乳 蛾
• 病案举例
• 定义
• 诊断依据
• 病因病机
• 辩证治疗
• 手术
• 预防调护
• 预后转归
一、病例
• 咽部疼痛3天，吞咽时疼痛加剧，发烧，体温38.7度，大便秘结，小便黄，口干喜饮，咳嗽痰黄，口臭，舌红苔黄，脉弦。
二、定义：
• 乳蛾是对发生在喉核上的疾病的称呼，脓点小者形如乳头，大者状如蚕蛾，故以乳蛾称之。喉核即正常的腭扁桃体，以咽痛或异物感，喉核红肿，表面附有黄白色脓点为主要特征的咽部疾病。类似西医的急慢性扁桃体炎。
区分咽扁桃体、舌扁桃体、腭扁桃体。 咽扁桃体位于鼻咽顶与鼻咽后壁之交接处，又名腺样体,在小儿，若肿大可引起打鼾，甚至严重者出现典型的腺样体面容。长期张口呼吸，影响面骨发育，牙齿外突，不齐，唇厚，上唇上翘，下唇悬挂，外眦下拉，鼻唇沟浅平，精神萎靡，面部呆板愚钝。舌扁桃体是位于舌根部轮廓乳头与会厌之间的淋巴组织，正常时呈扁平盘状或椭圆形隆起，大小可因人而异。肿大可引起咽部异物感。腭扁桃体位于前后弓之间。
• 喉核为解剖部位，乳蛾为疾病的名称。
三、诊断依据：
急性者
1、症状：起病急，病程短，发展迅速，病势凶猛，咽喉疼痛，吞咽困难，始发于一侧，渐渐涉及对侧，吞咽或咳嗽时加重，疼痛常常放射致耳部及头面部，口臭，流涎。
2、检查：扁桃体充血肿胀，隐窝口可有黄白色脓点或白膜。
慢性者
l、一年四季均可发病，有受凉、疲劳、外感或咽痛反复发作史。
2、发病缓慢，病势较缓。缠绵难愈，且反复发作。近期根治不愈，难求速愈。
3、局部多无明显自觉症状。有时咽干痒，异物感，灼热感等，也可引起刺激性咳嗽。
4、检查：扁桃体及舌腭弓慢性充血，扁桃体表面不平，与前后弓粘连，有瘢痕或黄白色脓点，或粘膜下黄白色斑点，下颌L肿大，有压痛。
5、扁桃体过度肥大，在儿童可妨碍呼吸，吞咽和共鸣功能， 若同时伴有腺样体肥大，则出现鼻塞，打鼾。
6、口臭，多系炎症持续或隐窝内潴留腐败物所致。
扁桃体分度
0度，在两腭弓内，看不见；
Ⅰ度，超过舌腭弓，但不超过咽腭弓，
Ⅱ度，遮盖咽腭弓；
Ⅲ度，超过咽腭弓,突向咽中线。
鉴别诊断
• 喉痹：症状相似，但发病部位不同。喉痹发病部位主要是口咽、鼻咽部粘膜充血肿胀，腭弓及垂壅垂红肿，咽后壁淋巴滤泡增生，咽侧索亦可红肿，下颌角淋巴结肿大，压痛。但是，扁桃体无充血红肿。“凡红肿无形为痹，有形为蛾”
• 奋森氏咽喉炎：又称溃疡膜性咽峡炎，为奋森氏螺旋体及梭形杆菌感染。症状为咽痛，发热一般不高，扁桃体、腭弓、软腭及牙龈等处有黄白色或白色伪膜，易擦去，其下粘膜为溃疡创面，常发生在一侧，口内有特殊臭气。对青霉素敏感。
四、西医病因
急性扁桃体炎为腭扁体的急性非特异性炎症，多为乙型溶血性链球菌感染所致，也有病毒和细菌合而为病的。正常人的腭扁桃体隐窝及咽部，也存在着这些病原体，在机体抵抗力正常时，不发病，当某些原因如：受冷、潮湿、劳累或上呼吸道有慢性炎症时,这些病原体大量繁殖,外界病原体又乘虚而入,引发此病。传染途径为飞沫或直接接触传染。
• 分急性卡他性及急性化脓性扁桃体炎。
急性卡他性扁桃体炎：病毒所致，病变较轻，炎症仅局限于扁桃体表面粘膜，一般不侵犯扁桃体隐窝及扁桃体实质。症状似急性咽炎，如咽痛、低热等全身症状，病程约3-5天。检查：咽部粘膜充血，扁桃体及舌腭弓粘膜充血，扁桃体实质无肿大，隐窝口无渗出物。强调：检查仅局限于粘膜，而为低热。
2、 急性化脓性扁桃体炎：以乙性溶血性链球菌感染为主。表现较重。炎症起于隐窝，继而进入实质引起扁桃体肿胀。隐窝口则充满了由脱落上皮、细菌及脓细胞等组成的渗出物。症状除咽部剧烈疼痛，吞咽时尤甚外，甚者可放射致耳部，还有高热、恶寒，全身倦怠，下颌角淋巴结肿大、压痛。检查：扁桃体显著胀大、充血，在隐窝处可见黄白色的小脓点。脓点多者可连成白膜，但白膜不超过扁桃体实质。化验检查，如细菌感染，WBC计数增多，可达10000～12000/mm3，如单为病毒感染，则WBC可正常或减少，高热期可有一时性旦白尿。强调：扁桃体明显肿大，并有渗出物，症状亦重。
• 慢性化脓性扁桃体炎多因急性扁桃体炎反复发作或因隐窝引流不畅，窝内细菌滋生繁殖而演变为慢性炎症。鼻及鼻窦的感染也可伴发本病。
五、中医病因病机
从内因外因两个角度讨论，急性者外因多为风热邪毒侵袭，内因则为肺胃热盛，内毒外邪相和，搏结于喉核而发病。因脏腑虚损，虚火上炎所致。慢性者病因多因风热乳蛾治疗不彻底，或温热病后余邪未清而引发。脏腑虚损以肺阴虚、肾阴虚为主。
◉风热外袭，肺经有热
◉邪热传里，肺胃热盛
◉肺肾阴虚，虚火上炎
◉脾胃虚弱，喉核失养
◉痰瘀互结，凝聚喉核
急性乳蛾火毒为患居多，故清热解毒为治疗基本法则。然邪有内外之辩，证有表里兼挟之异，故随证立法，对证立药，方能取效。如风热为患，治以辛凉解表为主，佐以清热利咽；若表里合邪，当表里双解，如风热偏重，治以辛凉解表为主，以疏散风热之邪，佐以清热解毒之品以清泄里热；若积热与风热并重，则宜表里两清并重。
1、风热外袭，肺经有热
“风邪上受，首先犯肺”，肺指肺系，包括口鼻、咽喉、皮毛，咽喉为肺胃之门户，又是外邪入侵之路，口鼻内连咽喉，若邪从口鼻而入，咽喉则首当其冲，邪客咽喉，内传肺胃，且肺热蕴蒸，二热相和，上攻咽喉；又肺合皮毛主卫外，若邪从皮毛而入必内应于肺，循经上攻咽喉，以致脉络痹阻，肌膜受灼，喉核红肿胀痛而为病。
• 症状：咽部疼痛逐渐加剧，吞咽不便，当吞咽或咳嗽时疼痛加剧，干燥灼热感，检查：咽部粘膜和悬壅垂红肿，扁桃体充血明显。全身可见轻度发热恶寒，头痛鼻塞，体倦，咳嗽有痰，舌尖红，苔薄白，脉浮数等。
• 立法：疏风清热，消肿利咽
• 疏风清热汤加减
选用疏风清热汤加减。本症为风热之邪侵犯咽喉，内应于肺。故应疏风清热，使邪从表解，清泄邪热以清除内蕴之毒，再加上宣肺利咽，直达病所。方药如下：荆芥、防风祛其在表之邪，双花、连翘、黄芩、赤芍性寒凉，清其邪热，以解内毒，清热泻火，凉血解毒，玄参、浙贝、花粉、桑皮清肺化痰，牛蒡子、甘草、桔梗散结解毒，清利咽喉。也可用银翘散加山豆根、板兰根、土牛膝，文献报道，用此方治疗，多在６天内治愈。
选用疏风清热汤加减。本症为风热之邪侵犯咽喉，内应于肺。故应疏风清热，使邪从表解，清泄邪热以清除内蕴之毒，再加上宣肺利咽，直达病所。方药如下：荆芥、防风祛其在表之邪，双花、连翘、黄芩、赤芍性寒凉，清其邪热，以解内毒，清热泻火，凉血解毒，玄参、浙贝、花粉、桑皮清肺化痰，牛蒡子、甘草、桔梗散结解毒，清利咽喉。也可用银翘散加山豆根、板兰根、土牛膝，文献报道，用此方治疗，多在６天内治愈。
附1：清咽透表汤 （程爵堂祖传）
适于一切急性喉病而伴发热，微恶风寒，头痛，自汗或无汗，鼻塞，证属风热者，一般可守原方即可。
方药：荆芥9克，薄荷9克，连翘9克，双花15-30克，山豆根9克，浙贝9克，生石膏15-30克，牛蒡子8克，桔梗6克，甘草6克，硼砂1.5克（开水冲）
立法：辛凉透表，清热利咽
加减：
•热毒积盛，加大青叶9克，板兰根15克，重用双花，石膏。
• 兼肺胃积盛者，加黄芩9克，桑皮9克。
• 口渴唇干者，加鲜石斛30克，鲜芦根30克。
• 头痛剧烈，加杭菊花9克，香白芷6克。
• 咳嗽明显，加前胡9克，桑皮9克，杏仁9克。
• 鼻塞甚，加鱼腥草15-30克，重用山豆根。
• 咽红化脓，加皂刺6-9克，穿山甲6-9克，桑皮9克，重用桔梗。
• 便秘明显者，加生大黄6-9克，小便短赤者，加木通6克。
• 音哑，加木蝴蝶9克，蝉衣6-9克。
附2： 急诊室经验方
适用于外感高热，病程少于四天者。薄荷6克（后下），芥穗5克，双花10克，连翘15克，杏仁10克，生石膏10克，前胡10克，黄芩10克，竹叶10克，柴胡10克，板兰根10-30克，生甘草10克。
• 中成药:银翘解毒散、热炎宁冲剂、羚羊清肺丸等
2、邪热传里，肺胃热盛
肺胃素有蕴热，复感风邪所诱发，风热相搏，客于咽喉，成表里俱热之症，但表热与里热轻重可不同。此型较重，发病之人多喜辛辣厚味，或饮食过饱，积滞化热，以致热毒渐生，蕴积肺胃，此时复感外邪，内外相合，热毒上攻咽喉，灼腐肌膜，引起咽喉红肿疼痛，火毒腐肉为脓，故喉核上出现白色脓点。强调，此型除外因仍是风热邪气外，内因是肺胃热盛，突出胃及肺，故出现胃腑实热证，及肺热证的表现，不单纯是肺热证。
• 症状：咽喉剧痛，可连及耳根及颌下，吞咽时疼痛加重，口角流涎，言语不清，下颌角淋巴肿痛。检查：扁桃体红肿，其色深红，表面有白色脓点或有伪膜，悬壅垂、舌腭弓、咽腭弓粘膜充血明显，颌下淋巴肿大，压痛阳性。全身可见高热，口渴引饮，咳嗽痰稠黄，口臭，腹胀，大便秘结，小便短黄，脉洪大而数，舌红苔黄厚等胃腑实热证。
• 立法：清热解毒，消肿利咽
• 清咽利膈汤加减
选用清咽利膈汤加减，是《经验喉科紫珍集》中的方子。方药有十四味，荆芥、防风、薄荷疏表散邪毒，双花、连翘、黄芩、黄连、栀子泻火解毒，桔梗、玄参缓急利咽，生大黄、玄明粉通腑泄热，使热从下而泄。清咽利膈，重在利膈。重有通腑泻热的大黄、玄明粉。总之，清咽利膈汤，诸药配伍，达到清上泻下，解毒疏里，通腑泻热之目的。临床上应依病情之表里轻重，灵活运用，有所侧重。
加减：
颌下淋巴结肿大，咳嗽痰黄，加射干、瓜蒌、贝母以清热化痰而散结；射干，性苦寒，《本草纲目》：射干能降火，故为古方治喉痹咽痛之要药。清热解毒利咽，化痰散结，可单用，捣烂含服。
持续高热，加生石膏、天竺黄以清热泻火，除痰利咽；
白脓点或白膜，加马勃，祛腐解毒，剂量要轻。
大黄在热性病中常用，它有几种剂型：生大黄泻下利强，主治实热便秘；酒大黄清上焦血分热毒，用于目赤咽肿，齿龈肿痛；熟大黄泻下力缓，泻火解毒，用于火毒疮疡；大黄炭凉血止血化瘀，用于血热有瘀出血，用于泻下，不易久煎，要注明后下。热性病人用大黄后往往很快退热，全身情况好转，是因为大黄本身的抗菌作用，加上其它的清热解毒药合用，抗菌消炎作用加强，另一方面，因为高热时，消化液分泌减少，肠蠕动和吸收都差，便秘导致肠内发酵，腐败产物吸收中毒，往往给中枢神经系统以不良影响，从而病情加重，大黄用后一泻之下，消除上述损伤，改善机能状态，最终热退神安。乳妇禁用，以免乳婴腹泻。少量大黄可以健脾，收敛止泻，剂量少于3克，大量始能导泻，大于6克。
其它常用方剂，如五味消毒饮、普济消毒饮、鱼腥草汤等治疗，若热盛伤阴，则用养阴清肺汤。
※新定三黄凉膈散，是程爵棠经验方，为黄连解毒汤加味而成。主治各种急性咽痛，口腔痛，证见大便秘结者，属肺胃实热证者。黄芩9克、黄连6克、大黄6-15克、栀子9-15克、双花15-30克、生石膏15-30克、大青叶9-15克、连翘9克、川贝9克、玄参9克、芒硝6-9克、薄荷6克（后下）、桔梗6克、生草6克。
加减：
热毒炽盛，加羚羊角（先煎兑服）1.5克、土牛膝9克。
咳嗽痰多而稠黄，加夏枯草9克、天竺黄9克（清热化痰，清心定惊）、白茯苓15克。小便短赤，加木通6克、生地9克、淡竹叶9克。（导赤散）
口渴，加麦冬9克、花粉9克、芦根9克。大便正常，去芒硝，大黄改3克。
呕吐者，加竹茹，姜半夏、生姜。
若大便通后，改清咽消肿汤，为程爵棠自订，可治一切急性喉病，舌红苔黄厚腻，脉弦数。方药：黄芩9克、黄连6克、大青叶9克、山豆根9-15克、板兰根15克、双花15-30克、土牛膝15-30克、生石膏15-30克、玄参9克、浙贝9克、桔梗6克、薄荷（后下）6-9克。功效，清热解毒，消肿利咽。
加减：
兼风热表证,去黄连、大青叶，加荆芥9克、桑叶9克、杭菊9克。
高热不退，加生大黄9克、生山栀9克、重用双花、石膏、黄芩。
咳嗽痰多稠黄，加前胡、牛蒡子（清热解毒，散风，宣肺化痰，滑肠）、马兜玲各9克，川贝10克。
若加服六神丸，每服10-20粒，日二次，开水冲服，则奏效尤效。
• 中成药：鼻咽清毒剂、功劳去炎片、三黄片、栀子金花散等。
外治
1、 吹药：可使药末直达病所，取效迅速，止痛效果明显，如双料喉风散。
2、 含漱：把药液乘温含漱，一方面使药物直接浸润局部，另一方面，借温热之蒸气行气血，消肿胀。漱口方：防风4.5克、甘草4.5克、双花15克、连翘15克、薄荷3克、荆芥4.5克。或只用双花10克、生草3克，煎水漱口，解毒消肿止痛。
3、 含服：药物能长时间经过喉部。如六神丸，5粒，Q.I.D.，草珊瑚含片等。
本病为链球菌感染，故抗菌消炎为主要治疗手段，首选青霉素，肌注可用80万单位，B.I.D. 静脉注射，可用400万u，溶于5%GS 250ml中,还可加地塞米松2mg，从小壶给药。对症治疗：如发热头痛，给以解热镇痛药，如百服宁、巴米尔等，咳嗽加止咳药，局部可用漱口剂、含片等，如洗必泰漱口液，华素片等。
3、肺肾阴虚，虚火上炎
因脏腑虚损，虚火上炎所致。病因多因风热乳蛾治疗不彻底，或温热病后余邪未清而引发。脏腑虚损以肺阴虚、肾阴虚为主。
(l)、肺阴虚：肺为华盖，朝百脉，邪热损伤肺阴；肺阴虚则津液难以上输，滋养咽喉之力不足，阴虚则虚火上炎，灼于喉核所致。
(2)、肾阴虚：肾为水脏，水中有火，患者素体阴虚或久病（乳蛾）不愈，或劳损过度，损伤肾阴，肾水不足，水不制火，则相火蒸腾，循经上炎，结于喉核。
(3)、小儿特点：小儿脏腑柔弱，病后不仅阴液受伤，阳气也常受损害，即使邪毒不重，也不易清除，而滞留喉核。
偏肺阴虚者
• 症状：喉核及其前后潮红，喉核肥大或有黄白色脓点，咽干不适，干咳无痰或痰少而粘。乏力，午后颧红，午后症状明显，手足心热，舌红或干，脉细数。
• 立法：养阴清肺，生津润燥
• 方药：养阴清肺汤
麦冬、玄参、生地——养阴清热
丹皮、赤芍——凉血解毒
生草——泻火解毒
贝母——润肺化痰
薄荷——宣肺达邪
偏肾阴虚者
• 症状：喉核多干瘪或肥大，但质较硬，喉核及其周围潮红较明显，压之有脓样物溢出，咽喉干痛较肺阴虚为甚，且午后加剧，单或双侧L结肿大。腰膝酸软，虚烦失眠，低热盗汗，口臭，头晕眼花，耳鸣，口干，舌红嫩，脉细。
• 立法：滋阴降火，清利咽喉
方药：六味地黄汤加减、可加玄参。麦冬、石斛等。
熟地——补肾阴
山萸肉——辅熟地补肝肾
山药——滋补脾阴
茯苓——淡渗脾湿
泽泻——渲泄肾浊
丹皮——清泄肝火
知柏——滋阴降火
玄参、麦冬、石斛——滋阴润燥
补中有泻，寓泻于补，滋阴润燥。其它见证，当灵活用药，一般采用扶正祛邪法。
由于毒素长期吸收引起各种慢性中毒现象，故用甘草、绿豆、黑豆；兼关节痛，加防风，防已，络石藤；有人提出用海藻、昆布、海蛤壳、夏枯草等消痰散结，抑制服C．T组织增生。
海带——甘咸，性寒滑，洗净，开水烫一下，用白糖淹三日后食用。
紫菜——爽利咽喉，化痰散结，异物感，L增生。
4、脾胃虚弱，喉核失养
症状：咽干痒不适，口淡不渴，大便软，不成形，舌淡苔白腻，脉缓弱，检查：喉核肥大，见脓栓附着。
• 立法：健脾和胃，祛湿利咽
• 六君子汤加减。
5、痰瘀互结，凝聚喉核
• 病程较长，迁延不愈，全身症状不明显，舌暗有瘀斑或瘀点，苔白腻，脉细涩。
• 立法：活血化瘀，袪痰利咽
• 方药：会厌逐瘀汤合二陈汤加减。
桃红四物+柴胡 、枳壳+甘桔利咽。
四、并发症
急性期并发症
1、局部并发症：炎症向邻近组织扩展引起，如扁周脓肿、中耳炎、急性淋巴结炎、咽旁脓肿等。
2、全身：风湿热、急性关节炎、心肌炎、急性肾炎等，与机体对链球菌所产生的变态反应有关。若多次反复发作，特别有并发症者，应待炎症消退后，行扁桃体切除术。
慢性期并发症
• 风湿性关节炎，风湿热、风湿性心脏病、肾炎、长期低热等。
☺手术适应症
• 应严格掌握，特别是儿童，因儿童期咽部淋巴组织具有重要的保护作用，任意切除这些组织，将消除局部的免疫反应。甚至降低呼吸道抵抗感染的免疫力
1、慢性扁桃体炎反复急性发作，上呼吸道急性炎症和急性中耳炎与扁桃体炎有连系者。
2、有扁桃体周围脓肿者。
3、扁桃体极度肥大，妨碍吞咽，呼吸者。
4、慢性扁桃体炎已成为体内其它脏器病变的病灶，如心内膜炎、心肌炎、风湿热、风心、急性或慢性风湿性关节炎、肾炎等病灶。
5、不明原因地长期低热，而扁桃体又有慢性炎症时，可试行切除术。
6、白喉带菌者经保守治疗无效时。
7、各种扁桃体良性肿瘤，可施行扁桃体切除术，对于恶性肿瘤，应慎重选择适应症，手术前后需配合化疗或放疗。
☹ 禁忌症
l、急性发作期不做，在炎症消退后2－3周才做。
2、造血系统疾病及凝血机制障碍者如再障、紫癜等，一般不作手术。如必须做，可采取综合措施，包括输新鲜血及血小板悬液，使用抗生素及激素，轻柔操作，周密止血，以防术后出血及感染。
3、全身性疾病，如活动性肺结核，风心、关节炎、肾炎等，病情尚未稳定时，暂缓手术。未经控制的高血压。
4、流感等呼吸道传染病的流行季节或地区，以及其他急性传染病流行时，不宜手术。
5、妇女月经期或月经前期，小儿＜3岁，妊娠后期。
6、干燥性咽炎及萎缩性咽炎。
预防与护理
1、 从外因方面来考虑，“虚邪贼风，避之有时”，居住之地要通风，注意衣着冷暖适中，预防感冒。注意口腔卫生，及时治疗附近组织的疾病，与已患病的人要适当隔离。
内因，要“平调阴阳”，要保持和扶助正气，多休息，多饮水，饮食清淡，大便通畅，常锻炼身体，提高抵抗力，避免过食辛辣、刺激食物。
七、体会：
1、 风热乳蛾之成因，多属热毒，热毒有内外之分，证有表里之辨。病属急性，实证为多，临床用药，全在审机辨证，详察主客，随证疗之。辛凉解表，清热解毒为治疗急性乳蛾的两大基本法则，且表热与里热，每多内外相引为患，故应详分敦轻敦重，分别用药。
2、 本病初起或慢性病急性发作，其治宜同中辨异。病为急性，宜急早诊治，祛邪务尽；而久病体虚，宜在主方之中，适当加一、二味扶正之品，不可以常见小疾而忽视之。
八、小结：是外感风热邪毒，内应于脾胃，引起咽喉疼痛，喉核红肿，表面有脓点甚至伪膜的实热证。初起偏于表，属肺经有热，宜疏风清热，消肿利咽，选用疏风清热汤，症状进一步发展，邪传于里，属肺胃热盛，治宜泄热解毒，消肿利膈，选取用清咽利隔汤。本症与风热喉痹鉴别。
• 加强锻炼
• 饮食清淡
• 及时治疗
• 定时漱口