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Secondary orbital implantation of hydroxyapatite Yao Weibiao，Qin Bo，Cheng Hongbo，et al.
Shenzhen Ophthalmic Center，Medical College of Jinan University，Shenzhen Eye Hospital，Shenzhen518001.
【Abstract】 Objective To investigate the repair effect of secondary orbital implantation of hydroxyapatite（HA）and its suitable operation techniques under different conditions.Methods Coralline porous HA spheres as secondary orˉbital implants were implanted in33cases after enucleation or evisceration，and the repairing effect was observed.Results 78.8%of all the cases obtained satisfactory cosmetic appearance in6～24months of follow-up without any intra-orbital infection，nor implant prolapse or dislocation.There were only a few complications such as postoperative dehiscence of bulber conjunctiva and part exposure of the implants.Conclusion Secondary orbital implantation of HA is a relatively satisfactory orbital implantation surgery after eyeball lossing.Key words orbital surgery hydroxyapatite/implant
眼球摘除或眼内容物剜出术后，眼球丧失所致的眶部凹陷如未能及时修复，就会产生许多畸形和并发症发生，尤其是儿童患者，会影响其眼眶及同侧颜面部的发育 ［1］ 。近几年来，眶内羟基磷灰石（hyˉdroxyapatite，HA）义眼台植入术已普遍开展，HA义眼台的生物相容性好，排斥率低，植入后活动度较好。如果一期手术时因各种原因未能及时植入HA，则应尽早行二期植入手术为好。笔者对33例（33眼）在我院完成眶内二期HA义眼台植入术患者的病例资料进行了考察分析，以探讨其疗效和手术方式，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例33例33眼为2000年1月～2003年10月间在我院手术的患者，男21例，女12例，年龄8～59岁;一期行眼内容物剜出术者13例，眼球摘除者20例;去除眼球的原因包括严重眼外伤、化学伤19例，绝对期青光眼8例，眼球萎缩4例，眼内炎2例;HA义眼台植入术在一期手术3周～13年后进行。
1.2 植入材料 采用国产或进口天然珊瑚多孔羟基磷灰石（HA）义眼台，形状为白色圆球体，无菌密封包装，直径有18mm、20mm及22mm3种。所需义眼台的大小根据对侧健眼A/B超测量值选择。本组中植入22mm球径者5例，植入20mm者18例，18mm者10例。所有HA于术中植入前在庆大霉素液（8万U/500ml）中浸泡10～30min。
1.3 手术方法 本组中2例儿童因不能耐受局麻而用全麻，其他病例均在局麻下行眶内二期HA义眼台植入术。手术方式主要有以下两种。
1.3.1 HA直接植入法 用于眼内容物剜出术后有残留巩膜的患者。对局麻者，行眶内充分浸润麻醉，先水平方向切开球结膜，注意保持结膜完整，避免缺损。水平向或斜向切开Tenon’s囊，仔细辨别肌肉纤维:用镊子试夹相应组织，嘱患者朝各方向转动，如患者诉心跳改变、酸痛甚至恶心，则肌肉可能包于其中;同时术者在转动时也会感到肌肉对器械的牵拉力。全麻者，借助于眼心反射尽可能找出4条直肌。追加眶内麻醉后，充分分离扩张Tenon’s囊，将适当大小的HA义眼台植入眼眶肌圆锥内。分层间断紧密缝合巩膜和筋膜，如果自体巩膜过小，则取异体巩膜覆盖于HA前。连续缝合球结膜，置入透明眼模后，上下眼睑缘褥式缝合。
1.3.2 异体巩膜包裹HA植入法 用于眼球摘除术后患者。同种异体巩膜经处理后保存于纯甘油中，术中使用前在庆大霉素溶液中复水30min。同上步骤切开结膜及Tenon’s囊，仔细分离并准确找到上下及内外4条直肌断端，并做预置缝线。将合适大小的HA义眼台置于巩膜壳内，紧包缝合，在其角膜缺口处，保留8mm左右的暴露口，并在赤道部附近等距开4个4mm×4mm左右大小的窗口。倒转使巩膜的视神经部位朝前，将异体巩膜包裹的HA义眼台置入肌圆锥中。将4条直肌止端缝合到巩膜壳前方开口附近。分层紧密对缝筋膜和结膜。所有术眼均包扎加压、全身应用激素和抗生素3～7天，1周拆线，2周后安装薄壳义眼片。
2 结果
2.1 手术并发症 本组术后均有轻度眼睑肿胀、结膜水肿、眼胀痛和头痛等副反应，一般在术后3天左右明显减轻。2例结膜伤口在术后拆线时有开裂，保守治疗后1例愈合，1例行自体口腔粘膜移植修补成功;3例随访中发现义眼台部分外露，经再次手术用异体巩膜片或自体口腔粘膜修复暴露区治愈。2.2 手术效果 术后2周左右安装合适的义眼片。随访时间6～24个月，平均12.3个月。26例（78.8%）患者表示外观满意。义眼活动度均有增加，水平方向达5°～20°，上眶区饱满。随访期间无眶内感染、义眼台脱出等现象发生。
3 讨论
严重眼外伤、眼内炎症或青光眼以及其他眼病导致眼球丧失后如未修复，常会引起结膜囊形状和大小的改变，如下睑外翻，下穹隆变浅，上穹隆部凹陷加深以及广泛疤痕化引起的结膜囊狭窄或闭锁等，统称为眼球摘除眼窝综合征 ［2］ 。因此，临床上应尽早置入义眼台以减少病人的痛苦，对儿童患者及时植入义眼台有利于其眶骨的发育。 羟基磷灰石（HA）义眼台于1985年首先由Arthur Perry设计并在1989年获美国FDA批准用于临床 ［3］ ，到目前，眼球摘除后植入义眼台手术已得到广泛推广 ［4，5］ 。HA为海洋珊瑚加工制成，分子式为Ca 10 （PO 4 ） 6 （OH） 2 ，与人体骨骼中无机盐成分相同，具有良好的生物相容性;其珊瑚微孔结构有利于眶内纤维和血管内生，在植入眶内4周左右就有纤维血管长入，6～8周可达到完全血管化，一般在6个 月左右就与周围组织形成一体而不易发生排异与脱出，可良好地固定在眼眶内 ［3，4］ ;同时，HA球体很轻，一般不易下坠而再造成上睑凹陷。
眼球摘除的原因多样，手术方式也不尽相同，因此在眶内二期HA植入时也应采取不同的手术方式。本组病例中对有巩膜残留的眼内容物剜出患者采用HA义眼台直接植入法，对无残留巩膜的眼球摘除患者用异体巩膜包裹的HA植入法。前者不受巩膜材料影响，HA与眶内组织接触面大而易血管化，但屏障薄弱;后者HA包裹于巩膜内，多了一道屏障而不易出现结膜裂开，但被包裹的HA与周围组织接触少，其血管化程度较低而时间长，因此，必须增加HA与周围组织的接触面。本组中我们在供体巩膜后部留出一个8mm左右的暴露口，并在4条直肌缝合部位开口，都是增加有效接触面的手段 ［6］ 。眶内二期HA植入术较一期手术复杂，不仅分离肌肉比较困难，而且手术时组织的机化粘连容易引起筋膜结膜损伤而造成结膜囊狭窄;同时，其并发症发生率也大于一期者 ［6］ ，所以在有条件时应首选一期植入术。实践中，为了提高二期植入术的成功率、减少并发症，笔者眶内二期HA植入手术时重点注意:术前仔细了解一期手术中是否留有巩膜，术中是否将眼外肌对缝，以选择相应的HA植入术式;术中尽量分离扩大Tenon’s囊，将HA放置至肌圆锥的深部，在Tenon’s囊和球结膜关闭时应无明显张力;手术时注意去除眼眶原有的疤痕组织，使HA义眼台有足够空间;术后注意预防和控制感染，避免切口愈合不良或发生HA的感染。
总之，眶内HA二期植入术安全可靠，对于眼球摘除术后和眼内容物剜除术后的眼眶畸形的矫正效果理想。严格地进行手术操作，掌握好手术技巧并选择合适的手术方式，能有效地提高手术成功率。
参考文献
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作者单位:518001广东深圳暨南大学医学院深圳眼科中心深圳市 眼科医院