点击显示 收起
for treating moderate and severe recurred pterygium
Li Hong，Pang Hui
Department of Ophthalmology，Central Hospital of Binzhou，Shandong251700.
【Abstract】 Objective To explore the effect of combination of keratolimbal reconstruction and mitomycin C in the treatment of moderate and severe recurred pterygium.Methods 21patients（21eyes）with moderate，severe recurred pterygium were treated with keratolimbal reconstruction and mitomycin C in operation.Whether the subepithelial fibrovasˉcular proliferation postoperatively appeared was used as the evaluation of cure and recurrence.The time of follow-up was8months to4years for observing rate of recurrence.Results The visual of all cases was improved post operation.Tissues of surgical position returned to normal after one month.Only two cases appeared the subepithelial fibrovascular proliferaˉtion postoperation，which didn’t exceed the limb of cornea（9.52%）.No case really recurred.Conclusion Combinaˉtion of keratolimbal reconstruction and mitomycin C in operation could effectively control the recurrence of moderate and severe recurred pterygium.
Key words keratolimbal reconstruction mitomycin C recurred pterygium
翼状胬肉是眼科常见病，多发病。而复发性翼状胬肉在治疗上更为棘手，防止其再次复发是治疗的关键。传统的胬肉手术方法很多，但临床报告其复发率高达20%～70% ［1］ 。我们于1999年5月开始采用翼状胬肉切除、角膜缘重建术（keratolimbal reconstruction）联合丝裂霉素C治疗本病，取得了良好的效果，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 21例患者均为1999年5月～2003年11月就诊于我院，胬肉头部已侵入角膜缘内3.5～6mm的中、重度复发翼状胬肉，其中原手术为翼状胬肉单纯切除者17例17眼，球结膜移植者3例3眼，羊膜移植者1例1眼;经历一次手术复发者16例16眼，历经两次手术又复发者5例5眼;男11例11眼，女10例10眼;左眼9例9眼，右眼12例12眼;年龄33～57岁，平均45.56岁;视力为0.06～0.6不等;存在睑球粘连者为7例;外展受限者4例。
1.2 方法 1%可卡因表面麻醉，1%利多卡因和0.75%布比卡因等量混合行局部浸润麻醉，在手术显微镜下完成。
1.2.1 翼状胬肉切除 胬肉颈部后4mm处平行于角膜缘剪开球结膜，切口长度相当于该处胬肉的宽度，将球结膜与其下的增生组织仔细分离开。分离、切除角膜、角膜缘和巩膜面及内直肌周围和泪阜根部的结膜下变性、增生及瘢痕组织。松解分离粘连组织。在不损伤内直肌的情况下把球结膜下异常组织清除干净。巩膜面烧灼止血。将丝裂霉素C（MMC）用生理盐水稀释成0.2mg/ml。以刚能浸湿5mm×5mm小棉片为宜。置于暴露的巩膜面3min后，去除棉片用生理盐水充分冲洗巩膜及结膜表面残留的药液。
1.2.2 采用自体角膜缘连带球结膜移植重建眼表 于健眼下方角膜缘处取与病变区大小相应的植片:包含0.5mm的透明角膜上皮片（含Bowman膜和浅基质层）及不带筋膜组织球结膜片（一般为5mm宽）。用锋利刀片在角膜缘内0.5mm切至浅基质层，再用隧道刀向角膜缘方向分离，在距角膜缘5mm处球结膜做水平切口向角膜缘分离，将植片由角膜缘处同层次切下，上皮面朝上移至病变区，角膜缘对角膜缘，角膜上皮片对角膜创面，根据病变区创面大小修剪植片，10-0尼龙线间断缝合角膜部分，球结膜片与原位球结膜切缘对合带浅层巩膜连续缝合。确保切缘对合好。供区不需处理。球旁注射庆大霉素2万U和地塞米松2mg，加压包扎。
1.2.3 术后处理 第2天滴双氯芬酸钠眼液，待供区上皮大部分愈合后再滴地塞米松眼液（一般术后第3天）。10天左右拆线。双氯芬酸钠眼液和地塞米松眼液交替滴眼，每天各4次，持续45天。
1.3 评定标准 以术区是否又重新出现成纤维细胞增生作为复发和治愈的标准 ［2］ 。参考Prabhasawat等 ［3］ 提出的分级标准，我们将术部外观同正常内眦部结膜结构或仅见巩膜表面血管扩张，但未见纤维组织增生定为治愈;出现纤维血管组织增生但未见超过角膜缘定为复发倾向，而超过角膜缘为真性复发。
2 结果
术后3天内局部刺激症状及充血最重，与线结及创面上皮未愈合有关。植片轻度水肿。角膜创面及供区上皮于术后3～4天基本愈合，荧光素染色仅见数个细点状表浅着色，5～6天染色阴性，角膜创面已光滑。球结膜植片于术后3天开始有血管爬行，贴附好。10天左右拆线后刺激症状几乎完全消失，植片水肿也逐渐消退。术后视力均提高2～4行。4例外展受限者均得到了缓解。术后1个月到1.5个月复查时，局部充血完全消退，植片愈合好，外观正常。均未出现并发症。随访8个月～4年，有2例出现新生纤维血管增生但表面平坦且尚未跨越角膜缘（9.52%），无一例出现真性复发。
3 讨论
近年来认为翼状胬肉的发生与角膜缘干细胞的功能障碍有关。干细胞具有细胞更新和再生功能，可阻止上皮侵入角膜，阻挡紫外线、炎症等环境因素直接或间接影响干细胞局部微环境，使其增生和分化功能严重受损，引起角膜上皮结构不能重建，导致翼状胬肉的发生。复发后的中、重度翼状胬肉可伴有结膜囊穹隆部狭窄、睑球粘连，角膜缘部反复的手 术骚扰，造成屏障功能明显破坏，对角膜Bowman膜和浅基质层侵蚀更严重，使Bowman膜溶解，引起角膜严重变形致散光从而严重影响视力。防止再复发是目前眼科界棘手的问题。复发翼状胬肉再手术方式较多，但复发率较高。据报道 ［4］ :单纯切除再复发率高达45%;羊膜移植复发率达23.94%;羊膜移植联合角膜缘移植复发率为3.85%。
我们采用的角膜缘重建术中植片含有足够的球结膜片、角膜缘干细胞及0.5mm宽的含Bowman膜和浅基质层的透明角膜上皮片。（1）提供了足够的不带筋膜的球结膜组织覆盖暴露的内直肌止端及巩膜，做为第一道屏障;（2）角膜缘组织提供了足够正常的干细胞，为第二道屏障;（3）透明角膜上皮片中健康的Bowman膜的移植亦在角膜上皮的重建中起重要作用，Bowman膜有使受体结膜上皮转化成角膜上皮的作用 ［5］ ;再者健康的角膜基质提供了干细胞生长的良好微环境且对新生血管的生长有明显抑制作用。这三重屏障可有效解决术后纤维血管组织增生难题。丝裂霉素C的应用加强了防止再复发的作用。丝裂霉素C是由头状链霉菌发酵产物中分离出的一种抗代谢药，可以破坏DNA的结构和功能，抑制增殖期DNA的复制，有强大的抑制成纤维细胞增生的作用，减少术后瘢痕的形成;同时也作用于静止期细胞，阻止手术区的血管再生 ［6］ 。术中应用0.1～0.4mg/ml丝裂霉素C局部贴敷裸露的巩膜面3～5min可使复发率减少到1.0%～12.5% ［7］ 。本组病例观察结果表明了术中一次性用于术区贴敷可起到长久阻止胬肉复发的作用。有文献报道 ［8］ 术中应用丝裂霉素C浓度为0.4mg/ml、贴敷时间5min，术后观察发现有的患者出现结膜创口愈合延迟（4.8%），点状角膜炎（2.4%）等并发症。丝裂霉素C毒性作用随药物浓度的增加及蓄积作用而增大，因此术中不宜采用高浓度、贴敷时间不宜过长。我们在术中采用了0.2mg/ml丝裂霉素C滴入5mm×5mm小棉片，刚好浸湿，使其贴敷于裸露的巩膜面时不致于有液体溢出损伤角膜，只需贴敷3min即可用生理盐水充分冲洗，结果无一例出现并发症，且疗效肯定。术中一次性应用也避免术后长期滴用抗代谢药引起的副作用，如青光眼、虹膜炎、巩膜溃疡、甚至眼球穿孔 ［9］ 。另外要保证手术成功术中须注意:首先要将纤维增生组织及原手术的瘢痕组织彻底清除，特别注意内直肌附着点周围和泪阜根部，受累的角膜、巩膜面要清除彻底，这是防止复发的先决条件。注意角膜瘢痕组织需采用角膜切除术，不要做刮除动作，因角膜上残留的纤维血管组织，靠刮除是不可能彻底清除的。应注意不要切得太深，以防角膜穿孔。取角膜上皮片要深至浅基质层，要在一个层面上剥离，尽量减少角膜上皮的损伤，植片要与受区贴附紧密，术毕加压包扎。确保手术成功。
我们采用自体移植，无排异反应，干细胞以上、下方角膜缘含量最多，选择下方角膜缘区为供区，从而为日后内眼手术保留了完好的上方手术区。复发性翼状胬肉，切除的范围较大，我们建议在健眼取植片，对于健眼，部分干细胞（1/2圆周）的缺失不影响正常的眼表功能 ［10］ 。我们经8个月～4年的追踪观察，21例患者中仅有2例有复发倾向（9.52%），无一例出现真性复发。本组病例治疗结果表明该方法为治疗中、重度复发性翼状胬肉的理想方法。
参考文献
1 杨朝忠，柳林.现代角膜移植学.北京:人民军医出版社，1998， 175.
2 范忠义，蓝平，杨雯.眼表面重建术根治复发翼状胬肉效果观察.中国实用眼科杂志.2001，19:75-77.
3 Prabhasawat P，Baton K，Burkett G，et al.Comparison of conjunctival auˉtografts，amniotic membrane grafts，and primary closure for pterygium exˉcision.Ophthalmology，1997，104（6）:974-985.
4 侯光辉，徐锦堂，孙秉基.羊膜移植、自体角膜缘移植治疗复发翼状胬肉.中国实用眼科杂志，2001，19:71.
5 Tsubota K.Toda I，Saito H，et al.Reconstruction of the corneal epitheliˉum by limbal allograft transplantation for severe ocular surfacedisorders.Ophthalmology，1995，102:1486.
6 夏晓波（综述）.丝裂霉素C在青光眼滤过性手术中的应用.国外医学眼科学分册，1995，1:18-22.
7 Cano-Parral J，Dizz-Llopis M，Maldonodo MJ，et al.Propective trial of interoperative mitomycin C in the treatment of primary pterygium.Br J Ophthalmol，1995，79（5）:439-441.
8 高亚林.角膜缘上皮移植联合丝裂霉素C治疗翼状胬肉.眼外伤职业眼病杂志，2004，26（2）:119-120.
9 王大博.丝裂霉素所致眼部并发症的预防及处理.眼科新进展，1997，17:58-60.
10 谢立信.眼表重建手术及其未来.眼科新进展，2001，（21）:146.
作者单位:251700山东省滨州市中心医院