逆，复出于胃，故为哕。”
《素问·宝命全形论》曰：“病深者，其为哕”
张仲景《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治》篇把呃逆证分为三种类型：属于胃寒气闭者，如“干呕、哕，若手足厥者，桔皮汤主之”，属于胃虚有热者，如“哕逆者，橘皮竹茹汤主之”；属于里实热者，如“哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。”这种明辨寒热虚实的治疗方法，是后世辩证论治的基础。
明代张景岳把呃逆的病名定下来。《景岳全书·呃逆》说：“哕者，呃逆也，…咳逆者，咳嗽之盛者也，…干呕者，无物之吐，即呕也…噫者，饱食之息，即嗳气也…”并指出：大病时“虚脱之呃，则诚危之证”
病因病机
病因
1、外感六淫，伤及肺胃，肺失肃降，胃气上逆动膈。
2、饮食不当
寒气循手太阴之脉上动于膈
燥热内生，腑气不行，气逆动膈，《景岳全书·呃逆》曰：“皆其胃中有火，所以上冲为呃。”
3、情志不遂
肝气横逆犯胃，逆气动膈
忧思伤脾，运化失职，滋生痰浊
暴怒气逆，挟宿痰上动于膈
4、体虚病后
中气损伤
胃阴耗伤
病及于肾，肾失摄纳，浊气上乘
《证治汇补·呃逆》曰：“伤寒及滞下后，老人，虚人，妇人产后，多有呃证者，皆病深之候也。若额上出汗，连声不绝者危。”
病机
胃失和降，气逆动膈
胃居膈下，以降为和，胃与膈经脉连属；
肺处膈上，其主肃降，手太阴肺之经脉还循胃口，上膈，属肺。
肺胃之气以降为顺。
呃逆病位在膈，关键脏腑在胃，与肝、脾、肺、肾诸脏腑有关。基本病机是胃失和降，膈间气机不利，胃气上逆动膈。
预后
单纯性呃逆，偶然发作，病情轻，预后好。
继发于其他疾病，反复或持续发作，病情重，预后差。
诊断依据
1、呃逆以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，不能自止为主症，其呃声或高或低，或疏或密，间歇时间不定。
常伴有胸膈痞闷，脘中不适，情绪不安。
多有受凉、饮食、情志等诱发因素，起病多较急。
病证鉴别
干呕：有声无物之呕吐，为胃气冲咽而出，发出呕吐之声。
呃逆为气从膈间上冲喉间，呃呃连声，声短而频，不能自制。若出现于危重病人，往往为临终先兆。
嗳气为胃气阻郁，气冲咽而出，发出沉缓的嗳气声，常伴酸腐气味，食后多发。张景岳称为“饱食之气”。
三者病机均属胃气上逆。
相关检查
胃镜、上消化道钡餐造影
肝肾功能
肿瘤标志物
B超
CT
辩证要点
生理现象：一时性气逆，发作短暂，无兼挟证，可不药而愈。
病理现象：持续性或反复发作，兼证明显或为其他疾病的并发症，需服药治疗。
虚证：呃逆时断时续，气怯声低乏力；
实证：呃逆声高，气涌有力，连续发作；
寒证：呃声沉缓有力，得寒则甚，得热则减；
热证：呃声洪亮，冲逆而出。
治疗原则
理气和胃，降逆止呃
对于重危病证中出现的呃逆，急当救护胃气。
证治分类
1、胃中寒冷证
呃声沉缓有力，胸膈及胃脘不舒，得热则减，遇寒更甚，进食减少，喜食热饮，口淡不渴，舌苔白润，脉沉缓。
病机：寒蓄中焦，气机不利，胃气上逆。
治法：温中散寒，降逆止呃
代表方：丁香散
常用药：丁香、柿蒂降逆止呃；高良姜、干姜、荜茇温中散寒；香附、陈皮理气和胃。
寒气较重，脘腹胀痛：加吴茱萸、肉桂、乌药散寒降逆；
寒凝食滞、脘闷嗳腐：加莱菔子、半夏、槟榔行气降逆导滞；
寒凝气滞、脘腹痞满：加枳实、厚朴、陈皮行气消痞；
气逆较甚，呃逆频作：加刀豆子、旋复花、代赭石理气降逆，或选用丁香柿蒂散。
胃火上逆
呃声洪亮有力，冲逆而出，口臭心烦，多喜冷饮，脘腹满闷，大便秘结，小便短赤，苔黄燥，脉滑数。
病机：热积胃肠，胃火上攻
治法：清泻胃热，降逆止呃
代表方：竹叶石膏汤
常用药：竹叶、石膏清泻胃火；沙参、麦冬养胃生津；半夏和胃降逆；粳米、甘草调养胃气；竹茹、柿蒂降逆止呃。
腑气不通，痞满便秘，合用小承气汤通腑泻热；
胸膈烦热，大便秘结，用凉膈散攻下泻热。
气机郁滞证
呃逆连声，常因情志不畅而诱发或加重，胸胁满闷，脘腹胀满，嗳气纳减，肠鸣矢气，苔薄白，脉弦。
病机：肝气郁滞，横逆犯胃，胃气上逆
治法：顺气解郁，和胃降逆
代表方：五磨饮子加减
常用药：木香、乌药解郁行气；枳壳、沉香、槟榔宽中行气；丁香、代赭石降逆止呃。
肝郁明显，加川楝子、郁金舒肝解郁；
心烦口苦，气郁化热：加栀子、黄连泄肝和胃；
气逆痰阻、昏眩恶心：用旋复代赭汤加陈皮、茯苓以顺气降逆，化痰和胃；
气滞日久成瘀，瘀血内结：用血腑逐瘀汤加减。
4、脾胃阳虚：
呃声低长无力，气不得续，泛吐清水，脘腹不舒，喜温喜按，面色晄白，手足不温，食少乏力，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
病机：中阳不足，胃失和降，虚气上逆
治法：温补脾胃止呃
代表方：理中丸加减
常用药：人参、白术、甘草甘温益气；干姜温中散寒；吴茱萸、丁香、柿蒂温胃平呃。
嗳腐吞酸，挟有食滞，加神曲、麦芽消食导滞；
脘腹胀满，脾虚气滞：加法夏、陈皮理气化痰；
呃声难续，气短乏力，中气大亏：加黄芪、党参补益中气；
病久及肾,肾阳亏虚，形寒肢冷，腰膝酸软，呃声难续：加肉桂、紫石英、补骨脂、山萸肉、刀豆子补肾纳气。
胃阴不足
呃声短促而不得续，口干咽燥，烦躁不安，不思饮食，或食后饱胀，大便干结，舌质红，苔少而干，脉细数。
病机：阴液不足，胃失濡养，气失和降
治法：养胃生津，降逆止呃
代表方：益胃汤和橘皮竹茹汤
常用药：沙参、麦冬、玉竹、生地甘寒生津，滋养胃阴；橘皮、竹茹、枇杷叶、柿蒂和胃降气、降逆平呃。
咽喉不利，阴虚火旺,加芦根、石斛养阴清热；
神疲乏力、气阴两虚：加党参或西洋参、山药以益气生津。
预防调护
精神舒畅，情绪乐观，避免精神刺激。
慎起居，避寒热外邪侵袭。
忌食生冷辛辣肥甘，避免暴饮暴食、饥饱不调，发作时应饮食清淡，进易消化食物。
小结
呃逆概念：呃逆是以气逆上冲、喉间呃呃连声、声短而频，难以自制为主要表现的病证，常伴有胸膈痞闷，脘中不适，情绪不安等症状。
病因
饮食不节、情志不和、体虚病后。
病机的关键：胃气上逆动膈，胃失和降，膈间气机不利。
病位在膈，关键脏腑在胃，与肝脾肺肾有关。
鉴别：呃逆、干呕、嗳气
三者病机均为胃气上逆，但临床症状各异。
干呕：有声无物之呕吐，为胃气冲咽而出，发出呕吐之声。
呃逆为气从膈间上冲喉间，呃呃连声，声短而频，不能自制。
嗳气为气冲咽而出，发出沉缓的嗳气声，常伴酸腐气味，食后多发。
基本治则：理气和胃，降逆平呃。
辩证首先要分虚实寒热。对于重危病证中出现的呃逆，急当救护胃气。
胃中寒冷：温中散寒止呃，丁香散
胃火上逆：清胃泄热止呃，竹叶石膏汤
气机郁滞：顺气降逆止呃，五磨饮子
脾胃阳虚：温补脾胃止呃，理中汤
胃阴不足：养胃生津止呃，益胃汤合橘皮竹茹汤
临证备要
1、辨病论治与辩证论治相结合。
2、顽固性呃逆的治疗注重理气活血。可用血腑逐瘀汤加减，可加祛风通络之品，如地龙、蟄虫。
现代医学认识
呃逆是一侧或两侧膈肌的阵发痉挛，伴有吸气期声门突然关闭，因而发出的一种短促的特别声音。常发于健康人，往往自行消失；也常见于严重的疾病。
中枢性
神经性：脑炎、脑膜炎、脑瘤、脑溢血、脑血栓、脊髓痨、脊髓老年性改变、癫痫早期、手足搐撓症、狂犬病、破伤风。
中毒性：全身感染伴显著毒血症者、士的宁中毒，痛风伴肾功能衰竭、尿毒症晚期。
精神性：癔病患者
周围神经性
胸内疾患：使膈神经受刺激的各种疾患。
膈疾患：肺炎后膈胸膜炎、膈疝等。
腹内疾患：胃扩张、胃炎、胃癌、膈下脓肿、肠梗阻、肝胆疾病、手术后腹胀、急性阑尾炎、出血性胰腺炎、弥漫性腹膜炎等
现代研究
治疗方法:7号针头穴位注射。用654 210ｍｇ,氯丙嗪25ｍｇ混合,双侧足三里得气后注射1ｍｌ,内关得气后各注入0 51ｍｌ。每日2次,连用3～5天。
讨论：中医学认为呃逆多因气机逆乱所致,肝主泄,性喜条达而恶抑郁,肝气不舒,疏泄失司,气机逆乱,横逆犯胃,胃气冲逆上壅,故呃逆频作,连声不止。胃主通降,以降为和,而肝的足三里穴于足阳明胃经,针刺此穴可顺理膈膜气机,通三焦气滞;654 2为抗乙酰胆碱药,有兴奋迷走神经、缓解膈肌痉挛的作用。氯丙嗪有安定、镇吐、治疗顽固性呃逆作用。针药合用以达到肝气得舒,胃浊得降,呃逆缓解的疗效。
姜茶饮 生姜3片，绿茶3g，刀豆子9g，红糖适量， 将上药放入保温瓶内，用沸水浸泡或水煎温服。
非药物治疗呃逆的几种常用方法
1.简易法:如以交谈、疼痛或其他不适刺激以分散注意力。也可用喝冰水、喝大口水分次咽下、用纸袋或塑料袋罩于口鼻外做重复呼吸,尽可能配合好时间,当欲打嗝时屏住呼吸或深吸气后屏气,再用力做呼气动作等,以阻断呃逆反射弧。
吞食烟雾法:取一较长的圆形硬纸空盒,一端开口,把用火点燃之纸屑放入盒中,使其熄灭产生烟雾,立即将纸盒开口一端紧压口周,留出鼻孔,嘱患者张口做进食动作(不要抽吸),把烟雾吞咽下去,呃逆可在吞咽1～2min后停止。
3.指压法:治疗者双手拇指按压患者双侧眼眶上,相当于眶上神经处,压力大小以患者能耐受为限。双拇指交替旋转2～4min,并嘱患者有节奏地屏气。以此法治疗呃逆,疗效显著。
4.揉压双眼球法:患者闭目,医生将双手大拇指置于患者双侧眼眶上,按顺时针方向适度揉压眼球上部直到呃逆停止。若心率突然下降到60次/min以下应停止操作;青光眼及高度近视者忌用,心脏病者慎用此法。
5.耳穴按压法:曾火英对26例呃逆患者采用按掐膈穴法治疗。方法是:操作者将双手拇指分别置患者双耳膈穴处(位于耳轮上,耳屏内缘延长线开始至耳轮消失处),余四指固定头部。先在短时间内以强刺激手法掐膈穴,再轻柔按摩5～10s,若效果不明显可间隔30min后再按掐10～15s,并增加按掐强度。
6.机械刺激法:可用牵舌法(使患者伸舌用纱布包住向外牵引3～5min,同时让患者作深吸气、屏气动作),或将软导管插入患者咽部,深度约为8～12cm,来回移动导管以刺激咽部。据黄伟娟等报道,将1根12号粗细软导管从口腔或鼻腔插至咽部,上下移动,以导管反复刺激咽部,当呃逆发作时可立即采用此法,并指导患者发作时自行操作。
7、取穴:双侧合谷、内关、足三里、三阴交和膻中穴,必要时加人中穴。针刺穴位得气后接通电极通电30min,以疏波刺激,频率4～4.5Hz,电流强度自小到大调节,以患者能耐受为度,每日2次 。