第六节 痴呆
定义
痴呆是由髓减脑消,神机失用所导致的一种神志异常的疾病；
以呆傻愚笨,智能低下,善忘等为主要临床表现。
轻者可见神情淡漠,寡言少语,反应迟钝,善忘;
重则表现为终日不语,或闭门独居,或口中喃喃,言辞颠倒,行为失常,忽笑忽哭,或不欲食,数日不知饥饿等。
中医古籍中有关痴呆的论述
《景岳全书·杂证谟》有“癫狂痴呆”专篇,指出了本病由郁结、不遂、思虑、惊恐等多种病因积渐而成；
临床表现具有“千奇万怪”、“变易不常”的特点；
本病病位在心以及肝胆二经；
关于预后则认为,本病“有可愈者,有不可愈者,亦在乎胃气元气之强弱”。
陈士铎《辨证录》立有“呆病门”,对呆病症状描述甚详；
认为其主要病机在于肝郁乘脾,胃衰痰生,积于胸中,弥漫心窍,使神明受累,髓减脑消而病。
陈氏还提出本病治疗以开郁逐痰、健胃通气为主要方法；
立有洗心汤、转呆丹、还神至圣汤等,至今仍十分常用。
本节讨论范围
本节以讨论成年人痴呆为主,小儿先天性痴呆不在本节讨论之列。
西医学中老年性痴呆、脑血管性痴呆及混合性痴呆、脑叶萎缩症、正压性脑积水、脑淀粉祥血管病、代谢性脑病、中毒性脑病等疾病可参本节内容辨证治疗。
【病因病机】
本病的形成以内因为主；
多由于年迈体虚、七情内伤、久病耗损等原因，
导致气血不足,肾精亏耗,脑髓失养,
或气滞、痰阻、血瘀于脑而成。
一、病因
1.年迈体虚
脑为髓海,元神之府,神机之用。
人至老年,脏腑功能减退,年高阴气不足,肝肾阴虚,或肾中精气不足,不能生髓,髓海空虚,髓减脑消,则神机失用而成痴呆。
正如《医林改错》所说:"年高无记性者,脑髓渐空"。此外,年高气血运行迟缓,血脉瘀滞,脑络瘀阻,亦可使神机失用,而发生痴呆。
一、病因
2.情志所伤
所欲不遂,或郁怒伤肝,肝失疏泄,可致肝气郁结,肝气乘牌,脾失健运则聚湿生痰,蒙闭清窍,使神明被扰,神机失用而形成痴呆；日久生热化火,神明被扰,则性情烦乱,忽哭忽笑,变化无常。
久思积虑,耗伤心牌,心阴心血暗耗,脾虚气血生化无源,气血不足,脑失所养,神明失用;
或脾虚失运,痰湿内生,清窍受蒙;或惊恐伤肾,肾虚精亏，髓海失充,脑失所养,皆可导致神明失用,神情失常,发为痴呆
一、病因
3.久病耗损
中风＼眩晕等疾病日久,或失治误治,积损正伤；
一是可使肾、心、肝、脾之阴、阳、精、气、血亏损不足,脑髓失养;
二是久病人络,脑脉痹阻,脑气与脏气不得相接。
二、病机
本病为一种全身性疾病,其基本病机为髓海不足,神机失用。
由精、气、血亏损不足，髓海失充,脑失所养,或气、火、痰、瘀诸邪内阻,上扰清窍所致。
本病位主要在脑,与心、肝、脾、肾功能失调密切相关。
病理性质多属本虚标实之候,本虚为阴精、气血亏虚,标实为气、火、痰、瘀内阻于脑。
本病在病机上常发生转化。
一是气滞、痰浊、血瘀之间可以相互转化,或相兼为病,终致痰瘀交结,使病情缠绵难愈。
二是气滞、痰浊、血瘀可以化热,而形成肝火、痰热、瘀热,上扰清窍。进一步发展,可耗伤肝肾之阴,肝肾阴虚,水不涵木,阴不制阳,肝阳上亢,化火生风,风阳上扰清窍,而使痴呆加重。
二、病机
三是虚实之间可相互转化。实证的痰浊、瘀血日久,若损及心脾,则气血不足;或耗伤心阴,神明失养;或伤及肝肾,则阴精不足,脑髓失养,可转化为痴呆的虚证。
而虚证病久,气血亏乏,脏腑功能受累,气血运行失畅,或积湿为痰,或留滞为癫,则可见虚中夹实之证。
故本病临床以虚实夹杂证为多见。
【诊查要点】
一、诊断依据
以记忆力减退记忆近事及远事的能力减弱；
判断认知人物、物品、时间、地点能力减退；
计算力与识别空间位置结构的能力减退；
理解别人语言和有条理地回答问题的能力障碍等为主症。
伴性情孤僻,表情淡漠,语言重复,自私狭隘,顽固固执,或无理由地欣快,易于激动或暴怒。
其抽象思维能力下降,不能解释或区别词语的相同点和不同点,道德伦理缺乏,不知羞耻,性格特征改变。
可有中风、头晕、外伤等病史。
二、病证鉴别
1.痴呆与郁证
痴呆的神志异常需与郁证中的脏躁相鉴别。
脏躁多发于青中年女性,多在精神因素的剌激下呈间歇性发作,不发作时可如常人,且无智能、人格、情感方面的变化。
痴呆多见于中老年人,男女发病无明显差别,且病程迁延,其心神失常症状不能自行缓解,并伴有明显的记忆力、计算力减退甚至人格情感的变化。
二、病证鉴别
2.痴呆与癫证
癫证属于精神失常的疾患,以沉默寡言、情感淡漠、语无伦次、静而多喜为特征,以成年人多见。
痴呆则属智能活动障碍,是以神情呆滞、愚笨迟钝为主要临床表现的神志异常疾病,以老年人多见。
另一方面，痴呆的部分症状可自制,治疗后有不同程度的恢复。
但须指出:重症痴呆患者与癫证在临床症状上有许多相似之处,临床难以区分。
二、病证鉴别
3.痴呆与健忘
健忘是以记忆力减退、遇事善忘为主症的一种病证。
痴呆则以神情呆滞,或神志恍惚,告知不晓为主要表现。其不知前事或问事不知等表现,与健忘之“善忘前事”有根本区别。
痴呆根本不晓前事,而健忘则晓其事却易忘,且健忘不伴有智能减退、神情呆钝。
健忘可以是痴呆的早期临床表现,这时可不予鉴别。由于外伤、药物所致健忘,一般经治疗后可以恢复。
三、相关检查
本病诊断,常需配合影像学检查、电生理学检查、实验室检查以及神经心理学检查(智商测定)。
在神经影像学检查中,对于发现引起痴呆的结构性损害的病变,电子计算机体层扫描(CT)及MRI非常重要。
对于测量痴呆病人的脑血流,氧、糖等能量代谢的变化,单光子发射断层摄影术(SPET)及正电子发射断层摄影术(PET)具有重要意义。
电生理学检查方面常用脑电图(EEC)、躯体感觉诱发电位(SEPS)。
实验室检查中,血脂测定、血液流变学检查、免疫学检查、血糖测定、脑血流量测定等均有助于鉴别诊断。
【辨证论治】
一、辨证要点
本病乃本虚标实之证,临床上以虚实夹杂者多见。
痴呆属虚者,临床主要以神气不足,面色失荣,形体消瘦,言行迟弱为特征；可分为髓海不足、肝肾亏虚、脾肾两虚等证。
痴呆属实者,除见智能减退、表情反应呆钝外,临床还可见因浊实之邪蒙神扰窍而引起情志、性格方面或亢奋或抑制的明显改变,以及痰浊、瘀血、风火等诸实邪引起的相应证候。
老年痴呆虚实夹杂者多见,或以正虚为主,兼有实邪,或以邪实为主,兼有正虚。
二、治疗原则
治疗当以开郁逐痰、活血通窍、平肝泻火治其标,补虚扶正,充髓养脑治其本。为加强滋补作用,常加血肉有情之品。
治疗时宜在扶正补虚、填补肾精的同时,注意培补后天脾胃,以冀脑髓得充,化源得滋。
同时,须注意补虚切忌滋腻太过,以免滋腻损伤脾胃,酿生痰浊。
另外,在药物治疗的同时,移情易性,智力和功能训练与锻炼亦不可轻视。
三、证治分类
1.髓海不足证
智能减退,记忆力、计算力、定向力、判断力明显减退,神情呆饨,词不达意,
头晕耳鸣,懈惰思卧,齿枯发焦,腰酸骨软,步履艰难,舌瘦色淡,苔薄白,脉沉细弱。
证机概要:肾精亏虚,髓海失养。
治法:补肾益髓,填精养神。
代表方:七福饮加减。
本方益气养血,滋阴补肾,兼有化痰宣窍之功,适用于肝肾精血亏虚,髓海不足之痴呆。
常用药:
熟地滋阴补肾;鹿角胶、龟板胶、阿胶、紫河车、猪骨髓补髓填精;当归养血补肝;人参、白术、炙甘草益气健脾;石菖蒲、远志、杏仁宣窍化痰。
肝肾阴虚,年老智能减退,腰膝酸软,头晕耳鸣者,可去人参、白术、紫河车、鹿角胶,加怀牛膝、生地、拘祀子、女贞子、制首乌;
三、证治分类
兼肾阳亏虚,症见面白元华,形寒肢冷,口中流涎,舌淡者,加熟附片、巴鞍天、益智仁、仙灵脾、肉苁蓉等;
兼言行不经,心烦漫赤,舌红少苔,脉细而弦数,是肾阴不足,水不制火而心火妄亢,可用知柏地黄丸加丹参、莲子心、菖蒲等清心宣窍。
本型以虚为主,但不可峻补,一般多以本方为主加减制蜜丸或膏剂以图缓治,也可用参茸地黄丸或河车大造丸补肾益精。
三、证治分类
2.脾肾两虚证
表情呆滞,沉默寡言,记忆减退,失认失算,口齿含糊,词不达意,
伴腰膝酸软,肌肉萎缩,食少纳呆,气短懒言,口涎外溢,或四肢不温,腹痛喜按,鸡鸣泄泻,舌质淡白,舌体胖大,苔白,或舌红,苔少或无苔,脉沉细弱,双尺尤甚。
证机概要:气血亏虚,肾精不足,髓海失养。
治法:补肾健脾,益气生精。
代表方:还少丹加减。
本方既能益气健脾,又能补肾益精,适用于脾肾两虚,气血不足,肾精亏虚,髓海失养,而致痴呆之证。
常用药:熟地、枸杞子、山萸肉滋阴补肾；肉苁蓉、巴戟天、小茴香助命火,补肾气；杜仲、怀牛膝、椿实子补益肝肾；党参、白术、茯苓、山药、大枣益气健脾；菖蒲、远志、五味子宣窍安神。
肌肉萎缩,气短乏力较甚者,可加紫河车、阿胶、续断、首乌、黄芪等益气补肾;
三、证治分类
食少纳呆,头重如裹,时吐痰涎,头晕时作,舌苔腻者,酌减滋肾之品,加陈皮、半夏、生意仁、白蔻仁健脾化湿和胃,也可配伍霍香、佩兰芳香化湿；
纳食减少,脘痞,舌红少苔者,可去肉苁蓉、巴戟天、小茴香,加天花粉、玉竹、麦冬、石斜、生谷芽、生麦芽养阴生津;
伴有腰膝酸软,额红盗汗,耳鸣如蝉,舌瘦质红,少苔,脉沉弦细数者,是为肝肾阴虚,阴虚火旺之证,当改用知柏地黄丸,佐以潜阳熄风之品;
脾肾阳虚者,用金匮肾气丸加干姜、黄芪、白豆寇等。
三、证治分类
3.瘀浊蒙窍证
表情呆钝,智力衰退,或哭笑无常,喃喃自语,或终日无语,呆若木鸡,
伴不思饮食,脘腹胀痛,痞满不适,口多涎沫,头重如裹,舌质淡,苔白腻,脉滑。
证机概要:痰浊上蒙,清窍被阻。
代表方:涤痰汤加减。
本方重在豁痰开窍,兼以益气健脾,适用于痰浊蒙窍之痴呆。
常用药:半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹理气化痰,和胃降逆; 制南星去胶结之顽痰;石菖蒲、远志、郁金开窍化浊;甘草、生姜补中和胃。
脾虚明显者,加党参、白术、麦芽、砂仁等;
头重如裹,哭笑无常,喃喃自语,口多涎沫者,重用陈皮、半夏、制南星,并加用莱菔子、全瓜萎、浙贝母等化痰祛痰之品;
三、证治分类
痰浊化热,干扰清窍,舌质红,苔黄腻,脉滑数者,将制南星改用胆南星,并加瓜萎、栀子、黄芩、天竺黄、竹沥;
伴有肝郁化火,灼伤肝血心液,症见心烦躁动,言语颠倒,歌笑不休,甚至反喜污秽,或喜食炭灰,宜用转呆汤加味。
属风痰瘀阻,症见眩晕或头痛,失眠或嗜睡,或肢体麻木阵作,肢体无力或肢体僵直,脉弦滑,可用半夏白术天麻汤。
三、证治分类
4.瘀血内阻证
表情迟钝,言语不利,善忘,易惊恐,或思维异常,行为古怪,
伴肌肤甲错,口干不欲饮,双目晦暗,舌质暗或有瘀点瘀斑,脉细涩。
证机概要:瘀血阻滞,脑脉痹阻。
治法:活血化瘀,开窍醒脑。
代表方:通窍活血汤加减。
本方活血化瘀,开窍醒脑,适用于瘀血阻滞脑脉,脑脉痹阻脑气所致的痴呆。
常用药:麝香芳香开窍,并活血散结通络;当归、桃仁、红花、赤芍、川芎、丹参活血化瘀;葱白、生姜合菖蒲、郁金以通阳宣窍。
久病伴气血不足,加熟地、党参、黄芪;气虚血瘀为主者,宜补阳还五汤加减,药用黄芪、当归、党参、赤芍、地龙、川芎、桃仁、红花、水蛭、郁金、菖蒲、远志;
气滞血瘀为主者,宜用血府逐瘀汤加减;
瘀血日久,阴血亏虚明显者,加熟地、阿胶、鳖甲、制首乌、女贞子;
三、证治分类
久病血瘀化热,致肝胃火逆,症见头痛、呕恶等,应加钩藤、菊花、夏枯草、丹皮、栀子、生地、竹茹等;
痰瘀交阻,兼头重,口流黏沫,舌质紫暗有瘀斑,苔厚腻者,可加半夏、橘红、枳实、杏仁、胆南星;
病久入络者,宜加蜈蚣、僵蚕、全蝎、水蛭、地龙等虫类药以疏通经络,同时加用天麻、葛根等;
兼见肾虚者,症见口中流涎,舌淡紫胖,苔腻或滑者;可加益纸仁、补骨脂、山药。
痴呆的病程多较长。
虚证患者若长期服药，积极接受治疗，部分精神症状可有明显改善，但不易根治。
实证患者,及时有效地治疗,待实邪去,部分患者可获愈。
虚中夹实者,则往往病情缠绵,更需临证调理,方可奏效。
【预防调摄】
精神调摄、智能训练、调节饮食起居既是预防措施,又是治疗的重要环节。
病人应养成有规律的生活习惯,饮食宜清淡,少食肥甘厚昧,多食具有补肾益精作用的食疗之品,如核桃、黑芝麻、山药等,并戒烟酒。
医护人员应帮助病人正确认识和对待疾病,解除思想顾虑。对轻症病人应耐心细致地进行智能训练,使之逐渐掌握一定的生活及工作技能,多参加社会活动,或练习气功、太极拳等,避免过逸恶劳。
对重症病人则应注意生活照顾,防止因大小便自遗及长期卧床引发褥疮、感染等。要防止病人自伤或伤人。
【结语】
痴呆属临床常见病。
病因以情志所伤、年迈体虚为主。
病位在脑,与心、肝、脾、肾相关,基本病机为髓减脑消,神机失用。
病性则以虚为本,以实为标,临床多见虚实夹杂证。
治疗首当分清虚实。实证以痰浊蒙窍及瘀血内阻为多,治疗当化痰开窍,活血祛瘀;而痰瘀内结日久,生热化火者,又当清热泻火。虚证以精、气、血、阴、阳亏虚为多,当根据不同病情分别采用补肾填精、滋阴温阳、补益气血等法。由于肾与髓密切相关,因而补肾是治疗虚证痴呆不可忽视的一面。至于虚实夹杂证，当分清主次，或先祛邪，后扶正,或标本同治,虚实兼顾。
在用药治疗的同时又当重视精神调摄与智能训练。
【临证备要】
1.痴呆在临床上除常见以上四种证型外,还可见到以下一些证型:
气阴两虚：症见智能减退,神情呆钝,词不达意,静而少言,倦怠乏力,面白无华或额红少泽,头晕耳鸣,腰膝酸软,或有半身不遂,口舌歪斜,言语謇涩,舌质淡红,少苔,脉沉细。治宜益气养阴,健脾补肾,方用六味地黄汤加人参、黄芪。
气血两虚：症见智能减退,神情呆钝,遇事善忘,静而少动,词不达意,倦怠乏力,气短懒言,头晕目眩,面白无华,心悸胸闷,夜寐多梦,食欲不振,舌质淡胖或有齿痕,苔薄白,脉细弱。治宜益气养血,补髓充脑,方用当归补血汤或八珍汤加味。
【临证备要】
心肾不交：症见智能减退,神情呆钝,善忘颠倒,言语错乱,烦躁不宁,头晕耳鸣,腰膝酸软,心烦失眠,手足心热,舌红少苔,脉细数。治宜滋肾清心,交通心肾,方用交泰丸加味。
痴呆病程日久,属阴阳两虚者,症见智能减退,神情呆钝,静而少动,倦怠懒言,喃喃自语,形体消瘦,骨肉瘦弱,四末不温,面咣无华或额红少浑,腰膝酸软,耳鸣耳聋,二便失禁,食欲不振,夜寐不安或昼夜颠倒,舌淡红,少苔或无苔,脉沉细弱或沉细数。治宜阴阳两补,益肾健脑,方用左归丸合右归丸。
【临证备要】
2.治疗痴呆的常用中药:
补益类药如人参、黄芪、山药、灵芝、何首乌、当归、白芍、地黄、山萸肉、女贞子、黄精、枸杞子、鹿角胶、龟板、胡桃仁、海马、淫羊霍、肉苁蓉、桑椹子、五味子、刺五加、益智仁、鹿茸、冬虫夏草等。
利湿药如茯苓、薏苡仁等。
清热药如黄连、大黄等。
【临证备要】
开窍药如远志、石菖蒲、郁金、麝香等。
活血化瘀药如赤芍、丹参、红花、大黄、桃仁、川芎、三七、葛根、水蛭、土元等。
化痰药如浙贝母、胆南星、天竺黄、陈皮、茯苓、半夏、竹沥、僵蚕等。
平肝熄风通络药如天麻、地龙、全蝎等。
【医案选读】
选自董建华等主编.中国现代 名中医医案精华·何世英医案.北京出版社.1990)
冯某,女,43岁。1983年6月30日初诊。因丧夫逐渐发生精神异常,意识反应迟饨,两腿活动无力,走路困难。近两年来,上述症状加重,意识有时模糊,缺乏思维能力,经常失眠,精神呆板,行为拙笨，语声低微不清，走路需人搀扶，上肢活动尚可，近两月下肢有轻度浮肿。
检查：伸舌颤动，仅能伸出舌尖，舌质润，苔薄白，脉弦缓无力。两手平伸振颤。
辨证:肝气郁结,肝风内动。
治法:疏肝解郁,熄风定志。
二诊:7月7日。
服上药7剂,精神明显好转,有喜笑表情,答话较前稍迅速,且多准确,能安静睡眠,行走稍见利落,唯伸舌尚迟钝,舌及两手平伸震颤减轻。仍继前法治之。
处方:合欢花12g,夜交藤20g,潼蒺藜12g,青竹茹10g,竹叶10g,莲子心5g,生龙齿15g,益智仁10g,紫贝齿20g,云伏神15g,菖蒲6g,陈皮l0g。6剂。
三诊:7月14日。精神、饮食、睡眠尚好,手颤亦轻,下肢浮肿已消,活动较前灵活。上方去竹叶,仍服6剂。
四诊:7月21日。一般情况仍好,现已有说有笑,且语言较流利,原卧床不能翻身，现已翻身活动,原方不变,再服6剂
【医案选读】
五诊:7月28日。对答自如,舌尖伸出较长,两手平伸已不颤动,惟下肢活动尚感乏力。处方:桑寄生25g,牛膝10g,合欢花10g,夜交藤15g,潼蒺藜黎10g,莲子心5g,益智仁10g,紫贝齿15g,伏神10g。6剂。
服药后患者独自一人来诊,精神好,走路自如,已不感乏力,语言流利,伸舌自如,并已能做家务活,偶尔尚有失眠,以上方加竹叶10g,酸枣仁10g善后,以巩固疗效。
【文献摘要】
《素问·五常政大论》:“根于中者,命曰神机,神去则机息。”
《灵枢·海论》:“髓海不足,则脑转耳鸣,腔酸眩冒,目无所见,懈怠安卧。”重
《本草备要》:“人之记性,皆在于脑。小儿善忘,脑未满也;老人健忘者,脑渐空也。”矗
《辨证录》:"大约其始也,起于肝气之郁;其终也,由于胃气之衰。肝郁则术克土,而遭痰不能化,胃衰则土不制水,而痰不能消,于是痰积于胸中,盘踞于心外,使神明不清,而司成呆病矣。"嚣
【文献摘要】
《景岳全书·杂病漠·癫狂痴呆》:"痴呆证,凡平素无痰,而或以郁结,或以不遂,或以理思虑,或以疑蕉,或以惊恐,而渐至痴呆,言辞颠倒,举动不经,或多汗,或善愁,其证则噩千奇万怪,无所不至,脉必或弦或数,或大或少,变易不常。此其逆气在心或肝胆二经,气量有不清而然。但察其形体强壮,饮食不减,别元虚脱等证,则悉宜服蛮煎治之,最稳最妙。噩然此证有可愈者,有不可愈者,亦在乎胃气、元气之强弱,待时而复,非可急也。凡此诸军证,若以大惊猝恐,一时偶伤心胆,而致失神昏乱者,此当以速扶正气为主,宜七福饮或大噩补元煎主之。"噩