喉痹
一、 病例
二、 定义
古人对喉痹的定义：《素问•阴阳别论》：“一阴一阳结谓之喉痹”，痹者，闭也，闭塞不通之意。说明咽喉疾病多因闭塞不通引起。古人把一切出现咽喉肿痛，汤水难下，呼吸不利等症状的咽喉疾病统称为喉痹。范围较广，如喉痈、乳蛾、白喉等。病机主要是因为内外邪毒结聚气滞血瘀，经脉痹阻引起。
今人对喉痹的定义：以咽痛或异物感不适，咽部红肿；或喉底有颗粒状突起为主要特征的咽部疾病。
相当于急慢性咽炎。
三、 诊断要点：
1、急性咽炎：起病较急，初起咽部干燥灼热，继而疼痛，吞咽进食咳嗽时更为明显，全身症状较轻，如发热恶寒、头痛、四肢酸软等。检查：口咽部与鼻咽粘膜充血肿胀，腭弓、悬壅垂水肿，咽后壁淋巴滤泡及咽侧索变可红肿增生，下颌L肿大，并有压痛，严重者，会厌及杓会厌襞也可发生水肿。
2、慢性咽炎：
病情较轻，一般情况下尚可忍受，仅觉咽喉不适，若遇诱因而发者，其症必重。
（1）、症状：咽干，微痛为主要症状，常有“吭喀”的动作。因咽痒引起刺激性咳嗽，易受刺激而致恶心，干呕，且多于早晨轻，午后及入夜后较重，还可有各种不适，异，痒，灼热等。
（2）、检查：咽部暗红色充血，咽后壁淋巴滤泡增生，滤泡可融合成片，甚则咽部干燥，光亮。
(3)、彻底除外鼻咽、喉咽部病变，甚食管、颈部，以免误诊。
※分型（症状）：
1. 慢性单纯型：粘膜弥漫性充血，a•a扩张，暗红色。
2. 慢性肥厚型：粘膜增厚，咽后壁L增生，充血，侧索充血，肥厚。
3. 萎缩性咽炎：多由萎缩性鼻炎蔓延而来，粘膜干燥，变薄，甚见色亮如蜡纸，并有脓痂附着。
四、 病因
1、急性咽炎：
病因：病毒与细菌，尤其以溶血性链球菌为多，另外，物理化学因素如高温、粉尘、烟雾和刺激性气体，也可引起，多伴急性鼻炎，因向下蔓延引起，秋冬季及冬春之交多见，飞沫、食物、直接接触传染。
病机：急性单纯性咽炎为咽部粘膜与粘膜下组织的急性炎症。咽部的淋巴组织亦常被侵及，多为上呼吸道感染的一部分，常为其它各种传染病的前驱症状。
2、慢性咽炎
慢性咽炎为慢性感染所引起的弥漫性咽部病变，常伴有其它上呼吸道的疾病，为耳鼻喉的常见病、多发病，占咽喉疾病的10%左右。
病因有多种，急性咽炎反复发作，以致转为慢性。鼻病，长期张口呼吸及鼻涕倒流，刺激咽部或慢性扁桃体炎，龋齿等原因。烟酒，气体刺激，全身各种慢性病，如贫血，便秘，下呼吸道炎症等。
四、辨证治疗
1、外邪侵袭，上犯咽喉
局部：咽部微红、微肿、微痛，干燥灼热，吞咽不利，检查：咽部粘膜充血，咽后壁淋巴滤泡增生，侧索，下颌L。
全身：发热恶寒，头痛咳嗽有痰，舌质略红，苔薄白或薄黄，脉浮数。
治疗：
疏风清热，解毒利咽。
用疏风清热汤以肺热盛为主；因风热之邪侵犯咽喉，内应于肺，故疏风清热，邪从表解。
银翘散风热盛为主。二方均治疗风热在表的咽喉病。加山豆根、板兰根、土牛夕。
也可用六味汤《喉科秘旨》加双花、连翘、牛蒡子、赤芍等。
双花、连翘、赤芍–––清其邪热
荆芥、防风、僵蚕、薄荷––––疏散风热以畅气机。
赵绍琴关于荆芥： 味辛苦而温，气芳香而升散，入肝胃二经，行气兼能和血，功擅轻宣、发表、祛血、理血、解郁。
① 祛风解表：风寒最宜，风热加辛凉之品，如银翘散，为治在感冒良药。
② 清头目，利咽喉。加防风，只要风邪上犯头目，晕、鼻耳、目均可用。虽热证，不避辛温，“热郁发之”。
③风以胜湿，所以痹证加羌活。
牛蒡子–––利咽化痰
桔梗、生草–––散结解毒。
共行辛凉解表之效。
※焦树德经验：用银翘散作随证加减，(辛凉平剂，发展为白虎汤-承气汤)用于治疗流行性感冒、急性咽炎、麻疹初起发热等，屡获良效。方药如下：银花12克，连翘12克，桔梗6克，薄荷5克，生甘草3克，荆芥9克，玄参15克，生地15克，炒黄芩10克，大青叶10克，射干10克。身有汗而热不退者，加生石膏35克（先下），知母10克，天花粉12克；头痛项强者加葛根15-20克，羌活9克，银花改为18-25克。
桑菊饮：(辛凉轻剂，风温初起，较银翘散轻，主要在肺，以咳为主，卫表之证较轻，宣肺力↑，清热力↓，发展为麻杏石甘汤。病不离肺。)治疗春秋季外感引起的咳嗽，急性咽炎。春季时感受外邪，常加春气上升，体内阳气初动再兼风为阳邪，而化为温热之症。秋季，人体内一般尚有暑夏内热泪盈眶，此时秋风初燥，最易伤人，人感其邪，从体内之热而化热，成为温燥束肺，又感受外邪，引起外感咳嗽温燥证。此症状多见咽喉发痒，或有咳嗽，痰不易出，或咽干呛咳无痰，身无在热，口干喉燥，饮水不能解。桑叶9克、菊花9克、杏仁9克、南沙参6克、桔梗6克、连翘6-9克、薄荷3-6克（后下）、荆芥6-9克、天花粉9克、枇杷叶12克、鲜芦根15克、梨皮1个、苏子6克。第一、二、三天每日服药3次，（两日服药3剂），以后每日1剂。咳嗽重者，要去天花粉、连翘、加紫菀15克、川贝9克，苏子改为9克。舌苔厚者可加炒莱菔子9克。
咽炎合剂：薄荷6g 玄参10g 山豆根6g 甘草3g 野菊10g 草河车10 g
七厘散口服，另一半可喷在咽后壁上
若阳盛体质的人，病情较重，可用普济消毒饮，以清热解毒，疏风消肿，祛痰利咽。
芩、连、连翘––––清泄上焦邪热
薄荷、牛子、僵蚕、柴胡、升麻–––疏散风热
玄参、马勃、板兰、桔梗、甘草––––清解咽喉肿痛，通滞消肿。
甘桔汤，首见于《伤寒论》，其后，《政法准绳》等书把之做为热证喉痹的基本方药。大多数医家赞成，少数人反对，认为喉证乃火毒上攻所致，须降气泻火，而甘草补中而不泻火，越补火越旺，病更重，桔梗引药上行，必也引火上行，造成喉间壅塞，加重病情。但在临床中，用得很多，主要是灵活应用，配伍荆芥、防风、连翘、竹茹等清热之品。
2、肺胃热盛，上传咽喉
局部：咽痛加剧，吞咽困难，痰涎多言语艰涩，咽喉阻塞，侧索红肿耳疼，颈痛，检查见悬壅垂肿胀，咽后壁淋巴滤泡增生，下颌L肿大，压痛。
全身：发热较高，口干喜饮，大便秘结，小便黄，还可耳鸣，耳痛，舌红苔黄，脉洪数，主要为胃腑热盛的表现。
治疗：
泄热解毒，利咽消肿，用清咽利膈汤，荆防薄(散表邪)、双花翘、芩连栀(泻火解毒)、桔玄(缓急利咽，滋阴)、生大黄、玄明粉(通腑泻热)。
※要加入清热化痰药。以清除痰热，开结利咽。药如瓜蒌、前胡、百部、射干、桔梗、杏仁、天竺黄等，壮热口渴者加生石膏、知母。所以除痰清热是治疗喉痹的重要措施。关于清热的药物，《景岳全书》中记载，“火症喉痹，…凡肝胆之火盛者，宜以芍药、栀 子、龙胆草为主，阳明胃火盛者，宜以生石膏为主，若大便秘结不通，则宜加入大黄、芒硝之属，通其便而火自降。”
桃核承气汤治疗肺胃热盛47例，平均治愈时间2.8天 (血脂高者，长期吸烟者，因不通则痛，所以活血以止痛)
桃仁12g 桂枝12g 大黄粉（冲）8g 芒硝（后下）10g
牛夕12g 射干10g 桔梗12g 胖大海8g 生草8g
因热→瘀，“伤寒太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，瘀血蓄结下焦，”是祛瘀活因的代表方，近人用治盆腔炎、附件炎属血瘀者，是调胃承气汤加桂枝、桃仁。
甘草：甘缓大黄、芒硝之峻下；
桃仁化瘀，
桂枝开血热之互结。在桂枝加桂中，为温补心阳，降逆平冲，桂枝汤中为调和营卫。逍遥散中不用薄荷，可性用桂枝3克以调气机，温通达到舒肝。量要小，不可久服，因伤气。
丁甘仁经验：喉痹，虽发病原因不同，但均离不开火热之邪，实火宜清，治以寒凉；火郁发之，佐以辛散。丁氏治疗重在用寒凉药清火，以消肿退热，稍佐以辛散药宣发，以散结定痛，所当注意的是，寒凉药用量宜两倍于辛散药，∵不重用寒凉药则上升之火不能下降，而不轻用辛散药,则结于喉部之火不能散开。妙在重用寒凉，轻用辛散，寒凉中有辛散则寒凉不致内闭；辛散中有寒凉药，则辛散不致反助火威，寒凉药总在2钱左右，辛散药总在几分，另外，配合外用冰硼散或西瓜霜，少商放血，大蒜泥外敷阳溪穴，经12h左右，必有泡发起，喉中火毒外移，肿痛可减轻。姜葱水煎半小时，薰洗腿足，火毒下行，喉痛可轻。
寒凉药：芩、连、栀、大黄(咸寒)、玄参(甘寒)、双花、连翘(苦寒)
辛散药：荆芥、防风、（辛温）桑叶、菊花
薄荷、牛蒡子（辛凉）
3、肺肾陰虚，虚火上炎
凡治虚证，因本虚难复，贵在徐徐渐进，持之以恒，缓以图治，必日见其功。切不可操之过急，否则不仅无益，反受其害，所谓“欲速而不达”；至于实证，因实邪易祛，故用药暂不宜久，贵在神速。务必因势利导，中病即止。不可过剂；又本虚标实之证，治宜补泻兼施，虚多实少，或虚少实多，轻重缓急，贵在权衡，随证疗之。
肺阴虚
肺为华盖，朝百脉，肺阴虚则津液难以上输，濡养咽喉之力不足，又肺是矫脏，属燥金，肺阴虚，则生虚火，虚火上炎，熏灼咽喉，遂致本病。可由于肺阴素虚，或久病不愈，肺阴津伤，或热灼肺阴，或肾水不足，相火无制，消烁肺金，或木火行金，暗耗肺阴，均引起肺阴不足，阴虚生燥，燥热生痰，故本证多挟燥痰。
局部：咽干痒不适，常有“吭喀”等动作，晨轻午后加重，咽部粘膜充血成暗红色，咽后壁淋巴滤泡增生，a．a扩张，
全身：午后颧红，潮热，干咳少痰，痰少难喀出，恶心干呕（肺失清肃，胃气上逆），咳嗽，舌红少苔脉细数。
立法：养阴清肺
方药：养阴清肺汤加减，玄参、麦冬、生地、丹皮、赤芍、贝母、薄荷、生草。
加减：若淋巴增生，宜养阴清肺，散结开郁，加桔梗、香附、郁金、合欢花，
若咽部充血明显，加茜草、川牛膝忍冬藤。
、 咽后壁淋巴滤泡融合，加制香附、牡蛎、海藻、瓜蒌皮。
口干咽燥，加花粉、鲜石斛、鲜芦根。
干咳少痰，加杷叶、百合。
声音嘶哑，加胖大海、蝉衣、玉蝴蝶。
肾阴虚
肾为水脏，水中有火，肾水不足，则相火蒸腾，消灼肺阴，出现咽喉症状。凡因虚致病者，多因脏腑虚损，气血失调所致。阴虚喉痹，多责之肺肾，与肾关系尤为密切。肾为一身阴阳之总司，肾主纳气，为声音之根，且肾之经脉入喉咙，挟舌本，故肾阴不足，易生喉痹，然肾阴不足，多因素体阴虚或久病损耗肾阴，或疲劳过度，精液亏损，或过用苦寒之品，伤及肾阴，。以因肝肾同源，每多互累，终成肝肾阴虚之证，阴虚则咽喉失养，阴虚则生内热，虚火上炎，或水不涵木，相火无制…均可上冲咽喉而致病。
局部：咽部微痛，灼热，咽部粘膜干燥，光亮，见附着痂皮。
全身：头晕眼花，唇红，心烦失眠，五心烦热，盗汗，耳鸣，腰膝酸软，梦多遗精，大便干燥，小便黄。
立法：滋阴降火，清利咽喉
方药：六味地黄汤。
若咽喉红肿灼热较重，为虚火旺盛，用知柏地黄汤。
若心烦不眠，舌尖干赤者乃思虑忧劳，兼动心火，宜清火除烦，服二阴煎。为《景岳全书》方，张氏：“此治喉中有热，水不制火之病，故曰二阴”，组成生地、麦冬、玄参、黄连–––养阴清热，(黄连味苦，入心，清心火，但配大量咸寒药，可治肝肾阴伤，如加减黄连阿胶汤)枣仁、茯芩、木通、甘草–––安神除烦。
咽部充血明显，加茜草、赤芍、丹参。
异物感，加郁金、浙贝、桔梗、制香附。
腰膝酸软，遗精，小便淋沥不尽，加金樱子、益智仁、狗脊。
心悸怔忡，夜寐不安，加五味子、浮小麦、天门冬。
咽后壁淋巴，加白僵蚕、夏枯草、牡蛎。
麦门冬汤萎缩性咽炎。 麦冬10g、沙参10g，阿胶10g，生晒参10g，焦谷芽10g，炙草6g，桔梗12g，生山药12g，大枣3个，荷叶6g，玄参9g。
猪肤汤：伤寒论。猪皮(去毛，留皮内肥白)60克，煨汤三、四碗，取汤，去浮油，加蜂蜜30克、炒焦米粉15克，和匀，一日分六次，温服。
古方苦酒汤，《伤寒论》中的方子，“少阴病，咽中伤，生疱，不能语言，声不出者，苦酒汤主之。”药仅苦酒及半夏。苦酒即米醋，有软坚散结之功，且酸中带甜，取其酸甘化阴之力，半夏生用，化痰清洁之功更强，生半夏虽有毒性，但入醋煎煮，则毒性全无，二药相合阴虚痰瘀互阻型。服法很特别要加鸡蛋清，有保持粘膜的作用。取一个蛋清，加入一勺苦酒汤，置文火上煮沸，待温，呷药液一口，含漱后徐徐咽下。
苦酒汤加味 100%有效。苦酒30ml，鸡蛋1个，半夏10g桔梗10g，贝母10g，玄参15g，板兰15g，白花蛇舌草15g.,生煮诸药，去渣纳醋，令沸，离火兑蛋清，搅冷即可，徐徐吞咽。
疏肝法加调营卫萎缩性咽炎。桂枝，干姜，细辛，白芍，当归，柴胡，葛根，乌梅，诃子…忌酒、辛辣之品。
丹参注射液做雾化吸入。若有溃疡，加庆大4万u 萎缩性咽炎。
饮食疗法
肺阴虚
• 银耳汤：银耳50g, 入水煮20分钟，现再放入2个鸡蛋，鸡蛋煮熟，加入冰糖。
• 鲜藕汁：鲜藕适量，洗净榨汁，加入适量蜂蜜，Q.D，连服数天，也可用鲜藕放入砂锅，用微火煨至极烂，加入蜂蜜。
•凤凰衣（蛋皮）5g，天冬10g，蜂蜜1勺，放入碗中，隔水炖。
•生梨1个去皮切碎，用白糖渍半小时，再加捣碎的青果3枚，冲入开水，冷却后代茶饮。
肾阴虚
•鱼膘汤：加调料。
• 沙参12g，桑椹15g，冰糖，加水同煮，饮汁食桑果。
冬虫夏草米粥：虫草10g,瘦猪肉50g,小米100g，虫草有布包好，与小米，猪肉片同煮，粥熟，取出虫草，喝粥吃肉。
4、脾胃虚弱，咽喉失养
因为脾胃中土与咽喉关系密切，在《外科正宗》中提到，“中气不足，脾气不能中护，虚火易致上炎”即气虚发热。且经络方面，脾与胃经脉相通，其脉上行喉咙布于舌下，脾胃不能输布津液于咽喉，引起咽喉病变。土不生金，运化无权，阴津不布，肺失濡养，肺津不足，虚火上炎
思虑过度、饮食不节、脾不健运，生化不足，咽喉失养致喉痹。
• 主证：咽部不利，口干不欲饮，易恶心，多言、劳累后症状加重，晨起或上午症状明显。食少困倦，少气懒言，动则气喘，乏力气短，语声低微，纳差，腹胀，大便不调。舌淡苔薄，脉细弱。
• 立法：益气健脾，升清利咽
方药：补中益气汤加减，加芪、山药、黄精、石斛、玉竹、百合。
咽后壁毛细血管充血明显者，加丹参、川芎、郁金以活血行气。
5、脾肾阳虚，咽失温煦
主证：痰稀白，泡沬样，形寒肢冷，腰膝冷痛，下利清谷，舌淡嫩，舌体胖，苔白，脉沉细弱。检查：咽部粘膜充血不明显。
立法：补益脾肾，温阳利咽
方药：附子理中丸加减。人参、白术益气健脾；干姜、附子温补脾肾之阳气；甘草调和诸药。或小青龙汤加减治疗。
6、痰凝血瘀，结聚咽喉
• 饮食不节，脾胃受损，水湿停聚为痰，痰停咽喉。久病，气血瘀滞，咽喉脉络不通而病。
特点：痰粘不爽，胸闷，舌暗红，或有瘀斑，脉弦滑。检查：咽部粘膜暗红。
立法：袪痰化瘀，散结利咽
方药：贝母瓜蒌散加味。贝母、瓜蒌清热化痰润肺；陈皮理气化痰；桔梗宣肺利咽；茯苓健脾利湿。
清咽活瘀汤：全瓜蒌24g，海浮石12g，苏子10g，大黄10g，桃仁10g，桔梗10g，败酱草30g，蝉蜕6g，甘草6g.
启膈散 丹参20g，郁金12g，沙参12g，贝母12g，砂仁6g，荷叶6g，云苓6g，甘草5g，桔梗4g，玄参15g。
外治：以局部治疗为主，含漱，含服，外涂碘甘油萎缩性咽炎，减轻干燥感。维生素A.B,E.促进粘膜生长。
小结
虚火喉痹是肺肾阴虚，虚火上炎的咽喉疾病，相当于慢性咽炎，证见于咽部粘膜暗红色充血，a.a扩张，咽后壁淋巴滤泡增生，甚干燥，萎缩。本病程长，本病反复发作，难以根治，要注意锻炼身体，可参考下列因素对症治疗。比如体弱，常受粉尘浊气刺激，嗜食辛辣等。配合饮食治疗，方能取得良好疗效。