风热乳蛾
一、 病名含义
病名可以提示出本病的病因及发病部位风热表明此病的发病原因多为风热邪毒，乳蛾是对发生在喉核上的疾病的称呼，形如乳头，状如蚕蛾，故以乳蛾称之。喉核即正常的腭扁桃体，区分咽扁桃体，舌扁桃体，腭扁桃体。咽扁桃体位于鼻咽顶与鼻咽后壁之交接处，又名腺样体,在小儿，若肿大可引起打鼾，甚至严重者出现典型的腺样体面容；（长期张口呼吸，影响面骨发育，牙齿外突，不齐，唇厚，上唇上翘，下唇悬挂，外眦下拉，鼻唇沟浅平，精神萎靡，面部呆板，愚钝）舌扁桃体是位于舌根部轮廓乳头与会厌之间的淋巴组织，正常时呈扁平盘状或椭圆形隆起，大小可因人而异。肿大可引起咽部异物感,腭扁桃体位于前后弓之间。注意喉核为解剖部位，乳蛾为疾病的名称。风热乳蛾为现代医学所说急性扁桃体炎，是一种常见的咽喉疾病。乳蛾一名最早见于《医林绳墨》，又有单双蛾之分，急性扁桃体炎多发生于季节性气温变化之时，儿童、青年多发。
二、病因病机
从内因外因两个角度讨论，外因多为风热邪毒侵袭，内因则为肺胃热盛，内毒外邪相和，搏结于喉核而发病。一般可分为
(一)风热外袭，肺经有热
“风邪上受，首先犯肺”，肺指肺系，包括口鼻、咽喉、皮毛，咽喉为肺胃之门户，又是外邪入侵之路，口鼻内连咽喉，若邪从口鼻而入，咽喉则首当其冲，邪客咽喉，内传肺胃，且肺热蕴蒸，二热相和，上攻咽喉；又肺合皮毛主卫外，若邪从皮毛而入必内应于肺，循经上攻咽喉，以致脉络痹阻，肌膜受灼，喉核红肿胀痛而为病。强调内因为肺经有热，外因风热，且二者相和为病。
(二)邪热传里，肺胃热盛
肺胃素有蕴热，复感风邪所诱发，风热相搏，客于咽喉，成表里俱热之症，但表热与里热轻重可不同。此型较重，发病之人多喜辛辣厚味，或饮食过饱，积滞化热，以致热毒渐生，蕴积肺胃，此时复感外邪，内外相合，热毒上攻咽喉，灼腐肌膜，引起咽喉红肿疼痛，火毒腐肉为脓，故喉核上出现白色脓点。强调，此型除外因仍是风热邪气外，内因是肺胃热盛，突出胃及肺，故出现胃腑实热证，及肺热证的表现，不单纯是肺热证。
从现代医学的角度讲，此病是腭扁体的急性非特异性炎症，多为乙型溶血性链球菌感染所致，也有病毒和细菌合而为病的。正常人的腭扁桃体隐窝及咽部，也存在着这些病原体，在机体抵抗力正常时，不发病，当某些原因，如：受冷、潮湿、劳累或上呼吸道有慢性炎症时,这些病原体大量繁殖,外界病原体又乘虚而入,引发此病。传染途径为飞沫或直接接触传染。强调，正常人亦存在，只是抵抗力下降时，才发病。是G+感染。在临床上分为卡他性及化脓性扁桃体炎。
1、急性卡他性扁桃体炎：病毒所致，病变较轻，炎症仅局限于扁桃体表面粘膜，一般不侵犯扁桃体隐窝及扁桃体实质。症状似急性咽炎，如咽痛、低热等全身症状，病程约3-5天。检查：咽部粘膜充血，扁桃体及舌腭弓粘膜充血，扁桃体实质无肿大，隐窝口无渗出物。强调：检查仅局限于粘膜，而为低热。
2、 急性化脓性扁桃体炎：以乙性溶血性链球菌感染为主。表现较重。炎症起于隐窝，继而进入实质引起扁桃体肿胀。隐窝口则充满了由脱落上皮、细菌及脓细胞等组成的渗出物，症状除咽部剧烈疼痛，吞咽时尤甚外，甚者可放射致耳部，还有高热、恶寒，全身倦怠，下颌角淋巴结肿大、压痛。检查：扁桃体显著胀大、充血，在隐窝处可见黄白色的小脓点。脓点多者可连成白膜，但白膜不超过扁桃体实质。化验检查，如细菌感染，WBC计数增多，可达10000～12000/mm3，如单为病毒感染，则WBC可正常或减少，高热期可有一时性旦白尿。强调：扁桃体明显肿大，并有渗出物，症状亦重。
目前,临床上关于扁桃体分度的最新定义，分四度。正常时，位于两腭弓之间，0度，在两腭弓内，看不见；Ⅰ度，超过舌腭弓，但不超过咽腭弓，Ⅱ度遮盖咽腭弓；Ⅲ度,超过咽腭弓,突向咽中线。不能以大小判断是否发病，要结合症状、化验室及粘膜出血程度。正常时，色泽与口腔粘膜其他粘膜色泽相近。检查时，要看有无充血、粘连，隐窝口有无豆渣样物或脓性分泌物，可用二个压舌板检查，但急性期不要用此方法。
三、 诊断要点
1、症状：起病急，病程短，发展迅速，病势凶猛，咽喉疼痛，吞咽困难，始发于一侧，渐渐涉及对侧，吞咽或咳嗽时加重，疼痛常常放射致耳部及头面部，口臭，流涎。
2、检查：扁桃体充血肿胀，隐窝口可有黄白色脓点或白膜。
3、鉴别诊断：
• 风热喉痹：症状相似，检查不同。风热喉痹主要是口咽，鼻咽部粘膜充血肿胀，腭弓及垂壅垂红肿，咽后壁淋巴滤泡增生，咽侧索亦可红肿，下颌角淋巴结肿大，压痛。但是，扁桃体无充血红肿。强调，检查是鉴别的重要手段。
• 奋森氏咽喉炎：又称溃疡膜性咽峡炎，为奋森氏螺旋体及梭形杆菌感染。症状为咽痛，发热一般不高，扁桃体、腭弓、软腭及牙龈等处有黄白色或白色伪膜，易擦去，其下粘膜为溃疡创面，常发生在一侧，口内有特殊臭气。对青霉素敏感。
四、 辩证论治
急性乳蛾火毒为患居多，故清热解毒为治疗基本法则。然邪有内外之辩，证有表里兼挟之异，故随证立法，对证立药，方能取效。如风热为患，治以辛凉解表为主，佐以清热利咽；若表里合邪，当表里双解，如风热偏重，治以辛凉解表为主，以疏散风热之邪，佐以清热解毒之品以清泄里热；若积热与风热并重，则宜表里两清并重。
（一）风热外侵，肺经有热
１、主证：咽部疼痛逐渐加剧，吞咽不便，当吞咽或咳嗽时疼痛加剧，干燥灼热感，检查可见：咽部粘膜和悬壅垂红肿，扁桃体充血明显。全身可见轻度发热恶寒，头痛鼻塞，体倦，咳嗽有痰，舌尖红，苔薄白，脉浮数等。
２、治疗
立法：疏风清热，消肿利咽
选用疏风清热汤加减。本症为风热之邪侵犯咽喉，内应于肺。故应疏风清热，使邪从表解，清泄邪热以清除内蕴之毒，再加上宣肺利咽，直达病所。方药如下：荆芥、防风祛其在表之邪，双花、连翘、黄芩、赤芍性寒凉，清其邪热，以解内毒，清热泻火，凉血解毒，玄参、浙贝、花粉、桑皮清肺化痰，牛蒡子、甘草、桔梗散结解毒，清利咽喉。也可用银翘散加山豆根、板兰根、土牛膝，文献报道，用此方治疗，多在６天内治愈。
附1：清咽透表汤 （程爵堂祖传）
适于一切急性喉病而伴发热，微恶风寒，头痛，自汗或无汗，鼻塞，证属风热者，一般可守原方即可。
方药：荆芥9克，薄荷9克，连翘9克，双花15-30克，山豆根9克，浙贝9克，生石膏15-30克，牛蒡子8克，桔梗6克，甘草6克，硼砂1.5克（开水冲）
立法：辛凉透表，清热利咽
加减：
•热毒积盛，加大青叶9克，板兰根15克，重用双花，石膏。
• 兼肺胃积盛者，加黄芩9克，桑皮9克。
• 口渴唇干者，加鲜石斛30克，鲜芦根30克。
• 头痛剧烈，加杭菊花9克，香白芷6克。
• 咳嗽明显，加前胡9克，桑皮9克，杏仁9克。
• 鼻塞甚，加鱼腥草15-30克，重用山豆根。
• 咽红化脓，加皂刺6-9克，穿山甲6-9克，桑皮9克，重用桔梗。
• 便秘明显者，加生大黄6-9克，小便短赤者，加木通6克。
• 音哑，加木蝴蝶9克，蝉衣6-9克。
附2： 急诊室经验方
适用于外感高热，病程少于四天者。薄荷6克（后下），芥穗5克，双花10克，连翘15克，杏仁10克，生石膏10克，前胡10克，黄芩10克，竹叶10克，柴胡10克，板兰根10-30克，生甘草10克。
（二）邪热传里，肺胃热盛
1、主症：咽喉剧烈疼痛，可连及耳根及颌下，或放射到耳廓而引起耳鸣，听力下降，吞咽时疼痛加重，口角流涎，言语不清，下颌角淋巴肿痛。检查：扁桃体红肿，其色深红，表面有白色脓点或有伪膜，悬壅垂、舌腭弓、咽腭弓粘膜充血明显，颌下淋巴肿大，压痛阳性。全身可见高热不退，口渴引饮，咳嗽痰稠黄，口臭，腹胀，大便秘结，小便短黄，脉洪大而数，舌红苔黄厚等胃腑实热证。
2、治疗：
立法：清热解毒，消肿利咽
选用清咽利膈汤加减，是《经验喉科紫珍集》中的方子。方药有十四味，荆芥、防风、薄荷疏表散邪毒，双花、连翘、黄芩、黄连、栀子泻火解毒，桔梗、玄参缓急利咽，生大黄、玄明粉通腑泄热，使热从下而泄。清咽利膈，重在利膈。重有通腑泻热的大黄、玄明粉。总之，清咽利膈汤，诸药配伍，达到清上泻下，解毒疏里，通腑泻热之目的。临床上应依病情之表里轻重，灵活运用，有所侧重。
加减：
颌下淋巴结肿大，咳嗽痰黄，加射干、瓜蒌、贝母以清热化痰而散结；射干，性苦寒，《本草纲目》：射干能降火，故为古方治喉痹咽痛之要药。清热解毒利咽，化痰散结，可单用，捣烂含服。
持续高热，加生石膏、天竺黄以清热泻火，除痰利咽；
白脓点或白膜，加马勃，祛腐解毒，剂量要轻。
大黄在热性病中常用，它有几种剂型：生大黄泻下利强，主治实热便秘；酒大黄清上焦血分热毒，用于目赤咽肿，齿龈肿痛；熟大黄泻下力缓，泻火解毒，用于火毒疮疡；大黄炭凉血止血化瘀，用于血热有瘀出血，用于泻下，不易久煎，要注明后下。热性病人用大黄后往往很快退热，全身情况好转，是因为大黄本身的抗菌作用，加上其它的清热解毒药合用，抗菌消炎作用加强，另一方面，因为高热时，消化液分泌减少，肠蠕动和吸收都差，便秘导致肠内发酵，腐败产物吸收中毒，往往给中枢神经系统以不良影响，从而病情加重，大黄用后一泻之下，消除上述损伤，改善机能状态，最终热退神安。乳妇禁用，以免乳婴腹泻。少量大黄可以健脾，收敛止泻，剂量少于3克，大量始能导泻，大于6克。
其它常用方剂，如五味消毒饮、普济消毒饮、鱼腥草汤等治疗，若热盛伤阴，则用养阴清肺汤。
※新定三黄凉膈散，是程爵棠经验方，为黄连解毒汤加味而成。主治各种急性咽痛，口腔痛，证见大便秘结者，属肺胃实热证者。黄芩9克、黄连6克、大黄6-15克、栀子9-15克、双花15-30克、生石膏15-30克、大青叶9-15克、连翘9克、川贝9克、玄参9克、芒硝6-9克、薄荷6克（后下）、桔梗6克、生草6克。
加减：
热毒炽盛，加羚羊角（先煎兑服）1.5克、土牛膝9克。
咳嗽痰多而稠黄，加夏枯草9克、天竺黄9克（清热化痰，清心定惊）、白茯苓15克。小便短赤，加木通6克、生地9克、淡竹叶9克。（导赤散）
口渴，加麦冬9克、花粉9克、芦根9克。大便正常，去芒硝，大黄改3克。
呕吐者，加竹茹，姜半夏、生姜。
若大便通后，改清咽消肿汤，为程爵棠自订，可治一切急性喉病，舌红苔黄厚腻，脉弦数。方药：黄芩9克、黄连6克、大青叶9克、山豆根9-15克、板兰根15克、双花15-30克、土牛膝15-30克、生石膏15-30克、玄参9克、浙贝9克、桔梗6克、薄荷（后下）6-9克。功效，清热解毒，消肿利咽。
加减：
兼风热表证,去黄连、大青叶，加荆芥9克、桑叶9克、杭菊9克。
高热不退，加生大黄9克、生山栀9克、重用双花、石膏、黄芩。
咳嗽痰多稠黄，加前胡、牛蒡子（清热解毒，散风，宣肺化痰，滑肠）、马兜玲各9克，川贝10克。
若加服六神丸，每服10-20粒，日二次，开水冲服，则奏效尤效。
（三）外治
1、 吹药：可使药末直达病所，取效迅速，止痛效果明显，如双料喉风散。
2、 含漱：把药液乘温含漱，一方面使药物直接浸润局部，另一方面，借温热之蒸气行气血，消肿胀。漱口方：防风4.5克、甘草4.5克、双花15克、连翘15克、薄荷3克、荆芥4.5克。或只用双花10克、生草3克，煎水漱口，解毒消肿止痛。
3、 含服：药物能长时间经过喉部。如六神丸，5粒，Q.I.D.，草珊瑚含片等。
本病为链球菌感染，故抗菌消炎为主要治疗手段，首选青霉素，肌注可用80万单位，B.I.D. 静脉注射，可用400万u，溶于5%GS 250ml中,还可加地塞米松2mg，从小壶给药。对症治疗：如发热头痛，给以解热镇痛药，如百服宁、巴米尔等，咳嗽加止咳药，局部可用漱口剂、含片等，如洗必泰漱口液，华素片等。
五、 并发症
1、 局部并发症：炎症向邻近组织扩展引起，如扁周脓肿，中耳炎，急性淋巴结炎，咽旁脓肿等。
2、 全身：风湿热，急性关节炎，心肌炎，急性肾炎等，与机体对链球菌所产生的变态反应有关。若多次反复发作，特别有并发症者，应待炎症消退后，行扁桃体切除术。
本病的免疫力短暂而微弱，一次急性发作后，可有二周左右的间歇。如在二周内复发者，考虑其它因素，如过敏反应，风湿等。
六、 预防与护理
1、 从外因方面来考虑，“虚邪贼风，避之有时”，居住之地要通风，注意衣着冷暖适中，预防感冒。注意口腔卫生，及时治疗附近组织的疾病，与已患病的人要适当隔离。
内因，要“平调阴阳”，要保持和扶助正气，多休息，多饮水，饮食清淡，大便通畅，常锻炼身体，提高抵抗力，避免过食辛辣、刺激食物。
七、体会：
1、 风热乳蛾之成因，多属热毒，热毒有内外之分，证有表里之辨。病属急性，实证为多，临床用药，全在审机辨证，详察主客，随证疗之。辛凉解表，清热解毒为治疗急性乳蛾的两大基本法则，且表热与里热，每多内外相引为患，故应详分敦轻敦重，分别用药。
2、 本病初起或慢性病急性发作，其治宜同中辨异。病为急性，宜急早诊治，祛邪务尽；而久病体虚，宜在主方之中，适当加一、二味扶正之品，不可以常见小疾而忽视之。
八、小结：是外感风热邪毒，内应于脾胃，引起咽喉疼痛，喉核红肿，表面有脓点甚至伪膜的实热证。初起偏于表，属肺经有热，宜疏风清热，消肿利咽，选用疏风清热汤，症状进一步发展，邪传于里，属肺胃热盛，治宜泄热解毒，消肿利膈，选取用清咽利隔汤。本症与风热喉痹鉴别。