第十五章 临终关怀与死亡伦理
第一节 临终关怀伦理
第二节 死亡伦理
第三节 放弃治疗与安乐死
第一节 临终关怀伦理
一、临终关怀概述
（一）临终关怀的历史
现代的临终关怀倡导者和奠基人桑德斯博士于1967年在英国伦敦东南的希登汉创立了圣克里斯托弗临终关怀机构，开创了现代临终关怀之先河。
20世纪70年代中期，现代的临终关怀医院在世界各国相继建立。
（二）临终关怀的临床实践发展
1.减轻临终者的疼痛
临终期含两个方面的内容，即生理临终期和精神临终期。
生理临终期是指生活不能自理、各器官和系统的退化，这种退化不可逆转，需要医护人员采取各种措施或利用器械、药物等的帮助来减轻临终患者身体的疼痛和不适，驱除各种影响生命质量的不适应症状。
精神临终期是指大脑思维意识从处于不清醒状态开始直至生命终结的整个过程。
2.临终关怀的心理治疗
营造爱的氛围，给予临终者全方位的心理关怀,将是未来临终关怀工作者的广阔空间。
临终心理治疗所包括和涉猎的全部知识都将显露出它独特的魅力，临终关怀的心理医生和社会志愿人员将在支持临终患者生命尊严的过程中，在关怀的氛围里共同享受充实的生命。
3.临终关怀的规范化管理
第一，临终关怀机构、人员的组成，应包括各类医生、护士、护理员、医技人员。
第二，临终关怀教育的管理，包括上述任员的培训、教育和相应的考核制度。
第三，临终关怀技术标准的完善及实施要求。
第四，药品、器材、物资供应的管理。
第五，根据临终患者的需求，开展心理服务
第六，拨款、募捐、赞助等经费来源及支出的管理应规范化。
二、临终关怀的服务模式和道德原则
（一）临终关怀的服务模式
临终关怀模式就是从总体上对临终关怀进行把握。
临终关怀以解除临终患者的病痛为中心。
在服务层面上，应坚持临终关怀医院、社区临终关怀服务与家庭临终关怀病房相结合。
在服务主体上，坚持国家、集体、民营相结合，共办临终关怀事业。
在服务费用上，坚持国家、集体和社会(团体或个人捐助)投入相结合。
（二）临终关怀的道德原则
1．以临终者为中心的人道主义原则
2．尊重临终者权利的原则
临终关怀道德中的知情同意权利，是指病人有权要求治疗，也有权拒绝治疗。
3．尊重临终者人格的原则
4．对临终者关怀的原则
第二节 死亡伦理
一、我国传统的死亡观
（一）、儒家的死亡观
儒家认为：“人命至重，有贵千金。”“身体发肤，受之父母，不敢毁伤，孝之始也。”
儒家认为，“死生有命，富贵在天。”（《论语·颜渊》）
“不知命，无以为君子。”（《论语·尧曰》）
孟人说：“莫非命也，顺受其正。”
尊重人的生命，不惧怕死亡，舍生取义
“信天命”是其核心内容
（二）道家的死亡观
老子认为：“出生入死”。
老子在《道德经》50章中指出：“生之徒，十有三；死亡徒，十有三；人之生，运之于死地，亦十有三。夫何故？以其生生之厚”。
庄子在妻子死时“鼓盆而歌”。
（三）、佛教的死亡观
佛教论死，讲的是因果报应，轮回转世。
佛教提出的人生是苦海，尘世没有真正的快乐，只有来世进入“天国”，轮回再生，才有欢乐和幸福。
二、死亡与死亡标准
（一）死亡的本质
有的人进一步提出把死亡定义为：“身体的生理系统不再构成一个整合体”，或“整体的有机体功能之永久的丧失”。
另类的的定义，如“万物之灵的死亡”，“意识永久的消失”等。
死亡是个体生命终结和自我意识的丧失，是不可逆的过程。
（二）心肺死亡标准
直到20世纪50年代，人们还普遍接受“血液循环的完全停止，呼吸、脉搏等生命活动终止”的概念。
“心之官则思”，是灵魂和智慧活动的中心 。
我国出版的《辞海》，死亡的定义也是心跳、呼吸停止。
（三）脑死亡标准
1968年美国哈佛大学制定了脑死亡标准:
1.对外部的刺激和内部的需要无接受性、无反应性
2.自主的肌肉运动和自主呼吸消失
3.诱导反射缺如
4.脑电波消失
持续24小时测定，每次不少于10分钟
除外两种情况：1.体温过低；2.服用大量中枢抑制药物
三、脑死亡的伦理问题
（一）对脑死亡标准的伦理分析
把脑死亡作为判定死亡的标准要比传统的心肺死亡标准更科学。
其一是给脑死亡者提供人工器械维持生命。
其二是器官移植的发展，使得许多危重病人有望获救，但可供移植的器官供体来源匮乏，致使其中大多数人坐以待毙，如果脑死即人死的标准能够以法律的形式固定下来，那么就为合法取用脑死者的器官用于人体器官移植提供了前提条件。
（二）加快推进脑死亡诊断标准的立法工作
截止20世纪90年代末期，已有35个，但在立法上承认脑死亡的国家仅有13个，而且规定不一。以美国为例，1985年底，有27个洲通过了立法审议，接受脑死亡新概念并加以法律上的解释，替代习惯法上的死亡解释。
第三节 放弃治疗与安乐死
一、无效治疗和放弃治疗
（一）无效治疗和放弃治疗的涵义
1．无效治疗的涵义
从广义上讲，凡不能达到治疗目的的治疗措施均可被认为是无效治疗。
从狭义上对无效治疗进行定义，可分为三个层次：
（1）对脑死亡或大多数处于“植物人”状态的病人进行任何的生命支持技术和对症治疗措施，包括呼吸循环支持技术、营养支持治疗等均视为无效治疗。
（2）在患者生命的终末期，当现有医疗条件无法逆转患者的疾病时，虽然通过生命支持技术可以维持患者的意识状态，但当预后判断或治疗后证实患者无法脱离生命支持或监护状态时，过度的生命支持技术应视为无效治疗。
（3）短期内观察不到病理生理改善，又无严谨的科学证据证实可以改善远期疗的治疗措施可被视为无效治疗。
2．放弃治疗的涵义
对于不可治愈的患者，终止无效的治疗措施，任其自然死亡，即为放弃治疗。
广义的放弃治疗是指由于各种原因对可治愈或不可治愈患者终止继续治疗。
狭义的放弃治疗是指对那些完全没有治疗价值的患者终止继续治疗。
（二）无效治疗和放弃治疗的判定
无效治疗和放弃治疗的判定应基于临床医学标准。
在医生做出的医学判断基础上，人们的生命价值观成为无效治疗和放弃治疗判定的伦理依据。
患者及其家属的社会处境，医生置身于其中的社会经济、人文环境等都将影响无效治疗和放弃治疗的判定，这些因素构成无效治疗和放弃治疗判定的社会依据。
二、安乐死
1986年6月23日，王明成的母亲夏素文因肝硬化晚期腹胀伴严重腹水，被送往汉中市传染病医院。
看到母亲痛不欲生的惨状，王明成和妹妹要求主治医生蒲连升对其母亲实行安乐死，并在处方上签名。
这是中国第一例安乐死案件
安乐死开始走近我们的生活，并引起极大的社会关注。
（一）安乐死的含义
1.安乐死的概念
安乐死出自希腊语euthanasia 为好死之意，包含两层意思：一是无痛苦死亡，安然去世；二是指患不治之症，非常痛苦，帮助其实现愿望的一种临终处置。
狭义的安乐死局限于患不治之症，死亡已经开始的病人。
广义的安乐死包括一切因为“健康”原因给予致死、任其死亡和自杀。
安乐死是一种死亡过程中的良好状态和达到此状态的方法，不能理解为死亡原因。
2.安乐死的目的
避免死亡时的痛苦折磨，代之以相对舒适和幸福的感受，即改善死者临死时的自我感觉状态，维护死亡时的尊严。
3.安乐死的对象
（1）不可逆的昏迷
（2）患绝症，倍受折磨的痛苦，本人强烈希望死去，家属也同意的。
（二）安乐死的伦理争论
1936年英国成立有许多社会名流参加的自愿安乐死协会，并几度提议立法，但未获通过。
1974年澳大利亚和南非成立安乐死协会。
1976年以后，丹麦、瑞典、意大利、法国等国相继成立安乐死协会。
（三）纳粹德国的“安乐死”
20世纪初，德国越来越多的精英人士接受了“人天生不平等”和“优生学”的理念。
1920年，有人提议用极端方式解决住院残疾人的问题。
还有人兜售“毁灭不具生存价值生命”的思想鼓吹“一条生命是否值得活，不仅取决于该生命对个人的价值，而且还取决于该生命对社会的价值。”
1938年一位德国的父亲写信请求希特勒，允许杀死他畸形的儿子。希特勒为此授权制定一个儿童安乐死计划。
1939年希特勒启动屠杀成年残疾人计划，后又扩大到精神不正常的成年人，最终演变成对犹太人、斯拉夫民族的大屠杀。安乐死声名狼藉。*
（四）安乐死的种类
1.被动安乐死
在病人弥留之际，医生停止治疗，让病人安然死去。也叫消极安乐死。
2.主动安乐死
指病人或家属鉴于病情已无指望，采用药物或其他手段主动结束生命的处置。也叫积极安乐死。又可分三种：
（1）自愿的，自己执行
（2）自愿的，他人执行
（3）非自愿的，他人执行
（五）安乐死的立法
1.安乐死的决定权
原则上只有本人有权决定，如本人已经无法决定时，必须通过法律程序。
国外通行预嘱方式，即本人在清醒时预先立下自愿安乐死的书面决定。
2.安乐死的立法
荷兰于93年通过安乐死法令。其要点是:
（1）病人确实患绝症
（2）安乐死决定出自病人的完全自愿
（3）在实施安乐死之前，医生必需将病情详细告诉病人
（4）病人提出安乐死请求后，医生至少征求一个同事的意见
（5）医生要向法院写一份报告
3.我国安乐死立法现状
1989年，卫生部在研究七届人大代表建议安乐死立法的提案后答复：“安乐死”是一种具有特殊意义的死亡类型，它既是一个复杂的医学、法学问题，又是一个极为敏感的社会、伦理问题，因此制定“安乐死”法规目前条件尚不成熟。
1994年八届人大二次会议和1995年八届人大三次会议上都有代表联名提案，建议就“安乐死”立法。
1996年，上海市人代会上24名代表提出“建议制定上海市实施‘安乐死’法规”的议案。
4.反对安乐死立法的声音
2003年广东有政协委员在省政协九届一次会议提出：应对无可救治的晚期癌症患者实行“安乐死”。
但省人大教育科学文化卫生委员会在会办该提案时指出，立法实行“安乐死”有违《宪法》。
该委认为，对任何未经法律处死的生命，人为地加以结束，不管实行“安乐死”是自愿与否，实际上是对生存权的剥夺，而生存权是《宪法》直接保护的权利。“‘安乐死’的立法权属于专属立法权，地方不能就此立项”。