对慢性鼻窦炎海口标准的重新认识
许庚 徐睿 文卫平 史剑波
中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科医院
中山大学耳鼻咽喉科学研究所
2004年11月20日
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一、海口标准的由来
?稿件审阅时发现问题（1994）
?提出建立标准的概念（1995）
?广泛征求国内同行意见（1995）
?慢性鼻窦炎诊疗标准研讨会（1995年12月26-28）
?确定FESS-95广州标准（1995年12月28日23：00）
FESS-95广州标准的三个重要决定
1、把鼻息肉作为粘膜炎症
性肿块 归属到鼻窦炎
的范畴中；
2、把CT影象学作为术前
诊断和分型分期的主
要手段和依据，但不
作为疗效的客观评定
指标；
3、 确定了手术后疗效评定的手段和时间概念
海口标准的突出特点
1.患有慢性鼻窦炎的病人是否同时伴有鼻息肉
2.病变的位置和范围
3.是否经过前期手术治疗
4.是否伴有筛窦骨质增生
5.预测手术范围和难度并据此作出麻醉方式的选择
6.确定了疗效评定的时间、方法和规则
空泡型 蜂房型 蜂房型 骨质增生型
FESS-95广州标准 海口标准归属权的变更
? FESS-95广州标准发表《临床耳鼻咽喉科杂志》，1996
? 全国鼻科学学术会议召开（海口），1997
? 讨论FESS-95广州标准
? 确定为全国执行的标准
? 命名为海口标准
不成文的规定：一律采用海口标准，否则论文不予发表
二、文献回顾
?1988年以前很少有鼻内镜手术后疗效评价的标准
?1989年Sogg建议根据是否伴有鼻息肉来估计病人是否有变态反应
?1990年Levine根据鼻息肉的大小和范围对病人进行分期，而对没
有息肉存在的慢性鼻窦炎却没有进行分期。
?1991年Lowson在一篇文献综述中认为在各家报道的鼻内镜鼻窦手
手术中既缺乏统一的外科指征又没有提供准确的手术范围
因此很难比较各家之间的手术效果，并提出建立相对统一
的分期系统的必要。
?1992年Kennedy认为CT显示的病变范围是评价手术前病情的重要
因素，建立了以CT为主要依据的鼻窦炎分期系统]。。
Kennedy的CT分期观点引起的争论：慢性鼻窦炎的定义？
慢性鼻窦炎与急性鼻窦炎在三个方面是不同的
1、症状的时间性
2、症状的复发性
3、对药物治疗的反应性
慢性鼻窦炎的病因学并不完全一致
CT显示的病变范围不一定能准确反映治疗的难易和痊愈的可能性
1995年Friedman：分四期：1814例的复发率
?Ⅰ期: 单窦病变，8.3%
? Ⅱ期: 互不连接的多窦病变，对药物治疗有效，8.1%，
? III期: 全筛窦病变，而不论其它鼻窦是否有CT不透光现
象,对药物治疗有效，16.4%
? Ⅳ期: 全鼻窦病变、对药物治疗效果差或者无效，24.1%
把药物治疗无效的病人区分出来，用以说明这类病人的特殊性。
在未排除对药物治疗的反应性的组间可能出现分期与疗效不一致。
三、病变的类型和性质决定转归走向
作为一种疾病的临床诊疗评定标准，理论上应该符合
三个必要的条件：
1、能够对疾病的类型、性质和严重程度作出判断
2、能够针对不同的病变类型制定主体治疗方式
3、能够对疗效作出预测，能够经受临床疗效的检验
?究竟是哪些原因在主宰着慢性鼻窦炎转归的走向？
?海口标准将是否伴有鼻息肉、是否有前期手术史以及CT影象学
显示的病变范围作为分型分期的主要依据，而未将病变的类
型和性质设计在内，这种分型分期是否符合客观规律？
四、慢性鼻窦炎病因学
传统观点：
?致病因素有三种：
鼻腔结构异常
感染（包括真菌）
变态反应
?应该考虑的其它因素，如：血管运动性鼻炎、哮喘、黏膜肥厚或
药物性鼻炎、全身免疫状态低下、鼻窦异物和外伤、肿瘤、经鼻
插胃管、胃食道反流等等。
Steinke(2003)：四种主要的病理生理学机制
（1）慢性感染性鼻窦炎：这类病人通常有自身免疫缺陷、HIV、纤毛不动综合征、囊性纤维化等，以免疫细胞显著增殖为主要特征。
（2）慢性炎症性鼻窦炎：多由于病毒感染、变应性鼻炎、解剖学异常等原因造成窦口反复阻塞，导致窦腔气压改变并造成上皮损伤、黏膜腺体和杯状细胞增生，在此基础上发生细菌感染和反复发作的鼻窦炎。虽然嗜酸细胞不是这种炎症的主要特征，但却可以发生鼻息肉。手术治疗效果最好。
（3）慢性嗜酸细胞增生性鼻窦炎：这个概念是Ferguson(2003)首次提出的，病人不仅可以发生鼻息肉，而且常有哮喘、阿司匹林不耐受伴发，特征为白细胞介素生成过度。手术治疗的效果较差。
（4）变应性真菌性鼻窦炎：这是一种在慢性嗜酸细胞增生性鼻窦炎的情况下伴有窦腔真菌感染，由IgE和TH2类淋巴细胞介导的变应性炎症反应，治疗难度最大。
我们是否应该…….
（1）从病因学角度出发，针对不同主要致病因素和炎症特征的慢
性鼻窦炎，其综合性治疗特别是药物治疗方式应该有所侧重
（2）应该考虑把不同致病因素的慢性鼻窦炎分成几种类型，在此
基础上以 CT 范围来作为病情严重程度的评价依据就比较恰
当，即 类、型、期 的划分，而不仅仅是 型、期 的划分。
（3）不同类型的鼻窦炎其治疗难度和转归方式有所差异，因此不
宜进行相互间疗效的对比。
真菌性鼻窦炎 术后1个月 术后2个月 术后3个月 术后5个月
临床初步观察 15例
第一组：经病史、总IgE、特异性IgE及局部检查后确定有明确的变
态反应性因素，但没有培养到致病菌、也无明显的鼻腔结
构异常；
第二组：有明确的致病菌被培养出来，但变态反应病史和检查结果
证据不足，也没有明显的解剖学结构异常；
第三组：明显的鼻腔结构异常，但没有变态反应和感染的明确证据。
阻塞性炎症为主 感染性炎症为主 变态反应性炎症为主
炎性鼻粘膜淋巴细胞分类
HE染色 根据炎性粘膜中有无嗜酸性细胞浸润，可以将其大致分为3类:
1. 组织内有大量炎性细胞浸润，但无嗜酸性细胞(NE)
2. 少量嗜酸性细胞浸润 (高倍视野下偶然能见嗜酸性细胞) (LE)
3. 大量嗜酸性细胞浸润(ME)
NE LE ME
粘膜内淋巴细胞Th类型与嗜酸性细胞浸润的关系
T淋巴细胞分为3型，即Th1，Th2及Th3，不同的类型可以导致不同的病理过程。根据各型细胞分泌的细胞因子不同，对其组织浸润类型进行鉴定： Th1分泌IFNgama；Th2分泌IL-13；Th3：分泌TGFbate（转化生长因子β）等。免疫印迹检测显示：
normal NE LE ME
IFNgama
TGFbate
IL13
GAPDH
Th1 Th3 Th2
我们基本可以认定以下设想是正确的
?影响黏膜转归走向和疗效的决定因素不完全取决于病变的范围，
而在更大程度上取决于病变的类型和性质。即病变类型和性质
是处在首位的，病变范围处于从属地位。
?海口标准将是否伴有鼻息肉、是否有前期手术史以及CT影象学
显示的病变范围作为分型分期的主要依据，而未将病变的类型
和性质设计在内，从而出现分期与疗效的不协调。
慢性鼻窦炎经鼻内镜手术后术腔黏膜转归阶段的动态观察（1999）
五、对慢性鼻窦炎分类、分型、分期的可行性评估
1、就目前对慢性鼻窦炎病因学和病理生理学研究的进展来分析，对
其进行准确的分类比较困难，原因是各种致病因素错综复杂地交
织在一起，难以准确区分哪一种原因是主要的。
2、可以说我们至今对鼻-鼻窦慢性炎症的发生、调控、转归的认识仍
然很局限，同时确定病因学的主要目的是对药物治疗方案的制定
和对疗效预测有价值，而对手术方式影响不大。
3、鼻腔结构重建、纠正解剖学异常、通畅鼻腔鼻窦引流、黏膜保留
始终是手术的基本原则。
慢性鼻窦炎 手术结束 术后三个月 术后五个月
内窥镜鼻窦手术的
过去、现在和将来--- Lund
慢性鼻窦炎
91%--效果好
63%--非常好
28%--比较好
9 %--不太好
国外发达国家的普遍作法
2004年欧洲鼻科学术会议（土耳其）
六、总结
（1）分型与分期只能在准确的分类基础上建立，在慢性鼻窦炎病因学
和病理生理学过程尚未明确之前，或者在临床上还没有足够的客
观诊断手段来对慢性鼻窦炎的主要致病因素进行准确诊断之前来
谈分型和分期的问题为时尚早。
（2）既然海口标准不能确定慢性鼻窦炎的类型，又不能对疗效进行准
确预测和区分，反而增加了统计的复杂性，因此在临床上作为诊
断和判定病情的方式而继续使用的价值不大。
（3）海口标准虽然在诊断方面有一定的缺陷，显得不太全面，但是对
疗效评定的方法却是比较客观、可行，可在临床上继续采用。
（4）我国的临床研究方法应该与国际整体研究方式和规则接轨，否则
将影响我国相关研究在国际方面的认可。这一点不仅符合慢性鼻
窦炎的临床研究，对其它疾病也同样适用。
谢谢各位！