点击显示 收起
近年来，准分子激光治疗远视已在临床上得到了应用，由于角膜的形态结构及生物学特点，治疗远视的可预测性和稳定性仍有不足。LASIK手术是近几年来广泛开展的术式，它保留角膜上皮层和前弹力层，具有许多其它屈光性手术无法比拟的优点 ［1］ ，国内外对其临床研究的报道较多，而对于LASIK的实验研究报道相对较少。兔眼的结构与人眼的结构相似，故我们应用LASIK在兔眼角膜基质的旁中央区切削治疗高中度远视的实验研究并与传统的PRK手术进行了比较，同时进行光学和电镜的病理学观察，对LASIK手术的效果、安全性和可预测性进行全面的评估。报告如下。
1 材料与方法
1.1 动物模型的建立 选用出生日期相近的健康纯种新西兰大白兔20只，雌雄不限，体重在2.5～3.0kg。按随机的原则将20只兔子分为LASIK和PRK两手术组，根据预期的远视矫正度数的不同，设计每组兔右眼为+5.00D，左眼为+8.00D，应用LASIK和PRK进行预期矫正度的激光切削。
1.2 术前检查 全部实验兔眼术前通过裂隙灯检查，以排除眼部病变，并采用角膜地形图检测进行记录及分析。
1.3 手术方法 采用德国视明公司生产的Mulit Scan KERATOM舒荣 TM 多光束智能扫描准分子激光系统及法国Moria公司生产的LSK-One气动板层角膜成形刀，使用激光制造厂家提供的治疗远视的软件。术前经耳静脉注射3%戊巴比妥钠进行全身麻醉（约1ml/kg体重），常规消毒铺巾，开睑器开睑，颞侧角膜上皮划痕作角膜瓣定位标记，确定角膜中心，放置1号负压环固定眼球，使眼压达65mmHg（1mmHg=0.133kPa），启动气动式板层成形刀，做直径8.0～9.0mm带蒂角膜瓣，蒂位于鼻侧，蒂的宽度约30°，角膜瓣厚度130μm。翻转角膜瓣，将术眼参数输入电脑，确定角膜中心后开启准分子激光在基质层行激光切削，每组兔右眼预期矫正度数为+5.00D，切削直径参数5.5mm，切削深度为74μm，每组兔左眼预期矫正度数为+8.00D，作分区域切削，切削直径参数5.5～6.5mm，切削深度为64～152μm。激光切削后将角膜瓣复位，以BSS在瓣下冲洗，清除杂质，然后将角膜瓣仔细对位、吸干。去除开睑器，检查确认角膜瓣无移位，滴泰利必妥眼液。
1.4 术后的处理 术后LASIK组泰利必妥滴眼，每日4次，连续1周;氟美瞳眼液滴眼，第1周每日4次，以后每周递减1次，共滴4周停药。PRK组泰利必妥滴眼，每日4次，连续1个月;氟美瞳眼液滴眼，第1个月每日4次，釉后每个月递减1次，共滴3个月停药。
1.5 术后观察 术后第3天、2周、1个月、2个月、3个月、6个月定期作角膜地形图及裂隙灯检查，采用美国FDA分级标准进行Haze分级。并随机选1只 兔子，用3%戊巴比妥钠全身麻醉后摘除眼球，完整剪下角膜平分两半，一半无水酒精固定24h，石蜡包理、切片等，常规苏木素-伊红染色进行光镜检查;一半用2.5%的戊二醛固定，送电镜室处理，进行透射电镜检查。
2 结果
2.1 裂隙灯观察 PRK组兔子的角膜上皮均在术后第3天愈合，术后2周角膜不同程度的haze，术后2个月时达到高峰，随后开始消退，于术后6个月均完全消失。LASIK组术后3天角膜瓣透明或少许水肿，对位良好，无角膜上皮层间植入，3只眼有点状的上皮缺损，均在术后1个月时完全消失，未出现haze。
2.2 光镜检查 PRK组术后3天切削区的角膜已有上皮覆盖，仅有1～2层，术后1个月左右，上皮细胞增生活跃，可达7～8层，术后3个月角膜上皮恢复至正常形态。LASIK组术后2周开始，角膜瓣缘处角膜上皮增厚，瓣下的基质胶原纤维排列紊乱，可见多形性的角膜上皮细胞，术后3个月角膜上皮细胞形态恢复正常。两组均未见明显的炎症细胞浸润。
2.3 透射电子显微镜检查 PRK组角膜上皮细胞内线粒体结构扩大、模糊、嵴丢失，近基底部上皮细胞内线粒体部分呈空泡改变，内质网扩张。细胞间桥粒不清楚，前界层纤维排列紊乱，中界层胶原纤维排列均规则，术后3个月纤维排列整齐，上皮细胞基底膜形成，细胞器的改变于术后6个月恢复;LASIK组角膜上皮细胞内线粒体结构扩大，细胞间桥粒结构清楚，内质网扩张，切削区纤维排列紊乱，术后3个月纤维排列整齐，术后6个月细胞器结构恢复正常形态。
2.4 角膜地形图分析 所有眼的角膜中央区和旁中央区屈折力呈现减弱的改变，见表1，表中的数据经SPSS10.0软件统计学分析，结果表明，两组术眼术后的屈折力与术前相比，在不同随访时间是有差别的（P<0.05），并且发现各组术后3天和术后1个月的屈折力差异有显著性（P<0.05），说明在此期间各组的角膜屈折力出现了回退，而术后1个月和术后6个月的屈折力相比差异无显著性（P>0.05），说明此段时间角膜屈折力已经趋于稳定。此外，表中数据显示，+5.00D组中PRK组与LASIK组在术后各个时间段中角膜屈折力比较差异无显著性（P>0.05），而在+8.00D组差异有显著性（P<0.05）。
表1 准分子激光远视手术术后的屈折力变化 （略）
3 讨论
近几年，PRK手术应用于远视的治疗已经进行了初步的探讨，由于PRK手术方式的局限性，只能适用于中低度远视的治疗，对于高度远视由于上皮细胞的生长及角膜本身的力学特性的回退，使手术的效果、可预测性均不理想，从而限制了准分子激光在远视治疗方面的应用。LASIK手术具有由于不破坏角膜的生理结构故角膜修复快、屈光回退少、术后的并发症少、刺激症状轻而在临床上得到了广泛的应用 ［2］ 。已有LASIK治疗远视的报道 ［3］ ，在此我们对于LASIK手术应用于远视治疗进行进一步的实验研究，并对PRK与LASIK两种手术方式进行了对比研究。（1）PRK与LASIK手术后的裂隙灯检查:裂隙灯下，PRK组兔角膜的主要表现有少量的haze，LASIK组兔角膜的表现有少许的上皮细胞缺损，均未作特殊的处理而自行恢复，1个月以后角膜上皮完整，角膜透明，所有眼光学区未出现角膜雾状混浊。（2）组织病理学改变:PRK与LASIK手术后的光镜及透射电镜的组织病理学改变基本相同，由于LASIK手术保留了角膜上皮和前弹力层，使上皮和角膜细胞之间的细胞因子传递仍呈正常状态，从而减少了Ⅲ型胶原的合成，因此，LASIK和PRK相比表现出更轻微的术后愈合反应。手术后均出现细胞的线粒体结构扩大、模糊、嵴丢失，内质网扩大。角膜缘有上皮增生和切削面的周边区纤维排列紊乱和中断，术后组织的修复过程一致，3个月组织形态结构恢复正常，6个月细胞超微结构恢复正常。PRK与 LASIK手术后均表现出一个损伤修复的过程，在术后半年左右角膜的结构可恢复正常的形态，角膜的生理及光学特性均恢复正常，说明准分子激光应用于远视的治疗是安全的。（3）角膜地形图改变:PRK与LASIK术前与术后的角膜曲率差异有显著性，表明两术式均能有效的改变角膜屈折力，LASIK组右眼和左眼术后6个月的角膜中央曲率变化为（+4.58±0.67）D和（+8.59±0.83）D，PRK组右眼和左眼术后6个月的角膜中央曲率变化为（+4.56±0.80）D和（+7.33±0.98）D，虽然两组术后3天～1个月均出现回退现象（P<0.05），但术后6个月时已基本稳定（P>0.05）。LASIK组与PRK组比较，在+5.00D的范围内术后各个时间段角膜屈折力的差异无显著性（P>0.05），在+8.00D范围内差异有显著性（P<0.05）。高度数范围内LASIK的屈光回退小于PRK组。两组数据显示PRK在高度远视组的屈光回退大于1.00D，而LASIK组的屈光回退均在1.00D范围内，因此体现了LASIK的有效性和稳定性，结果表明LASIK在高度远视治疗中效果及可预测性优于PRK。
参考文献
1 杜之渝，郭红，郑晴，等.准分子激光原位角膜磨镶术后角膜瓣下上皮细胞植入伴瓣融解免疫组化及临床研究.中华眼科杂志，2001，37:84-86.
2 陈蔚，王勤美，瞿佳，等.激光原位角膜磨镶术治疗远视的实验研究.眼视光杂志，1999，1:29-33.
3 陈跃国，朱秀安.准分子激光原位角膜磨镶术治疗中高度远视的疗效观察.中华眼科杂志，1999，6:456-458.
基金项目:湖南省卫生厅资助项目（9958）
作者单位:421001湖南衡阳南华大学附属二医院眼科