喉 痈
• 病案举例
• 定义
• 诊断
• 病因病机
• 辩证治疗
• 预防调护
• 预后转归
一、病例
咽喉剧痛三天，高烧，不敢吞咽，张口一指，言语含糊，口中痰涎甚多。
二、定义
• 是指发生于咽喉及其邻近部位的痈肿。以咽喉剧痛，吞咽困难，甚则阻塞呼吸，危及生命，青壮年多发。由于部位不同，病名也不同，症状当然也不同。
• 喉关痈---发生在喉关部，相当于扁桃体周围脓肿。
• 里喉痈---发生于喉底部，相当于咽后壁脓肿。
• 喉下痈---咽旁脓肿。
• 会厌痈---急性会厌炎、会厌脓肿。
从发病的部位，可预测病之轻重顺逆。一般来讲，喉关痈及颌下痈病程较短，病势较轻，里喉痈因在喉关，气道比较狭窄，肿胀过甚往往有窒息之虑，故病程较长，病情较重。T：发病迅速，经常导致咽喉堵塞，影响吞咽呼吸，甚至危及生命
三、诊断要点
1、喉关痈
• 病史：多有急性扁桃体炎发作史
• 症状：急性扁桃体炎发热持续，或症状减轻后，又出现高烧。初起与风热乳蛾相似，继而加重，一侧咽痛明显，痛连患侧耳部，吞咽、张口困难（影响翼内肌），口涎外溢，言语含糊不清，汤水易从鼻中流出（返流）。病人表情痛苦，头偏向患侧并前倾，口臭。
• 检查：初期可见一侧舌腭弓显著充血，此为扁桃体周围炎期，若局部明显隆起，甚至张口困难，表示脓肿已形成，触之可有波动感，咽部粘膜弥漫性红肿，悬壅垂偏向健侧。病侧软腭及悬壅垂红肿，舌腭弓上方隆起，扁桃体被遮盖且被推向内下方。
病因：扁桃体周围肿脓多继发于慢性扁桃体炎的急性发作期，一般在扁桃体炎发病3--5天后，或病情刚好转，复高烧恶寒,并出现全身中毒症状。 由于扁桃体隐窝，特别是上隐窝堵塞，引流不畅,感染向深层发展，穿透扁桃体被膜,侵入扁桃体周围间隙引起。多发生于一侧。 致病菌为金黄色葡萄球菌，乙溶链及厌氧性链球菌，（恶臭） 肿脓好发于扁桃体上极与舌腭弓之间，即扁桃体上部，易复发。
鉴别：
智齿冠周炎：因阻生齿而起病，多伴有下颌智齿阻生和牙周袋形成。牙龈及周围软组织红肿，疼痛，炎性肿胀可波及舌腭弓，但扁桃体和悬壅垂不受波及。
外治：局部穿刺抽出脓液，可大大缩短病程，减轻病人痛苦。
并发症：炎症经咽侧侵入咽旁隙，可发生咽旁脓肿，向下蔓延可引起喉炎和喉水肿。
预后：本病如早期治疗，脓肿多能自行破溃，预后良好。易复发，为预防起见，应在炎症消退后，行扁桃体切除术。
2、会厌痈
• 病史：外感、异物或外伤史。
• 起病急，咽喉疼痛，憋气甚至呼吸困难，夜间加重。
• 检查：会厌红肿，甚者肿胀如球，可见脓性分泌物附着。
3、里喉痈
病史：外感
症状：高热、咽痛，多见于小儿，先有上呼吸道感染史，起病急，发热，烦躁，头后倾，偏向患侧，以减轻疼痛和呼吸困难，颈部活动受限，咽痛拒食，吃奶时吐奶或奶汁逆流入鼻腔，有时可吸入呼吸道引起呛咳，说话含糊不清，如口中含物，呼吸不畅，睡觉时打鼾，哭声似鸭鸣。
检查：见一侧咽后壁隆起，充血，脓肿较大时，可将患侧咽腭弓及软腭向前推移。检查时要轻轻触摸，以防脓肿破裂，一旦发生，应急速将患儿头部倒下，以避免脓液流入气管引发窒息或吸入性肺炎，并用压舌板撑开口腔，使之张口，以便脓液流出或用吸引器吸出。患侧颌下淋巴结肿大。
预后：如能及时切开，可迅速全愈，如自行破裂，多阻塞气道，窒息死亡。
4、颌下痈
• 病史：乳蛾、喉关痈或咽旁组织损伤病史。
• 症状：咽痛及一侧颈部疼痛。患者有全身中毒现象，精神萎靡，颈项强直，高烧寒战，咽部及颈部疼痛剧烈，吞咽障碍，张口困难，言语不清。。
• 检查：颈部僵直，患侧颈下肿胀，压痛明显，触诊觉坚硬，后期可有波动感。患侧咽侧壁隆起，微有充血，扁桃体及咽腭弓被推向中线，扁桃体本身无病变。
• 病因：为咽旁隙的感染，早期为蜂窝组织炎，后发展而成脓肿。感染途径很多，如腭扁桃体、舌扁桃体、牙齿、腮腺炎入鼻、咽所属淋巴结的急性炎症，均可蔓延至咽旁隙中，尤其在儿童，这些部位是最易发生感染的部位，所以咽旁隙是头颈部易受感染的间隙之一。
四、辩证治疗
本病多发于平素过食辛热炙 之品的人，由于热蕴脾胃，又被风热邪毒侵袭，外邪引动脾胃积热，二热相搏，上攻咽喉，蒸灼肌膜，腐肉为脓而成。大多数医家认为本病的发生与饮食有关。如《咽喉经验秘传•喉症用药细条》说：“喉痈因过食辛酸炙 ，厚味醇酒，感热而发”。与有人认为与七情郁结有关。七情郁结，或恼怒伤肝，肝郁化火，木火行金，火热上炎咽喉而成痈肿。
1、 外邪侵袭，热毒搏结
风热 ---咽喉---肺系---气血与邪毒搏结---阻滞气血为病
喉痈初起，咽痛，伴风热表证，头痛发热，恶寒体倦，舌红苔薄白或薄黄，脉浮数。
立法：清热解毒，消肿止痛
方药：用五味消毒饮加疏散风热的辛凉解表药。双花、野菊、公英、地丁、紫贝天葵、荆芥、防风、白芷等。如加入少量酒，有通血脉，助药力，加强消肿的作用。肿块较硬，加山甲、皂刺、夏枯草
若热毒壅盛，脓未成在酝酿之中，见病灶肿胀散漫，坚实，痛觉弥漫，少于５天，则宜清热解毒，利膈消肿，用清咽利膈汤加减。
2、 热毒困结，化腐成脓
邪热入里，引动脏腑积热，里热壅盛，出现咽痛剧烈，可伴患侧耳痛，高热，心烦口渴，口臭腹胀，便秘，小便黄赤，舌红苔黄腻，脉洪数，病灶红肿光亮，顶高中软，四周红晕急束，痛觉集中，自觉有跳动感，医者触之有波动感，穿刺可抽出脓液，颌下淋巴结肿大。
立法：泻热解毒，消肿排脓
方药：用仙方活命饮加芩、连、栀。本型重在活血化瘀法的应用。血为气之帅，气为血之母，加归、芍、丹，使瘀滞之气随血流通畅而通畅，从而达到消肿的目地
3、 气阴耗损，余邪未清
病程较长，损伤气阴，余邪未清。症状：咽痛减轻，热退肿消，咽干喜饮，乏力懒言，舌红苔薄黄少津，脉细数。检查见患处红肿已平，粘膜色红欠润，或溃口未愈合。
• 立法：益气养阴，清解余邪
• 方药：沙参麦冬汤加太子参增强益气功效,加双花、公英清泻余邪。
外治：
• 耳针：耳尖放血
• 雾化吸入：
• 微波治疗。
• 外敷：化毒散、黄连膏。
吹药：双料喉风散，金喉健，西瓜霜喷剂。
排脓：如脓肿过大，影响呼吸，可排出脓液。三种方法。在脓肿最高处用三棱针刺破，１.5cm为最大深度，以免伤及重要血管。用注射器抽吸，并用抗菌素冲洗脓腔。切开：在局麻下，从悬壅垂根部做假想水平线，从舌腭弓游离缘下端做垂直线，交叉点稍外，即为适宜切口。
西医治疗
• 抗炎。
• 激素。
• 局部切开排脓。咽后壁脓肿切开时，注意头低位。
喉痈之病，总属热毒，故临床治疗要注意以下几点：
1、使用清热药时，必须顾及脾胃，不要过用苦寒，不能急于杀邪而伤正气。
2、注意化痰。火是痰之本，痰是火之标，故治疗喉痈痰涎壅盛者，既要清热解毒，还需要化痰利咽。
3、要注意通利二便。喉痈多为热毒所致，因热毒炽盛不得外泄，必成里结，故通便泻火，尤为常用之法。但若二便已通，过用通剂，不仅无益，反会克伐元气，贻误病情，故要适时应用。若脓正在蕴酿之中，用清热解毒法导热下行，减轻上炎之势，并适当加入少量大黄，芒硝之品，以加强清热解毒，消肿利咽之功，是很有益的。大黄不仅有釜底抽薪之功，还有祛瘀作用。
4、透脓之品，不宜早投，凡喉痈脓未成时，山甲、皂刺之品禁用，若脓已成，又非用不可，用之适时，可促其早溃，以泄热毒。
5、适时养阴，尤其重要。因热毒易耗损阴津，因此，在中后期，用玄参、麦冬、生地、白薇、白芍等养阴敛阴之品，尤属重要。
6、如能适时切开排脓，可缩短病程。
预防及护理
1、要及时治愈风热乳蛾，护理同风热乳蛾。
2、预防脓肿破裂，免致脓液溢出，堵塞气道，可从以下几点加以注意。饮食宜清淡，禁食燥热及干硬食物。药物待凉后再服。对小儿患者的检查要轻柔，并要作好准备。
3、对扁桃体周围脓肿的病人，确诊后或切开排脓后数日，在足量抗菌素控制下，便可切除。因为此时扁桃体被膜与扁桃体窝之间，已为脓液所分离，故易剥离，出血少，疼痛小。并可彻底敞开脓腔，加速痊愈，避免瘢痕收缩形成，造成日后手术困难。
小结
本病包括喉关痈，里喉痈，颌下痈及上腭痈。多因脾胃有积热，外感受风热而发病。初起邪在表，宜疏风清热，解毒消肿；里热壅盛，蕴酿成脓时，宜清热解毒，利膈消肿；邪入营血，扰乱心神，则应清营凉血，解毒为主，兼以开窍安神。未成脓时，争取消散，脓已成时一定要排脓以泄毒。但排脓时要有充足的准备，以防脓液溢入喉内，引起窒息。