改良泪囊鼻腔吻合术的临床分析

　　Clinical analysis of improved dacryocystorhinostomy
     
　　Tu Guangming，Xiao Chunhua，Tong Wanliang
    
　　Department of Ophthalmology，Liangang Hospital of Loudi，Hunan417009

    【Abstract】 Objective To investigate the curative effect of improved dacryocystorhinostomy remedy on chronic dacryocystitis.Methods Unobstructed condition of lacrimal passage was observed after using the improved dacryocys-torhinostomy remedy for76cases（81eyes）with chronic dacryocystitis.Results 74eyes were cured（91.36%），5eyes were effective（6.17%），2eyes were ineffective（2.47%）.Conclusion Improved dacryocystorhinostomy remedy is the effective method to cure chronic dacryocystitis.
    Key words dacryocystorhinostomy chronic dacryocystitis
     
　　慢性泪囊炎是眼科常见病，多发病，是眼部的感染灶，在眼外伤或内眼手术后引起眼的化脓性感染。传统的泪囊鼻腔吻合术因需切断泪眦韧带，吻合泪囊前、后唇，吻合口内置管，存在手术时间长，手术部位深，术后易出现吻合口狭窄等问题。但泪囊鼻腔吻合术仍是目前治疗慢性泪囊炎的有效方法。我院自1997～2003年采用改良泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎76例（81眼），取得较好的疗效，现报告如下。
    
　　1 资料与方法
    
　　1.1 一般资料 本组76例（81眼），男20例，女56例;双眼5例，年龄18～66岁，平均35岁。病程6个月～20年。术后随访6～24个月。

　　1.2 手术方法

    1.2.1 手术指征 有溢泪、溢脓症状，术前均行泪道冲洗确诊为慢性泪囊炎，且泪点正常，无严重的鼻部疾病如鼻息肉、鼻中隔偏曲等，能耐受手术。本组小泪囊、萎缩性鼻炎及老年患者均列为手术指征。

　　1.2.2 术前准备 庆大霉素盐水冲洗泪道，每日1次。术前30min在中鼻道填塞1%地卡因+1‰肾上腺素棉片。

    1.2.3 手术改良 （1）切口:距内眦3mm，平内眦韧带处沿泪前嵴走向（沿眶缘向下弧形）切开皮肤，长约15～20mm，钝性分离皮下组织，注意分离时勿损伤内眦动、静脉，放置泪囊撑开器，充分暴露泪前嵴，将骨膜连同泪囊一起从泪囊窝游离，不切断内眦韧带。（2）设计骨孔:用弯蚊式血管钳在泪颌缝处压一孔并扩大，用咬骨钳咬切骨孔成15mm×13mm大小，上达内眦韧带下缘，下达鼻泪道上口，前不应超过泪前嵴3mm，后以骨密性泪囊窝的后壁为准。（3）泪囊及鼻黏膜的处理:用镰状刀片将泪囊、鼻黏膜呈“［”形切开，使前唇尽可能大，后唇尽可能小。只吻合前唇，其内不放置引流管，而放置凡士林纱条。凡士林纱条上端缝扎并固定在眉间下方，下端留置鼻腔并填塞于中鼻道。（4）吻合口缝合:用圆针3/0丝线间断缝合泪囊与鼻黏膜前唇2～3针，缝线结扎后各留置长线头一根与分层间断缝合的皮下等组织缝线一同结扎，起悬吊吻合口的作用。
   
　　1.2.4 术后处理 术后轻加压包扎伤口，全身给予抗生素和止血药静滴，每日换药1次，术后48h抽出鼻腔凡士林纱条，鼻腔滴1%呋麻液，5～7d拆除皮肤缝线，行泪道冲洗。出院后每周复诊1次并行泪道冲洗，1个月后视情况不定期随诊。
    
　　2 结果
    
　　疗效标准:治愈，溢泪溢脓症状完全消失，泪道冲洗通畅;好转，溢脓症状消失，溢泪症状改善，泪道冲洗不全畅通;无效，溢泪溢脓症状无改善，泪道冲洗不通畅。
   
　　观察结果:本组81眼中，治愈74眼（91.36%），好转5眼（6.17%），无效2眼（2.47%）。随访时间6～24个月。
    
　　3 讨论
    
　　以往小泪囊、萎缩性鼻炎 ［1］ 及老年患者等列为手术禁忌证，本组病例均列为适应证。遇小泪囊时在切开泪囊前，先用泪道探针在泪囊内轻轻顶住，在探针头部下方纵行切开泪囊，切成“［”形单瓣以满足吻合之需要;萎缩性鼻炎鼻黏膜无法制成瓣时，可完全放弃与鼻黏膜吻合，将泪囊瓣直接与骨膜吻合;无严重器质性疾病或高血压得到控制的老年患者，因手术时间不长，完全能够耐受。
   
　　研究表明，术中减少影响泪泵功能的操作，有助于提高泪囊鼻腔吻合术的疗效 ［2］ 。本组病例术中不切断内眦韧带，符合生理需要，缩短了手术时间，不致于骨孔造得过高，以利引流 ［3］ 。骨孔应制作成长方形，因卵圆形孔制作的鼻黏膜瓣较小，骨孔制作时咬骨钳始终向上提，不可下压，以免伤及鼻黏膜而引起出血。泪囊鼻黏膜只吻合前唇，不吻合后唇，可减少因缝线刺激而致的纤维组织增生，即使小泪囊也不致于因吻合口过小，肉芽组织增生及瘢痕收缩而导致手术失败;吻合口留置长线头与分层间断缝合的皮下等组织缝线一同结扎，起到悬吊吻合口的作用，使吻合口尽量靠前展开，保证了吻合口有足够大的空间，不至于向后塌陷。吻合口内放置凡士林纱条，可起到压迫止血和临时性的吻合口支撑作用，减少血痂堵塞吻合口，以利术后泪液引流通畅。
   
　　慢性泪囊炎的治疗方法较多，如激光疗法、泪道置管、鼻内镜下泪囊造瘘术等，但从治疗效果看，泪囊鼻腔吻合术仍然是目前治疗慢性泪囊炎最有效的手术方法，它是通过重建一条泪囊鼻腔通道代替原已阻塞的鼻泪管引流泪液。传统的泪囊鼻腔吻合术需要切断内眦韧带、吻合泪囊、鼻黏膜的前、后唇，吻合口内置管引流，手术较为繁琐，手术部位较深，操作费力费时，若遇到小泪囊则效果会受到影响，疗效难以肯定 ［4］ 。本组病例采用改良泪囊鼻腔吻合术，取得了满意的疗效。
    
　　参考文献
    
　　1 李凤鸣.实用眼科学.北京:人民卫生出版社，1999，763-765.

    2 赵敏，吴彤霞，周绍荣，等.泪囊鼻腔吻合术后泪液排泄机制的探讨.眼外伤职业眼病杂志，2002，24:264.

    3 朱学鑫.201例泪囊鼻腔吻合术临床分析.眼外伤职业眼病杂志，1997，19:286.

    4 宋琛.手术学全集·眼科卷.北京:人民军医出版社，1994，245.    

　　作者单位:417009湖南省娄底市涟钢医院眼科